縱隔型肺癌MRI、CT影像學特征及診斷價值對比研究*

何建春，李煜華

1.西部戰區總醫院放射診斷科(成都 610083)；2.西部戰區空軍醫院特診科(成都 610041)

縱隔型肺癌屬特殊生長類型肺癌，肺部為原發部位，病灶集中于縱隔區，靠近縱隔胸膜，常與縱隔腫大淋巴結融合，臨床表現與縱隔腫瘤類似，易混淆及誤診，不利于臨床治療，影響患者預后[1]。CT為目前影像學無創性診斷肺癌的最常用方法，尤其螺旋CT，成像清晰、掃描速度快、偽影少，廣泛用于肺癌篩查中[2]。隨影像學技術的發展，MRI逐漸應用于肺腫瘤篩查，在周圍型肺癌篩查中的價值已得到臨床認可[3]。但對兩者用于縱隔型肺癌中的診斷價值尚未明確。故本研究對2018年2月至2020年1月收治且采用MRI、CT檢查的54例縱隔型肺癌患者的臨床資料展開了回顧性分析，旨在明確縱隔型肺癌CT、MRI影像學特點及其診斷效能，為縱隔型肺癌診斷提供臨床依據。

資料與方法

1 一般資料 收集2018年2月至2020年1月我院收治的經病理證實為縱隔型肺癌患者54例。病例納入標準：病理確診為縱隔型肺癌；術前接受CT、MRI檢查，影像學資料完善；主訴咳痰、咳嗽、聲嘶、痰中帶血、胸悶；臨床資料完善。排除標準：CT、MRI圖像質量不滿意；嚴重精神疾病；嚴重腦血管疾病；心肝腎器質性功能障礙；合并肺部其他病變；影像學或臨床資料不全。其中男32例，女22例，年齡41～77歲，平均(57.8±5.1)歲；其中吞咽困難2例，上腔靜脈阻塞綜合征4例，肢體肥大2例。

2 檢查方法 入院后均接受CT、MRI掃描。

2.1 CT檢查：德國Siemens公司SOMATOM Definition Emotion 16排螺旋CT掃描儀，仰臥位，雙手抱頭，深吸氣后屏息，先行CT平掃，自肺尖掃描至上腹部，管電壓140 kV，電流200 mA，層厚5～10 mm，螺距1。增強掃描經肘靜脈團注非離子型對比劑100 ml，速率2～3 ml/s，延遲1 ～1 min 30 s后行增強掃描。

2.2 MRI檢查：采用美國GE公司Signa HD1.5T型MRI掃描儀，體表線圈，呼吸門控、心電門控技術，行自旋回波(Spin-echo，SE)T1WI(TR：300～700 ms，TE：12～18 ms)、T2WI掃描(TR：3000～4000 ms，TE：100～120 ms)，作矢狀位T1WI、T2WI及橫軸位T1WI序列掃描，矩陣256×256，橫軸位層厚8～10 mm，層間距0.5～1.2 mm，增強掃描經肘靜脈高壓注射釓噴替酸葡甲胺(Gadolinium-diethylenetetramine pentaacetic acid，Gd-DTPA)，0.1 mmol/kg，速率2 ml/s。

3 圖像分析 選擇2名影像科醫師對所獲取圖像進行雙盲回顧性閱片，觀察并分析CT及MRI影像學特點，并作出診斷，兩人意見不統一時協商并取一致意見。

結 果

1 病理結果 54例患者病理證實為中央型肺癌23例，周圍型肺癌31例；類型：鱗癌33例，腺癌18例，小細胞癌3例；部位：于右肺上葉18例，右肺下葉15例，左肺上葉12例，左肺下葉9例。

2 縱隔型肺癌影像學表現

2.1 CT表現：①中央型肺癌：CT平掃肺門呈結節狀，表現為區域腫塊，邊緣不規則，可見分葉。本組呈分葉狀5例，毛刺狀10例，不規則8例；其中伴支氣管狹窄或閉塞7例，病灶遠端點片狀阻塞性肺炎5例，不張肺葉緊貼縱隔10例；14例腫塊內部見脂肪線；19例增強掃描后病灶呈明顯不均勻強化。②周圍型肺癌：CT見腫塊緊貼縱膈，與縱膈胸膜粘連，分界不清晰，病灶內部見鈣化或空氣支氣管征。CT平掃見病灶邊緣呈分葉狀16例，毛刺狀10例，棘狀突起7例；腫塊與正常組織界面毛糙，局部肺紋理侵入，腫塊內緣緊貼中縱隔10例、前縱隔7例、后縱隔14例；病灶遠端阻塞性肺炎、肺不張各5例；增強掃描見均勻強化2例、外圍強化8例及不均勻強化21例；病灶內部鈣化23例，管腔狹窄、支氣管管壁增厚12例，支氣管阻塞5例。

2.2 MRI表現：①中央型肺癌：MRI平掃23例見肺門區腫塊，形態不規則，T1WI序列正信號，T2WI高信號，腫塊中央壞死區明顯高信號，邊緣毛刺征11例，分葉征7例，邊緣不規則5例；冠狀及矢狀位掃描10例支氣管狹窄、堵塞，肺不張3例，堵塞性肺炎7例；腫塊侵犯胸膜、胸椎15例；增強掃描病灶呈明顯強化，伴中央壞死區低信號改變。②周圍型肺癌：MRI平掃20例見胸膜、胸痹侵犯，12例侵犯胸椎；腫塊邊緣見毛刺征13例，分葉征12例，棘狀突起6例；胸膜凹陷征21例。增強掃描顯示內部壞死、液化。

3 CT及MRI診斷縱隔型肺癌價值 CT診斷周圍型肺癌30例，漏診1例；診斷中央型肺癌20例，漏診3例；診斷準確率92.59%。MRI診斷周圍型肺癌30例，漏診1例；診斷中央型肺癌21例，漏診2例；診斷準確率94.44%。兩者診斷準確率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。ROC曲線分析：CT診斷縱隔肺癌曲線下面積(Area under the curve,AUC)為0.929(SE=0.039,95%CI：0.812～0.976)，MRI診斷縱隔肺癌AUC=0.940(SE=0.034,95%CI：0.841～0.987)，MRI、CT兩者曲線相交，MRI AUC高于CT，但兩者比較差異無統計學意義(Z=0.398，P>0.05，圖1)。

表1 CT、MRI診斷縱隔型肺癌情況[例(%)]

圖1 CT與MRI診斷縱隔型肺癌ROC曲線

4 典型病例

4.1 病例1：男，62歲，因無誘因胸悶、氣喘就診，CT平掃上中縱隔見不規則軟組織密度腫塊，形態不規則，邊界不清晰，與縱隔界限模糊(圖2)；增強掃描病灶見不均勻、延遲強化，病灶內部見片狀低強化灶，外緣見壓迫胸膜組織，腔靜脈受壓移位(圖3)。術后病理為縱隔型小細胞肺癌。

圖2 縱隔型小細胞肺癌 CT平掃表現 圖3 縱隔型小細胞肺癌CT增強掃描表現

4.2 病例2：男，66歲，因咳嗽、疲乏、納差、消瘦就診，胸片懷疑肺癌，進一步CT檢查，見右上胸廓變窄，右肺門及右上肺見團狀陰影，密度不均(圖4)；增強掃描見不均勻強化，右肺上葉見支氣管截斷征，右主支氣管及右肺葉、下葉支氣管局部關閉增厚，管腔內見斑片狀陰影，右上肺有散在條索狀影，縱隔影自右側移位，縱隔及肺門見縱隔淋巴結，考慮縱隔型肺癌，右肺門淋巴結轉移可能性大(圖5)。MRI掃描肺門區腫塊T1WI序列呈等信號，與肌肉相仿，T2WI序列呈高信號(圖6)，與脂肪組織信號接近，肺門縱隔淋巴結轉移呈軟組織信號影(圖7)。

圖4 右肺中央型肺癌并肺不張CT平掃表現 圖5 右肺中央型肺癌并肺不張CT增強掃描表現

圖6 右肺中央型肺癌并肺不張MRI T1WI序列 圖7 右肺中央型肺癌并肺不張MRI T2WI序列

討 論

縱隔型肺癌系發生于主支氣管，與縱隔相鄰生長的特殊性肺癌，好發于中老年人[4]，男性多見[5]，腫瘤大部分位于縱隔區，表現為腫瘤引起咳嗽、聲嘶、干咳、痰中帶血等癥狀，與縱隔腫瘤類似，癥狀不典型，早期通常無呼吸道癥狀，僅腫塊明顯增大時出現壓迫癥狀，伴吞咽困難，容易誤診，術前確診尤為重要[6]。根據縱隔型形成機制可分為周圍型、中央型及隱匿性，早期文獻報道，縱隔型肺癌隱匿性少見，中央型、周圍型較常見[7]。本研究54例患者，中央型23例，周圍型31例，無隱匿性病例，與以上報道結果基本一致。X線、CT、MRI均為目前篩查縱隔型肺癌的常用手段，其中X線篩查價格低廉，多用于普查，組織分辨率率低，受呼吸偽影影響大，誤診及漏診率高[8]。

CT因具備無創、掃描速度快、組織分辨率高、可重復性好等優勢目前已廣泛用于肺部腫瘤篩查，可直觀顯示支氣管受累情況，明確腫塊形態、邊緣、密度、輪廓及內部狀態，有助于肺部結節鑒別及診斷。且增強CT掃描可明確腫塊面積、血供及淋巴結轉移，為術前分期及指導手術治療提供依據[9]。劉士遠等[10]統計發現，CT可檢出超過90%的縱隔型肺癌。本研究中CT診斷縱隔型肺癌準確率高達92.59%，與上述統計結果接近，表明CT對縱隔型肺癌有較高的診斷價值。考慮原因如下：①借助CT可明確縱隔型肺癌位置，一般肺結節病灶與縱隔呈銳角相交，兩者邊界存在脂肪線影，多呈透亮狀，有助于縱隔型肺癌檢出[11]。②CT可顯示縱隔型肺癌病灶具體形態特點，大部分縱隔型肺癌肺部外緣常呈分葉征，而縱隔腫瘤肺外緣基本無分葉征表現，邊緣光滑，可與之鑒別[12]。③大多數縱隔型肺癌病例邊緣相對清晰，但存在一定的毛糙區，影像學呈現為毛刺征，部分可見棘狀突起，內部見壞死液化區，一般縱隔型肺癌出現肺不張、支氣管阻塞時通常會累及支氣管附近組織，CT需警惕不張肺葉是否包繞腫塊及淋巴結、腫塊阻塞支氣管或是否存在代償性肺氣腫；而縱隔腫瘤一般不會累及支氣管，僅表現支氣管受壓，兩者可加以鑒別。

MRI診斷可實現多參數、多方面成像，準確評估縱隔型肺癌與血管位置關系，增強掃描可明確是否出現淋巴結轉移，有助于肺癌定性診斷及具體診療方案的確立[13]。但目前對CT與MRI兩者診斷縱隔型肺癌的效能尚未明確。部分認為，對腫塊及腫大淋巴結診斷MRI優于CT掃描，但MRI空間分辨率不及CT，表現為腫塊與氣管、支氣管解剖關系顯示不佳[14-15]。也有觀點表示，MRI多參數掃描配合后處理可明顯提高肺癌檢出率[16]。本研究顯示，MRI診斷準確率高達94.44%，僅僅略高于CT掃描。ROC分析顯示，MRI診斷縱隔型肺癌AUC 0.940，略高于CT 0.929，相比較無統計學差異，提示兩者對縱隔型肺癌均有較高的診斷效能，皆可作為縱隔型肺癌診斷的有效依據。但需注意縱隔型肺癌易與淋巴瘤、惡性胸腺瘤、惡性生殖細胞類腫瘤混淆，淋巴瘤一般分布于中上縱隔區，病灶質地軟，對周圍組織擠壓程度不及縱隔型肺癌，影像學可見腫塊包繞血管生長，但不會侵犯血管，可作為兩者鑒別依據[17]。而惡性胸腺瘤常發生于前縱隔或與前縱隔相連區，形態多不規則，有1/3病例常伴發重癥肌無力[18]，可與縱隔型肺癌鑒別。惡性生殖細胞類腫瘤發病年齡可作為兩者鑒別依據[19-20]，且其病灶常伴不同程度囊變表現，可作為其與縱隔型肺癌鑒別診斷的重要依據。

綜上，縱隔型肺癌以周圍型及中央型多見，中央型肺癌常合并肺不張，緊貼縱隔，包裹肺門腫塊或增大淋巴結；周圍型縱隔型肺癌常由縱隔胸膜下向肺癌生長，以縱隔浸潤為特點。CT、MRI均對縱隔型肺癌有較高的診斷價值；CT可清晰呈現縱隔型肺癌病灶形態、邊緣特點、支氣管解剖關系、內部液化情況及病灶強化特點，空間分辨率較高，較好區分中央型肺癌與周圍型肺癌；MRI配合后處理技術，可清晰顯示縱隔淋巴結腫大情況，彌補CT對縱隔淋巴結顯示不佳的缺陷，有助于縱隔型肺癌與淋巴瘤的鑒別，對CT無法確診縱隔型肺癌可配合MRI進行進一步篩查，以提高縱隔型肺癌檢出率，指導縱隔型肺癌臨床治療。