超聲心動圖、N末端B型利鈉肽原、心肺運動試驗對經皮冠狀動脈介入術后患者心功能評估的價值*

林雪梅,李 丹,蘇中州

1.廣東省江門市中心醫院心血管內科(江門529000)；2.廣東省江門市中心醫院心電圖室(江門 529000)

不穩定型心絞痛屬于臨床上較為常見的一種心臟疾病，目前臨床上主要治療方式為經皮冠狀動脈介入術(Percutaneous coronary intervention,PCI)，而不同冠脈病變位置進行血運重建后心臟功能變化情況是臨床醫師廣泛關注的熱點，對患者的進一步康復治療起著至關重要的指導作用[1-2]。超聲心動圖(Echocardiogram,UCG)屬于無創檢查技術之一，具有操作簡便、安全性較高以及可重復性較強等特點，目前已被廣泛用以評估冠心病患者的心功能狀況[3]。其主要是通過觀察左心室不同切面的不同節段室壁運動情況，繼而實現對心肌收縮、舒張功能的評估。N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)是一種心肌標志物，主要生成途徑是心肌細胞遭受壓力以及牽引力的刺激后，刺激B型利鈉肽原前體的生成，并由后者經由裂解而來，對心臟功能的判定具有極其重要的意義[4]。心肺運動試驗(Cardiopulmonary exercise test,CPET)主要是通過在相應功率負荷條件下測定攝氧量以及二氧化碳排出量等代謝指標、通氣指數和心電圖改變，從而反映細胞的呼吸功能改變[5]。目前，CPET在心臟康復過程中發揮著極其重要的運動負荷試驗評價作用，可對運動后心臟儲備功能實施評價。鑒于此，本文通過研究對比UCG、NT-proBNP及CPET對PCI術后患者心功能評估的價值，旨在為指導患者心臟康復的治療提供參考依據，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 將2017年1月至2019年12月于我院接受PCI治療的80例不穩定型心絞痛患者納入研究。男65例，女15例；年齡33～78歲，平均年齡(47.87±6.18)歲；體質量指數(BMI)19～28 kg/m2，平均BMI(25.17±3.20)kg/m2；吸煙29例，飲酒16例；基礎疾病：高血壓10例，糖尿病13例，高脂血癥19例。A組男38例，女9例，年齡(47.82±6.20)歲，BMI(25.32±3.18)kg/m2；吸煙17例，飲酒9例，基礎疾病：高血壓6例，糖尿病8例，高脂血癥11例，NT-proBNP(1415.22±315.27)pmol/L；B組男27例，女6例，年齡(48.01±6.15)歲，BMI(25.09±3.24)kg/m2；基礎疾病：吸煙12例，飲酒7例，高血壓4例，糖尿病5例，高脂血癥8例，NT-proBNP(2714.82±568.93)pmol/L，B組NT-proBNP水平高于A組(P<0.05)；兩組其他各項基線資料對比無統計學差異(P>0.05)。病例納入標準：①所有受試者均符合中華醫學會心血管血分會以及中華心血管病雜志編輯委員會所制定的《不穩定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[6]中所制定的相關診斷標準；②年齡>20歲；③均擬行PCI術治療；④無臨床病歷資料缺失。排除標準：①肝、腎、肺等重要臟器發生重大病變者；②精神異常或(和)無法完成相關檢查者；③研究過程中因各種原因退出或失訪者。所有受試者均知情并簽同意書，由醫院倫理委員會批準。

2 研究方法

2.1 基線資料采集：通過我院自制的基線資料調查表完成，具體內容涵蓋以下幾點：①年齡；②性別；③BMI；④吸煙；⑤飲酒；⑥高血壓；⑦糖尿病；⑧高脂血癥。

2.2 NT-proBNP檢測：分別選擇受試者入院后翌日清晨空腹狀態下，采集5 ml的靜脈血，于-4 ℃條件下進行時長為10 min的4000 r/min離心處理，分離血漿。以酶聯免疫吸附法進行檢測，具體操作遵循試劑盒說明書完成，相關試劑盒購自Roche公司。

2.3 UCG檢測：使用儀器為Philips IE33超聲診斷以，S5-1探頭，頻率2～4 MHz。檢查前叮囑患者取左側臥位，指導其平靜呼吸。檢測指標如下：①左室射血分數(Left ventricular ejection fraction，LVEF)；②左室縮短分數(Left ventricular fractional shortening，LVFS)；③左心室舒張末期前后徑(Left ventricular end diastolic anteroposterior diameter，LVED)；④左心室收縮末期前后徑(Anteroposterior diameter of left ventricular end systole，LVSD)。所有數據均取3個連續行動周期，以平均值作為最后結果。

2.4 CPET檢測：使用儀器為QUARK PFT 4 ERGO心肺運動儀(購自意大利COSMED公司)以及平板運動儀(購自美國GE公司)。實驗前嚴格遵從儀器說明書完成氣體定標以及校準，并參考Bruce分級平板運動方案，3 min/級。受試者于檢查前可不停用心血管藥物。運動過程中密切監測受試者癥狀、血氧、心電圖以及氣體代謝變化情況。相關參數如下：①峰值代謝當量；②峰值攝氧量；③無氧閾時攝氧量；④二氧化碳通氣當量。⑤分組方式：對所有受試者均進行為期3個月的隨訪觀察，將其按照NYHA心功能分級不同分成A組(NYHA心功能分級為Ⅰ-Ⅱ級)47例以及B組(NYHA心功能分級為Ⅲ-Ⅳ級)33例。

3 評價指標 比較兩組患者基線資料，各項UCG指標以及CPET指標水平。分析UCG、NT-proBNP及CPET對PCI術后患者心功能評估價值的ROC曲線。

結 果

1 兩組UCG各項指標評價 B組LVEF、LVFS均低于A組，而LVED、LVSD均高于A組，比較差異有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組UCG各項指標評價

2 兩組CPET各項指標評價 B組峰值代謝當量、峰值攝氧量以及無氧閾時攝氧量水平均低于A組，比較差異有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組CPET各項指標評價[ml/(kg·min)]

3 UCG、NT-proBNP及CPET對PCI術后患者心功能評估價值的ROC曲線分析 經ROC曲線分析可得：UCG、NT-proBNP及CPET聯合評估PCI術后患者心功能的曲線下面積、靈敏度、特異度均高于上述評估方式單獨應用(均P<0.05)，見表3。

表3 UCG、NT-proBNP及CPET對PCI術后患者心功能評估價值的ROC曲線分析

討 論

冠心病屬于臨床上最為常見的一種心臟疾病類型，不穩定型心絞痛又在其中占有一定比例，已成為嚴重威脅人類生命健康安全的重要疾病之一[7-8]。PCI是治療該病的有效手段之一，而PCI術后的心臟康復的主要作用在于促進患者早日回歸社會，在一定程度上降低猝死率、復發率以及再入院率，同時改善患者生活質量[9-11]。然而，在實施心臟康復前，務必對患者的心臟功能實施全面的評估以及掌握，如此方可制定積極有效的個體化康復方案[12]。因此，尋找一種安全可靠的評估PCI術后患者心臟功能的手段顯得尤為重要，亦是目前臨床廣大醫務工作者以及患者共同關注的熱點。隨著近年來相關研究的不斷深入，越來越多的學者發現UCG、NT-proBNP及CPET應用于心臟功能評估方面均有一定價值[13-15]。本文通過研究UCG、NT-proBNP及CPET對PCI術后患者心臟功能的評估價值，旨在明確其相互關系，從而更好地指導該類患者的心臟康復開展。

本文結果發現，B組NT-proBNP水平高于A組。這在蔣澤波等[16]的研究報道中得以佐證：PCI術后3個月患者血漿NT-proBNP水平為(3162±509)pg/ml，低于PCI術前的(12403±614)pg/ml。究其原因，心肌細胞分泌的腦尿鈉肽(BNP)首先會以108個氨基酸組成的前體形式存在，在心肌細胞遭受刺激后，會于活化酶作用下發生裂解，繼而形成76個氨基酸組成的無活性的直線多肽以及32個氨基酸組成的活性環狀多肽，并釋放入血循環，即所謂的NT-proBNP以及BNP。因此，NT-proBNP可作為心功能評估的敏感指標之一，且隨著NT-proBNP水平的不斷升高，預示機體心功能越差[17-18]。此外，B組LVEF、LVFS均低于A組，而LVED、LVSD均高于A組，提示了UCG評估PCI術后心臟功能具有一定的價值。然而，盧志南等的研究報道指出[19-20]：NYHA心功能Ⅱ級患者的LVEF為(25.7±5.2)%，和Ⅲ～Ⅳ級患者的(25.5±4.8)%相比無統計學差異。這和本研究結果存在明顯的差異，而導致上述差異發生的主要原因可能和納入研究對象的年齡范圍不同以及PCI治療與否不一致有關，值得臨床重點關注。另外，B組峰值代謝當量、峰值攝氧量以及無氧閾時攝氧量水平均低于A組，提示了CPET可作為有效評估PCI患者術后心功能的手段之一。分析原因，峰值代謝當量及無氧閾時攝氧量均可反映患者疾病危險分層。這在我國《冠心病康復與二級預防中國專家共識》中亦得到相似結果[20]：當代謝當量儲備>7Mets時即為低危，<7Mets即為中危或高危。而峰值攝氧量可有效反映機體運動過程中的最大耗氧能力，因此有效評估患者運動耐量。經ROC曲線分析可得：UCG、NT-proBNP及CPET聯合評估PCI術后患者心功能的曲線下面積、靈敏度、特異度均高于上述評估方式單獨應用。考慮原因可能和三者聯合應用時具有一定的協同互補作用有關。

綜上所述，UCG、NT-proBNP及CPET用于PCI術后患者心功能的評估中均有一定價值，且聯合檢測時的價值更為明顯，臨床推廣應用價值較高。