急診危重度評(píng)分構(gòu)建與驗(yàn)證在急性冠脈綜合征胸痛患者中的應(yīng)用研究

陳轉(zhuǎn)紅，劉丹平，吳小花，武 冬

陜西省人民醫(yī)院(西安 710068)

急性冠脈綜合征(Acute coronary syndrome，ACS)為急診常見(jiàn)的嚴(yán)重心血管疾病，包括ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(Non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)和不穩(wěn)定型心絞痛(Unstable angina pectoris，UA)。如延誤患者的有效救治時(shí)間，則會(huì)增加心肌細(xì)胞壞死概率，發(fā)生不良心血管事件[1-4]。非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征(Non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)患者中，極高危、高危和中危患者的介入治療時(shí)間窗僅分別為2、24 h和72 h。因此，急診科搶救室護(hù)士必須迅速對(duì)疾病的急診危重程度進(jìn)行準(zhǔn)確的判定，以獲得此類患者接受治療的正確順序。研究[5-6]顯示，我國(guó)目前的相關(guān)診斷流程欠規(guī)范，導(dǎo)致60%及以上高危患者都沒(méi)有進(jìn)行介入檢查，因此對(duì)疾病程度的準(zhǔn)確判斷至關(guān)重要。2014年心臟病學(xué)院(American Heart Association，AHA)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American College of Cardiology，ACC)在NSTE-ACS患者管理指南中建議對(duì)高危疾病使用風(fēng)險(xiǎn)測(cè)評(píng)工具，可實(shí)現(xiàn)量化分層，從而使患者獲益。但目前針對(duì)此疾病的分診評(píng)估指標(biāo)在臨床實(shí)施時(shí)效率較低。臨床使用較多的急診預(yù)檢分診工具為美國(guó)危重度指數(shù)(Emergency Aeverity Index，ESI)，指數(shù)越低，危重程度越高，但難以精準(zhǔn)判斷。研究表明，針對(duì)ACS胸痛患者構(gòu)建的急診危重度評(píng)分系統(tǒng)(Emergency Severity Index Scoring System for Acute Coronary Syndrome，ESISS-ACS)有較好的信效度，可用于ACS胸痛患者急診危重度判別，提高分診準(zhǔn)確率[7-8]。本研究選取收治的ACS患者構(gòu)建ESISS-ACS，并驗(yàn)證其效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料

1.1 構(gòu)建資料：選取2019年1-12月收治的260例ACS患者，其中男168例，女92例；年齡28～89歲，平均(62.4±5.6)歲；STEMI 97例，NSTEMI 103例，UA 60例；心率31～217次/min，平均(73.6±8.6)次/min；院前發(fā)生心搏驟停23例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因引起者以及合并其他器官疾病者。

1.2 驗(yàn)證ESISS-ACS評(píng)分系統(tǒng)資料：獲得237例為研究對(duì)象，其中ESI Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)103例，Ⅲ級(jí)76例，Ⅳ級(jí)40例，Ⅴ級(jí)12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：疼痛可放射至左上肢尺側(cè)，發(fā)生胸骨后或心前區(qū)壓迫感、沉重感等；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：高度懷疑急性肺栓塞、張力性氣胸者。

2 構(gòu)建ESISS-ACS

2.1 收集資料：收集ACS患者性別、年齡等基礎(chǔ)資料，心電圖ST段特點(diǎn)，有無(wú)院前心臟驟停，Killip分級(jí)，有無(wú)惡心嘔吐，有無(wú)暈厥，胸痛情況(如有無(wú)放射性疼痛、有無(wú)活動(dòng)誘發(fā)、胸痛NRS評(píng)分、有無(wú)疼痛出汗)，有無(wú)高血壓，有無(wú)糖尿病，是否吸煙，有無(wú)PCI史，有無(wú)腎功能不全，以及冠心病危險(xiǎn)因素。

2.2 確定ESI分級(jí)：Ⅰ級(jí)指生命瀕危，若不搶救會(huì)出現(xiàn)生命危險(xiǎn)；Ⅱ級(jí)指不能等待；Ⅲ級(jí)指生命體征平穩(wěn)，需多項(xiàng)措施；Ⅳ級(jí)指生命體征平穩(wěn)，需一項(xiàng)醫(yī)療資源；Ⅴ級(jí)指生命體征平穩(wěn)，不需醫(yī)療資源。

2.3 構(gòu)建Logistic回歸模型：以2.1收集的資料作為自變量，以ESI分級(jí)為因變量，根據(jù)相對(duì)危險(xiǎn)度(OR值)給ESISS-ACS變量權(quán)重賦值：以O(shè)R=1(風(fēng)險(xiǎn)相同)為基準(zhǔn)，賦0分；OR值3倍左右賦1分，6倍左右賦2分，以此類推。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo)[9]使用構(gòu)建的ESISS-ACS與ESI判別法分別對(duì)237例ACS患者進(jìn)行急診危重度判別，比較分診的準(zhǔn)確率及以不同評(píng)分方法所判定疾病時(shí)的分診耗時(shí)。

結(jié) 果

1 ESISS-ACS構(gòu)成及界值 ESISS-ACS判別模型最終由13個(gè)條目組成，總分22分(表1)。變量賦值方法：性別(男=0，女=1)，年齡(<65歲=0，≥65歲=1)，心率(51～130次/min=0，其余=1)，收縮壓(80～199 mmHg=0，其余=1)，ECG(正常=0，ST段壓低=1，ST段抬高=2)，胸痛NRS評(píng)分(4～6分=1，7～10分=2)，冠心病危險(xiǎn)因素(<3個(gè)=0，≥3個(gè)=1)，Killip分級(jí)(Ⅰ級(jí)=0，其余=1)，院前心搏驟停、持續(xù)性胸痛、暈厥、胸痛伴出汗、高血壓、糖尿病、吸煙、PCI史、腎功能不全、惡心嘔吐、放射性胸痛、活動(dòng)誘發(fā)胸痛(無(wú)=0，有=1)，ESI(Ⅰ級(jí)=1，Ⅱ級(jí)=2，Ⅲ級(jí)=3，Ⅳ級(jí)=4，Ⅴ級(jí)=5)。分別以ESI不同分級(jí)為分界點(diǎn)繪制ROC曲線，獲得界值，見(jiàn)表2。

表1 ACS患者急診危重程度判別模型(n=260)

表2 危重度分級(jí)預(yù)測(cè)界值和ROC曲線下面積

2 ESISS-ACS、ESI判定準(zhǔn)確率與分診耗時(shí)比較 見(jiàn)表3。ESISS-ACS判定準(zhǔn)確率為99.16%，高于ESI的90.72%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其分診耗時(shí)雖低于ESI，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 ESISS-ACS、ESI判定準(zhǔn)確率與分診耗時(shí)比較

討 論

ACS以起病急、病情變化快為特點(diǎn)，作為冠心病中較為重要部分，患者常因并發(fā)心律失常等合并癥而死亡[10]。據(jù)報(bào)道[11-13]，全球每年死于急性期急性心肌梗死者超百萬(wàn)。ACC和AHA認(rèn)為，及時(shí)有效地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并實(shí)施危險(xiǎn)分層可影響預(yù)后，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)如ESI和心肌梗死溶栓治療(TIMI)危險(xiǎn)評(píng)分等因此而問(wèn)世[14]。后者評(píng)分具有較為明顯的簡(jiǎn)便性，評(píng)分簡(jiǎn)單且易行，而全球冠脈事件登記研究(GRACE)評(píng)分需計(jì)算方法獲得結(jié)論，條目和方法相差較大；TIMI危險(xiǎn)評(píng)分較為局限，臨床甚少推薦使用。護(hù)士作為第一觀察人，及早進(jìn)行有效的潛在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，準(zhǔn)確采取干預(yù)措施，對(duì)改善疾病預(yù)后、防范風(fēng)險(xiǎn)作用極大。在臨床工作中，經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床護(hù)士能根據(jù)患者的實(shí)際情況對(duì)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行有效的評(píng)估，并開(kāi)展及時(shí)有效的干預(yù)治療，以使患者獲益[15-17]。例如，對(duì)于急診危重程度較低者，可以早期進(jìn)行術(shù)前檢查；而對(duì)于危重程度較高者，可以保障患者在黃金時(shí)段及時(shí)接受早期介入、溶栓等針對(duì)性的治療，減少分診時(shí)間，降低因?yàn)樵u(píng)估錯(cuò)誤而導(dǎo)致患者病情惡化的概率。但是在目前臨床工作中，具有此能力的護(hù)士數(shù)量較少，且在我國(guó)醫(yī)護(hù)患比例嚴(yán)重失衡的現(xiàn)狀下，急診科工作人員遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于患者數(shù)量，因此急需一套專業(yè)、易操作的對(duì)ACS患者分辨率較高的急診危重評(píng)分系統(tǒng)。本研究中，所構(gòu)建的ESISS-ACS最終由13個(gè)條目組成，總分22分；變量賦值后分別以ESI不同分級(jí)為分界點(diǎn)繪制ROC曲線，獲得界值分別為11、9、4、3；使用構(gòu)建的ESISS-ACS與ESI判別法分別對(duì)237例ACS患者進(jìn)行急診危重度判別，結(jié)果顯示ESISS-ACS判定準(zhǔn)確率(99.16%)高于ESI(90.72%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與趙燕等[18]、張立濤等[19]研究結(jié)果相似。

綜上所述，在ACS胸痛患者接診后使用ESISS-ACS評(píng)分系統(tǒng)，可獲得較高的判定準(zhǔn)確率。但本研究樣本量較少，尚需要多中心、大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。且臨床患者情況千變?nèi)f化，因此在臨床工作中，不應(yīng)教條使用評(píng)分系統(tǒng)，還應(yīng)參照醫(yī)院特點(diǎn)、患者特殊情況、既往接診情況等進(jìn)行綜合有效的分析。