經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后二期逆行輸尿管軟鏡結(jié)合原通道經(jīng)皮腎鏡碎石在復(fù)雜性腎結(jié)石治療中的應(yīng)用*

劉光偉,向 彬,雷光輝,楊緯家,鄧美榮,張亞龍

西電集團(tuán)醫(yī)院泌尿外科(西安710077)

鑄型腎結(jié)石、馬蹄腎結(jié)石、海綿腎結(jié)石、孤立腎結(jié)石、巨大腎結(jié)石及多發(fā)腎結(jié)石等均屬于復(fù)雜性腎結(jié)石，即合并腎臟解剖結(jié)構(gòu)和功能異常的多發(fā)結(jié)石或鑄型結(jié)石[1]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是目前臨床治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者的主要術(shù)式，具有有效和微創(chuàng)等優(yōu)勢，已取代常規(guī)開放手術(shù)[2]，但仍存在一定不足，如可能伴有嚴(yán)重并發(fā)癥如腎臟出血等風(fēng)險(xiǎn)性[3]。隨著近年來輸尿管軟鏡技術(shù)的進(jìn)一步提高，其具有良好的可彎曲性和靈活性，可送至腎盞或腎盂等不同部位，且可分多次對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石進(jìn)行處理，同時(shí)可有效降低引起腎臟出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)性[4]。為此，本文采用回顧性研究，收集本院40例復(fù)雜性腎結(jié)石患者的臨床資料，分析經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石在復(fù)雜性腎結(jié)石中的應(yīng)用。

資料與方法

1 一般資料 回顧性分析本院2016年6月至2018年6月40例復(fù)雜性腎結(jié)石患者的臨床資料，根據(jù)治療方法的不同，分為A組(12例)、B組(13例)、C組(15例)。三組患者性別和年齡等一般資料的比較，A組男7例，女5例，平均年齡(50.05±9.14)歲，結(jié)石直徑(3.89±0.69)cm ；B組男8例，女5例，平均年齡(48.75±8.23)歲，結(jié)石直徑(3.96±0.73)cm ；C組男9例，女6例，年齡(49.06±8.72)歲，結(jié)石直徑(3.90±0.71)cm ；三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 手術(shù)方法

2.1 A組： 采用常規(guī)方法行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，經(jīng)氣管插管行全身麻醉，取患者截石位，將輸尿管導(dǎo)管置入，構(gòu)建人工腎積水。更換體位為俯臥位，明確穿刺方案與目標(biāo)腎盞。采用超聲進(jìn)行定位和引導(dǎo)，于肩胛下角線與腋后線間、11肋間或12肋緣下，穿刺目標(biāo)腎盞。隨后將導(dǎo)絲置入，擴(kuò)張，構(gòu)建F24標(biāo)準(zhǔn)通道。采用經(jīng)皮腎鏡超聲碎石清石術(shù)，外接結(jié)石收集瓶與負(fù)壓系統(tǒng)，術(shù)后留置腎造瘺管與雙J管。

2.2 B組：采取一期一并行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石，經(jīng)氣管插管行全身麻醉。取患者截石位，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管硬鏡，對(duì)腎盂等處進(jìn)行檢查，留置輸尿管鞘并將其固定，換俯臥位。將患者腹部適當(dāng)墊高，女性患者可直接擺放俯臥位，而男性患者為暴露陰莖和尿道，需對(duì)其陰囊進(jìn)行固定。進(jìn)鏡探查輸尿管口，沿導(dǎo)絲留置輸尿管鞘。采用組合式纖維輸尿管軟鏡，采取鈥激光碎石術(shù)；將鈥激光光纖置入，碎石功率10～30 W進(jìn)行碎石處理。采取經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，明確穿刺方案與目標(biāo)腎盞，方法與A組一致。構(gòu)建F18標(biāo)準(zhǔn)通道，采用經(jīng)皮腎鏡超聲碎石清石術(shù)；術(shù)中經(jīng)皮腎通道為輸尿管軟鏡的流出道，術(shù)后留置雙J管。

2.3 C組：經(jīng)喉罩插管全身麻醉，取患者截石位；將輸尿管D-J管拔出，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下采用輸尿管硬鏡對(duì)輸尿管至腎盂處進(jìn)行鏡檢；留置輸尿管鞘，采用組合式輸尿管軟鏡直至腎盂處，檢查是否伴有殘石；采用鈥激光碎石術(shù)，方法與B組相同。通過套石網(wǎng)籃，將外周殘留結(jié)石調(diào)整至經(jīng)皮腎鏡的術(shù)野；采用原經(jīng)皮腎鏡通道，經(jīng)皮腎鏡、鈥激光、輸尿管鏡結(jié)合超聲進(jìn)行碎石，并將其排出。退鏡時(shí)，對(duì)輸尿管、腎盂處是否伴有殘石進(jìn)行檢查。

3 觀察指標(biāo) 記錄三組患者手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況等差異。

結(jié) 果

1 三組患者手術(shù)時(shí)間和住院天數(shù)比較 三組患者手術(shù)均順利實(shí)施。A、B組手術(shù)時(shí)間的比較，差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C組手術(shù)時(shí)間和住院天數(shù)較A、B組均明顯延長(P<0.05)。見表1。

表1 三組患者手術(shù)時(shí)間和住院天數(shù)比較

2 三組患者結(jié)石清除情況比較 結(jié)果顯示，B、C組結(jié)石清除率較A組顯著升高(P<0.05)，而B組與C組結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組患者結(jié)石清除情況比較[例(%)]

3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 結(jié)果顯示，三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

討 論

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)仍是目前臨床治療腎結(jié)石患者的主要術(shù)式，但因經(jīng)皮腎穿刺腎實(shí)質(zhì)可能會(huì)引起腎臟血管受損，使得腎內(nèi)出血，嚴(yán)重時(shí)可腎蒂血管或腔靜脈損傷，引起大出血[5]。研究認(rèn)為，為避免穿透集合系統(tǒng)或穿入損傷血管，減少出血，可在直視下進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺[6]。但對(duì)于鹿角形結(jié)石的患者，往往需采取大角度的鏡體移動(dòng)操作才能探及目標(biāo)盞結(jié)石，嚴(yán)重可撕裂腎盞頸，使得出血的發(fā)生。若采取單個(gè)通道，則不易一次性取凈腎盞解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的鹿角形結(jié)石，往往需采用多通道取石；而如若一味試圖一次性清除結(jié)石，有可能引起多種并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致膿毒血癥、血?dú)庑亍⒋蟪鲅椭車M織損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至需行腎切除也有可能造成患者死亡[7-8]。

輸尿管軟鏡具有無嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)、創(chuàng)傷較小等優(yōu)勢，且可采用人體自然腔道進(jìn)行操作，其與鈥激光結(jié)合進(jìn)行碎石處理，而其術(shù)后排石效果對(duì)患者結(jié)石清除情況的影響較大。并且，對(duì)結(jié)石直徑較大者，亦會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，所以輸尿管軟鏡多適用于直徑低于2 cm的結(jié)石患者[9-10]。既往研究報(bào)道，對(duì)重復(fù)腎、旋轉(zhuǎn)異常腎、馬蹄腎或異位腎等解剖異常的腎臟結(jié)石患者行輸尿管軟鏡碎石處理同樣具有良好的碎石效果，其手術(shù)過程風(fēng)險(xiǎn)性低，且安全性較高，不會(huì)引起嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，患者均具有良好的耐受性[11]。隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的不斷改進(jìn)，其在復(fù)雜性腎結(jié)石患者中亦發(fā)揮顯著的碎石效果，如直徑超過2 cm的鑄型結(jié)石患者等[12]。若將結(jié)石粉末化，則會(huì)明顯增加手術(shù)時(shí)間，因此必要時(shí)可分多次手術(shù)操作，而非一味追求一次性取凈結(jié)石。若手術(shù)過程中的沖洗液引流不暢，則會(huì)使得腎盂內(nèi)壓力上升，使得泌尿系感染、尿外滲或出血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)性升高，嚴(yán)重可導(dǎo)致感染中毒性休克的發(fā)生[13]。

角度較大的腎上盞或下盞及與腎通道平行的腎盞是鑄型結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后結(jié)石殘留的多發(fā)部位[14]。若原經(jīng)皮腎鏡通道并結(jié)合輸尿管軟鏡對(duì)結(jié)石進(jìn)行順行處理，則會(huì)因角度關(guān)系等原因，不易準(zhǔn)確到達(dá)結(jié)石所在處。而若經(jīng)尿道輸尿管軟鏡對(duì)殘留的結(jié)石進(jìn)行處理，則可以縮小操作角度，且輸尿管軟鏡可彌補(bǔ)經(jīng)皮腎鏡難以探及結(jié)石所在處的不足，從而可有效清除殘留的結(jié)石[15]。研究認(rèn)為，可直接自經(jīng)皮腎工作通道流出從輸尿管軟鏡灌注的液體，從而可減少腎盂內(nèi)壓力，獲得清晰術(shù)野，因此可有效減少手術(shù)時(shí)間，增強(qiáng)碎石效果，且可有效降低患者發(fā)生尿源性膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)性。筆者認(rèn)為，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)與輸尿管軟鏡碎石術(shù)的相互配合可一并進(jìn)行，亦可分期實(shí)施。對(duì)結(jié)石取出難度大，或同期手術(shù)未能取凈結(jié)石者，或建立多通道難度較大者，可分期手術(shù)操作，但術(shù)者在手術(shù)過程中的操作應(yīng)盡可能輕柔，尤其是對(duì)伴有鑄型結(jié)石或鹿角形結(jié)石等復(fù)雜性腎結(jié)石的患者，如若一味改變鏡子角度，撬動(dòng)結(jié)石則有可能導(dǎo)致盞頸撕裂而引發(fā)腎臟出血。本研究發(fā)現(xiàn)，無論是同期進(jìn)行，亦或是分期進(jìn)行，二者的結(jié)石清除率較單用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的患者明顯升高。但本研究結(jié)果顯示，C組手術(shù)時(shí)間和住院天數(shù)較A、B組均明顯延長。結(jié)果表明，同期操作可通過“雙鏡”操作，有效提高手術(shù)操作效率，減少手術(shù)時(shí)間。而分期實(shí)施則會(huì)導(dǎo)致總的手術(shù)時(shí)間延長，但臨床中對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石患者是否同期或是分期手術(shù)，則需根據(jù)患者的實(shí)際情況辯證看待，如對(duì)結(jié)石直徑較小者，可考慮同期碎石，提高手術(shù)效率；而對(duì)結(jié)石直徑較大者，或自身機(jī)體狀況較差，難以耐受“雙鏡”手術(shù)，或合并感染的鑄型結(jié)石者，可考慮分期手術(shù)操作。

本研究中，三組患者手術(shù)均順利實(shí)施，且B、C組結(jié)石清除率較A組顯著升高，而B組與C組結(jié)石清除率的比較，并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果表明，相比單用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)與輸尿管軟鏡碎石術(shù)相互配合，可提高復(fù)雜性腎結(jié)石患者結(jié)石清除率，改善碎石效果。從安全性的角度上看，特別是在復(fù)雜性腎結(jié)石患者中，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)引起的腎臟出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)性較高，而術(shù)中對(duì)鏡體進(jìn)行調(diào)整亦有可能撕裂盞頸，加重腎臟出血。而經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)與輸尿管軟鏡碎石術(shù)相互配合，可有效減輕這一嚴(yán)重?fù)p傷，因此可有效降低患者腎臟出血的發(fā)生率，并且可減少腎盂內(nèi)壓力，減少感染中毒性休克。本研究中，三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較，并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且三組患者均無感染中毒性休克的發(fā)生。可能因本組病例數(shù)較少，未能體現(xiàn)各組并發(fā)癥發(fā)生率的差異，因此今后需增加樣本量以進(jìn)一步分析。

綜上所述，逆行輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)可作為臨床治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者有效、可行、安全的手術(shù)方法，今后需擴(kuò)大樣本量以進(jìn)一步探究。