經鼻高流量氧療序貫治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭臨床研究*

楊文林，倪紅燕，王海峰

上海市第一人民醫院寶山分院呼吸科(上海200940)

慢性阻塞性肺疾病急性發作(Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)可引起心肺功能惡化，易誘發呼吸衰竭，是導致慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)患者死亡的重要原因。無創正壓通氣(Non-injury positive pressure ventilation,NPPV)是指南推薦的AECOPD尤其是合并Ⅱ型呼吸衰竭患者標準的輔助呼吸方式，但由于其存在痰液引流障礙、漏氣或腹脹等局限性，舒適性不佳，且對患者的配合度和依從性要求較高[1-2]。近年來，隨著氧療技術的不斷發展，經鼻高流量氧療(High-flow nasal cannula oxygen therapy,HFNC)以準確的吸氧濃度調節、有效的溫化濕化、接近生理的高流速等優點，在AECOPD患者中的應用愈發廣泛，但其在COPD合并呼吸衰竭患者序貫治療中的研究并不多見[3-4]。本研究對COPD合并呼吸衰竭患者分別采用NPPV和HFNC序貫治療，探討二者對患者動脈血氣及預后的影響。

資料與方法

1 一般資料 收集2018年1月至2019年12月我院呼吸內科收治的COPD合并呼吸衰竭患者72例。病例納入標準：①COPD均符合中華醫學會呼吸病學分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》的診斷標準[5]；②Ⅱ型呼吸衰竭均符合《內科學(第七版)》[6]的診斷標準，即安靜狀態下，動脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg，和(或)動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg；③APACHE Ⅱ評分≤24分，意識清醒，能夠配合治療；④排除惡性腫瘤、血液疾病或合并嚴重重要器官功能不全者。其中男35例，女37例；年齡51～79(63.8±3.6)歲；COPD病程2～16(9.3±2.5)年；發病至ICU時間4～9(6.1±1.8)d。按照隨機數字表法，將72例患者分為NPPV組和HFNC組，各36例。兩組在年齡、性別分布、基礎疾病、發病至ICU時間等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。患者或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

2 治療方法 所有患者均給予常規對癥支持治療，包括控制感染、氣道解痙、祛痰、糾正水電解質和酸堿失衡、營養支持等。HFNC組采用Optiflow經鼻呼吸濕化治療儀(新西蘭Fisher & Paykel公司)，初始吸入氧濃度(FiO2)為40%，流量40 L/min，加溫濕化吸入氣體溫度(T)37.0 ℃，維持經皮血氧飽和度(SpO2)90%以上，待SpO2穩定后將流量下調至20 L/min，FiO2下調至30%，根據患者自主呼吸情況，當氧合指數大于300且維持24 h時逐漸撤機。NPPV組采用Philip V60型無創呼吸機連接口鼻罩進行NPPV，選擇S/T模式，初始參數：呼氣壓為3～5 cm H2O，吸氣壓為10～12 cmH2O，呼吸比1∶(1.5～2.0)，FiO225%～50%，調整至SpO2>90%，當氧合指數大于300且維持24 h時停止治療。兩組治療期間若出現PaO2、SpO2持續下降持續2 h無法糾正、意識障礙、氣道分泌物增多無法排出等癥狀，則立即進行氣管插管或有創機械通氣。

3 觀察指標 采用i-STAT1血氣分析儀(美國雅培)進行動脈血氣分析，觀察兩組患者通氣前、通氣后2、12 h pH、PaO2、SpO2水平變化。記錄兩組ICU停留時間、序貫治療時間、總住院時間、吸痰次數、痰液性狀，觀察兩組通氣治療期間氣漏、呼吸道黏膜出血、肺部感染等并發癥的發生情況。其中痰液性狀的評定標準具體如下：Ⅰ度(稀痰)：痰液呈泡沫狀，吸痰后玻璃管壁內有痰液黏附；Ⅱ度(中度黏痰)：吸痰后玻璃管壁內可粘附少量痰液，但易清洗；Ⅲ度(重度黏痰)：痰液呈黃色，吸痰后玻璃管壁內粘附大量痰液，且不易被水沖凈。

結 果

1 兩組不同通氣時間血氣分析指標比較 兩組通氣前、通氣后12 h pH、PaO2、SpO2血氣分析指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；通氣后2 h，HFNC組各血氣指標明顯升高，且PaO2、SpO2明顯高于NPPV組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同通氣時間血氣分析指標比較

2 兩組痰液黏稠度比較 與NPPV組比較，HFNC組每日吸痰次數、痰痂形成比例明顯減少，痰液黏稠度也明顯緩解，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組痰液黏稠度比較

3 兩組臨床療效、并發癥及預后比較 與NPPV組比較，HFNC組序貫治療時間均顯著縮短，氣漏、呼吸道粘膜出血及肺部感染的發生率亦顯著降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組總住院時間、ICU停留時間、28 d病死率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組臨床療效、并發癥及預后比較

討 論

機械通氣(Mechanical ventilation，MV)是COPD患者合并呼吸衰竭患者的常用治療手段，可糾正低氧血癥、呼吸性酸中毒，有效緩解呼吸肌疲勞與呼吸窘迫，但長時間MV可導致呼吸道和肺功能受損，增加再次插管的風險。大量研究及臨床實踐已證實，輔助通氣方式的選擇對于MV患者成功脫機，盡早實現拔管發揮著尤為重要的作用[7-9]。有研究表明，序貫治療有利于提高呼吸肌脫機的成功率，而NPPV、HFNC均可作為無創呼吸支持中的序貫治療[10]。NPPV可為患者提供氣道內正壓防止肺泡萎縮，改善患者肺功能，但其缺陷在于耐受性差，約30%的患者因無法適應而改用氣管插管治療[11]。此外，NPPV對于FiO2濃度和濕度無法精確調節，易導致肺纖毛運動受損，且呼吸機頻率與呼吸頻率無法完全同步，均限制了其臨床應用[12-13]。

HFNC作為一種氧濃度可控、可監測新型無創輔助通氣方式，近年來越來越多應用于AECOPD、心功能不全、腦卒中等重癥患者MV撤機后序貫治療。HFNC通過鼻導管傳輸經濕化溫化的高流量氧氣，較NPPV更接近生理呼吸，可有效減少呼吸道熱量及黏膜水分散失，從而改善黏膜灌注并刺激呼吸中樞[14-15]。與此同時，HFNC采用非密閉式鼻導管，對面部無壓迫感，明顯提高了患者的舒適度和依從性。孫國磊等[16]研究發現，心臟手術患者術后采用HFNC較低流量氧療可增加3 cmH2O氣道壓、25.6%呼氣末肺阻抗，降低3～4次/min呼吸頻率，改善氧合。本研究中，HFNC組患者在通氣后2 h pH、PaO2、SpO2即可明顯升高，在起效上較NPPV組更有優勢(P<0.05)，而當通氣12 h后，兩種方式對動脈血氣具有相似的改善作用，說明在高流量的氧氣支持下，氣道能夠產生呼氣末正壓，發揮接近于NPPV的作用[17-18]，且序貫治療時間明顯縮短。HFNC產生的流量依賴性持續氣道正壓有助于沖刷上氣道，減少無效腔，促進肺泡內O2和CO2的交換及肺泡復張[19]。

進一步研究發現，HFNC組可減少吸痰次數、痰痂形成，減輕痰液黏稠度(P<0.05)，其主要原因在于HFNC的濕化作用使呼吸道保持近生理狀態，避免痰液由于過度黏稠而集聚并堵塞氣道，有效促進深部痰液的引流和排出，進而降低肺部感染風險[20]。在預后方面，雖然兩組28 d病死率差異無統計學意義，但HFNC組氣漏、肺部感染及呼吸道黏膜出血的發生率顯著低于NPPV組(P<0.05)，與談定玉等[21]研究結果一致，主要與高流量濕化氧舒適度高，呼吸道刺激低，痰液排出順利有關。值得一提的是，HFNC尚不能完全取代NPPV，仍需嚴格掌握適應證。胡述立等[22]研究認為，對于APACHE Ⅱ評分>24分的老年AECOPD患者，HFNC對于拔管后呼吸衰竭的預防作用劣于NPPV。在臨床應用中，若病情較重或短時間臨床癥狀改善不明顯，及時評估并改行NPPV或有創治療。

綜上所述，HFNC與NPPV均有助于快速改善動脈血氣，可作為COPD合并呼吸衰竭患者重要的呼吸支持方式，但HFNC可達到近生理的濕化狀態，有利于痰液排出，縮短序貫治療時間，降低感染等并發癥的發生。鑒于本研究樣本有限，且未對病情的嚴重程度進行分層分析，所得結論仍需大樣本、更為完善的研究設計進行探討。