無創(chuàng)正壓通氣治療穩(wěn)定期重癥慢性阻塞性肺疾病療效及對患者肺功能康復(fù)的影響*

高亞萍，劉 媛

陜西省漢中市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(漢中 723000)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)患者氣流受限顯示為不完全可逆特性，其病情為進行式進展，不僅會使肺部受到累及，還會導(dǎo)致全身出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，因其發(fā)病以及病死率高特性致使患者家庭負(fù)擔(dān)逐年上升[1-3]。穩(wěn)定期重癥COPD患者肺部呼吸功能以及通氣血氧情況不平衡致使患者逐漸出現(xiàn)氧氣供應(yīng)不足以及二氧化碳潴留等癥狀，穩(wěn)定期COPD患者常規(guī)治療方式主張使用藥物維持患者病情穩(wěn)定，防止患者COPD病情急性發(fā)作以及進一步惡化[4-7]。無創(chuàng)正壓通氣(Non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV)為輔助通氣方式，其不需進行氣管切開以及插管處理來建立人工氣道，患者與呼吸機之間連接通過鼻面罩來進行正壓通氣，該通氣方式具有靈活性好、損傷小以及間歇通氣等特點[8-10]。本研究對我院使用NIPPV治療穩(wěn)定期重癥COPD患者進行回顧性分析，以了解NIPPV治療對穩(wěn)定期重癥COPD患者肺功能以及治療效果影響。

資料與方法

1 一般資料 回顧性分析在漢中市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科接受治療83例穩(wěn)定期重癥COPD患者治療資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者病情診斷依據(jù)COPD相關(guān)防治指南[11]；②1秒鐘用力呼氣量(Forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)/最大肺活量(Forced vital capacity，F(xiàn)VC)值低于70%，F(xiàn)EV1值低于50%；③患者意識清楚，可以進行研究相關(guān)各種檢查；④患者治療資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非COPD所致肺心病；②肺大泡以及大氣道阻塞性疾病；③有出血趨勢或者處于出血活動期患者；④心律失常情況嚴(yán)重患者；⑤存在無創(chuàng)通氣禁忌證患者。依據(jù)患者治療方式不同分為對照組(n=40)與研究組(n=43)，分別接受常規(guī)治療與常規(guī)治療聯(lián)合NIPPV治療。對照組患者中男23例，女17例，年齡49～79歲，平均(62.53±5.26)歲；體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index，BMI)16.8～29.8 kg/m2，平均(23.69±2.34) kg/m2；病程4～23年，平均(15.42±1.85)年；吸煙史3～17年，平均(10.52±4.09)年。研究組患者中男22例，女21例，年齡46～81歲，平均(62.41±5.32)歲；BMI 16.9～29.7 kg/m2，平均(23.55±2.47) kg/m2；病程5～24年，平均(15.64±1.92)年；吸煙史2～18年，平均(10.64±4.12)年。研究組與對照組各項一般資料經(jīng)比較顯示差異未見統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組：行常規(guī)方式治療，治療方案包含祛痰、抗炎以及平喘等相關(guān)治療。

2.2 研究組：患者在接受常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用NIPPV治療。呼吸機使用飛利浦V60型號無創(chuàng)呼吸機，呼吸機參數(shù)設(shè)置：初始IPAP為8 cmH2O，隨后逐漸上調(diào)至16 cmH2O以上，不能高于20 cmH2O，EPAP以4 cmH2O為初始值，隨后依據(jù)患者病情調(diào)整，最大為6 cmH2O，通氣模式設(shè)置為S/T通氣模式。在進行參數(shù)調(diào)節(jié)時要及時關(guān)注患者適應(yīng)情況，若出現(xiàn)不適感則需立即改變通氣參數(shù)或者停止通氣改善患者不適感，治療時間為4～8 h/d，具體通氣時間要依據(jù)患者調(diào)整，兩組患者均需要治療12個月后進行療效評估。

3 觀察指標(biāo) 比較兩組療效，治療前后肺功能，動脈血氣指標(biāo)以及炎性指標(biāo)。

3.1 肺功能指標(biāo)：包括用力肺活量(FVC)、呼氣高峰流量(Peak expiratory flow rate，PEFR)、最大通氣量(Maximal ventilatory volume，MVV)、FEV1以及FEV1/FVC值，上述指標(biāo)檢測分別于患者治療前后使用相同肺功能儀測定，測定時間均為每日相同時間予以測定，每次測定最終結(jié)果均為3次測定均值。

3.2 動脈血氣指標(biāo)：治療前后收集患者橈動脈血2 ml，測定血氧分壓(Partial pressure of oxygen，PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(Partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2)、pH值以及動脈血氧飽和度(Arterial oxygen saturation，SaO2)等血氣指標(biāo)。

3.3 炎性指標(biāo)：在治療前后取患者5 ml外周靜脈血，測定患者前列腺素E2(Dinoprostone，PGE2)、白介素-13(Interleukin-13，IL-13)、脂聯(lián)素(Adiponectin，APN)以及基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制物-1(Tissue inhibitor of metalloproteinase-1，TIMP-1)檢測，上述指標(biāo)均使用酶聯(lián)免疫吸附法測定，測定過程均使用相關(guān)試劑盒進行檢測，所有測定均由專業(yè)檢測人員依據(jù)試劑盒進行測定。

4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：患者咳痰、咳嗽以及氣短等癥明顯緩解，日常生活可以基本自理；好轉(zhuǎn)：患者咳痰、咳嗽以及氣短等癥部分改善，日常生活尚不能自理，但是各種生活能力有效改善；無效：患者相關(guān)癥狀沒有任何改善，甚至出現(xiàn)明顯加重，日常生活完全不能自理，需要他人幫助[12]。

結(jié) 果

1 兩組療效比較 研究組與對照組患者總有效率分別為95.35%和77.50%，研究組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組療效比較[例(%)]

2 兩組患者治療前后肺功能比較 兩組患者治療后FVC、PEFR、MVV、FEV1、FEV1/FVC等肺功能指標(biāo)明顯上升(P<0.05)，治療后研究組患者FVC、PEFR、MVV、FEV1、FEV1/FVC等肺功能指標(biāo)水平明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后肺功能比較

3 兩組患者治療前后動脈血氣指標(biāo)比較 兩組患者治療后PaO2、SaO2水平上升，PaCO2指標(biāo)水平(P<0.05)，研究組PaO2、SaO2、PaCO2變化水平明顯高于對照組患者(P<0.05)，與治療前研究組與治療后對照組比較，治療后研究組pH水平明顯較高(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后動脈血氣指標(biāo)比較

4 兩組患者治療前后炎性指標(biāo)比較 兩組患者治療后PGE2、IL-13、APN、TIMP-1炎性指標(biāo)水平較治療前明顯下降(P<0.05)，治療后研究組PGE2、IL-13、APN、TIMP-1炎性指標(biāo)水平顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后炎性指標(biāo)比較

討 論

穩(wěn)定期重癥COPD患者存在換氣以及通氣功能障礙，所以患者容易出現(xiàn)CO2長時間潴留，若這種狀態(tài)未及時改善，患者病情容易進展至肺性腦病，增加患者死亡風(fēng)險[13-15]。NIPPV為COPD患者通氣治療主要方式，其通過在患者吸氣時提供較大壓力以減輕氣道與彈性阻力對患者呼吸影響，改善患者肺泡通氣量[16-18]。雷應(yīng)軍等[19]研究中應(yīng)用NIPPV治療效果明顯高于常規(guī)治療方式效果，其認(rèn)為NIPPV治療改善肺泡通氣量，減輕吸氣時患者承受負(fù)荷，致使患者呼吸肌氧氣消耗量以及做功減少，從而達到改善患者疾病相關(guān)癥狀目的。本研究中研究組患者總有效率(95.35%)顯著高于對照組(77.50%)，提示患者經(jīng)過NIPPV治療后患者COPD相關(guān)咳嗽、氣短癥狀顯著改善，患者日常生活能力顯著改善，NIPPV治療不需要形成人工氣道，患者治療創(chuàng)傷小且術(shù)后并發(fā)癥少，其可能是患者接受NIPPV治療效果較好原因之一。

研究顯示，COPD患者長期處于呼吸功能障礙情況，會出現(xiàn)肺部充氣量過大現(xiàn)象，肺順應(yīng)性變化，氣道阻力明顯上升，最后造成患者呼吸肌持續(xù)高負(fù)荷引發(fā)患者肺功能受損[20]。本研究中研究組患者治療后肺功能改善情況明顯優(yōu)于對照組，提示NIPPV用于改善穩(wěn)定期重癥COPD患者肺功能效果較好，NIPPV經(jīng)由呼氣末正壓通氣以及支持通氣兩種方式改善患者通氣情況，前者可以有效減少呼吸彈性以及氣道阻力，改善呼吸及疲勞程度，增加肺泡通氣量，而支持通氣則有利于氣體進入肺泡，糾正細(xì)支氣管痙攣情況，兩種通氣支持有效改善肺部通氣以及換氣情況，進而促進肺部功能改善[21]。穩(wěn)定期重癥COPD患者由于CO2潴留容易出現(xiàn)高碳酸血癥、低氧血癥以及呼吸肌肉疲勞等呼吸紊亂情況，同時患者還會出現(xiàn)中樞動力不足以及潮氣量不佳等問題。陳春蘭等[22]認(rèn)為COPD患者黏液高分泌狀態(tài)致使患者肺部纖毛功能損傷，小氣道出現(xiàn)纖維化以及炎癥反應(yīng)等變化，致使患者氣道滲出情況加重，進一步誘發(fā)患者肺部功能損傷，患者吸氣以及呼氣能力不佳，所以患者體內(nèi)PaO2、SaO2以及pH下降，PaCO2上升。本研究中治療后研究組患者PaO2、SaO2、PaCO2以及pH改善情況顯著優(yōu)于對照組，表明患者接受NIPPV治療用于改善患者動脈血氣指標(biāo)效果較好，NIPPV治療通過糾正患者呼吸功能障礙狀態(tài)，通氣與換氣紊亂狀態(tài)被糾正，患者血氧供應(yīng)不足情況改善，因此動脈血氣指標(biāo)不良狀態(tài)糾正，與相關(guān)研究中結(jié)論一致。既往研究顯示COPD患者病情主要由炎性因子與氧化應(yīng)激反應(yīng)共同作用所致，患者血清中炎性指標(biāo)水平明顯上升顯示著患者病情進一步惡化，其可用于評價COPD患者治療效果。本研究中患者經(jīng)過治療后相關(guān)炎性因子水平明顯下降，而研究組患者炎性因子水平改善明顯高于對照組，表明治療后研究組患者病情改善較顯著。NIPPV改善患者肺通氣情況，抑制血氧缺乏對患者肺部損傷，下調(diào)肺動脈收縮壓，致使患者肺部炎性反應(yīng)減輕，患者相關(guān)炎癥指標(biāo)下降明顯。雖然NIPPV用于治療穩(wěn)定期重癥COPD患者效果顯著，但患者在接受通氣期間嘔吐時容易出現(xiàn)吸入性肺炎，氣路密閉性難以保持以及容易發(fā)生胃腸氣、鼻粘膜等并發(fā)癥，所以在進行NIPPV時需要接受健康宣教，避免相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，穩(wěn)定期重癥COPD患者使用NIPPV治療可以通過改善患者血氧指標(biāo)以及減輕炎性反應(yīng)來達到改善患者肺功能目的，治療效果顯著，臨床應(yīng)用價值較高。雖然NIPPV治療穩(wěn)定期重癥COPD患者療效優(yōu)異，但是由于在治療過程中其模式以及參數(shù)設(shè)置是依據(jù)患者情況制定，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，其是否會對患者治療效果產(chǎn)生影響尚需要進一步探究。