烏司他丁聯合谷氨酰胺治療急性重癥胰腺炎對患者血清淀粉酶、前白蛋白和白蛋白的影響*

郝昱芳，安巧和

陜西省榆林市第二醫院重癥醫學科(榆林 719000)

急性重癥胰腺炎是一種發病急、進展快的全身性炎癥反應，表現為胰腺廣泛出血及組織壞死現象，通常伴有多器官功能損傷，病理機制復雜，患者預后較差[1-2]。手術治療并不能完全阻止炎癥反應發展，因此除手術治療外，藥物治療急性重癥胰腺炎仍有重要地位。報道表明，烏司他丁用于急性重癥胰腺炎的輔助治療具有確切療效，其可有效抑制胰蛋白酶活性，清除氧自由基，抵抗外界因素對機體造成損傷[3-4]。谷氨酰胺可為人體腸道黏膜上皮細胞和相關免疫細胞供給能量，從而維持腸道功能平衡。本研究通過聯合應用烏司他丁和谷氨酰胺治療急性重癥胰腺炎，報告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集2017年12月至2019年6月就診于海口市人民醫院的急性重癥胰腺炎患者30例，并且將其按隨機數字表法以1∶1比例分為常規組與研究組各15例。常規組男9例，女6例，年齡32～65(47.18±8.05)歲，病因為膽源性8例，酒精性5例，手術源性2例；研究組男10例，女5例，年齡33～68(48.24±8.31)歲，病因為膽源性7例，酒精性4例，手術源性4例；兩組基線資料比較均無統計學差異(t=0.35，χ2=0.84，P>0.05)，均衡可比。病例納入標準：①符合急性重癥胰腺炎有關診斷標準[5]；②發病48 h入院；③CT顯示胰腺腫大，腹膜炎體征明顯；④符合赫爾辛宣言，患者均知情同意；⑤通過醫院醫學倫理委員會審批。排除標準：①合并惡性腫瘤患者；②排除免疫障礙患者；③長期使用激素者；④精神疾病患者；⑤中途退出者。

2 治療方法 兩組患者均實施抗菌、補液、抑制胃酸分泌等基礎治療，一旦發生危急情況，積極配合臨床醫生進行治療。在此基礎上，常規組予以烏司他丁(國藥準字H19990131，規格：10萬U)治療，10萬U的烏司他丁+5%葡萄糖注射液50 ml，微量滴注，每日3次，以后隨癥狀消退而減量。研究組予以烏司他丁+谷氨酰胺[國藥準字H20046391，規格：50 ml(10 g)]治療，0.3 g/kg靜脈滴注。兩組均予以治療14 d。

3 觀察指標 ①癥狀改善時間：觀察并記錄兩組患者胃腸減壓、腹痛緩解、首次自主排便以及住院時間；②血清相關指標：通過全自動生化分析儀對兩組患者治療前后血清淀粉酶、前白蛋白、白蛋白水平的變化情況予以檢測；③炎癥因子水平：通過ELISA試劑盒對兩組患者治療前后腫瘤壞死因子-α(Tumour necrosis factor-α，TNF-α)、白介素-10(Interleukin-10，IL-10)、干擾素-γ(Interferon-γ，INF-γ)的變化情況予以檢測；④免疫屏障功能：采用流式細胞儀檢測兩組治療前后免疫球蛋白A(Immunoglobulin A，IgA)、免疫球蛋白G(Immunoglobulin G，IgG)、免疫球蛋白M(immunoglobulin M，IgM)的變化情況；⑤預后與不良反應：通過急性生理學與慢性健康狀況評分量表(APACHE Ⅱ)對兩組患者預后情況予以評估，分數越高，預后越差，并觀察記錄治療期間兩組腹脹、腹瀉、嘔吐等發生情況。

結 果

1 兩組治療后癥狀改善時間指標變化比較 治療14 d，研究組胃腸減壓時間、腹痛緩解時間、首次自主排便時間、住院時間顯著短于常規組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療后癥狀改善時間指標變化比較

2 兩組治療前后血清相關指標水平變化比較 治療14 d后，兩組血清淀粉酶水平顯著下調(P<0.05)，前白蛋白、白蛋白水平顯著上調(P<0.05)，與常規組進行比較，研究組血清淀粉酶、前白蛋白、白蛋白水平更佳，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后血清相關指標水平變化比較

3 兩組治療前后炎癥因子水平指標變化比較 治療14 d后，兩組TNF-α、INF-γ顯著下調(P<0.05)，IL-10顯著上調(P<0.05)，與常規組進行比較，研究組TNF-α、INF-γ、IL-10水平更佳，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后炎癥因子水平指標變化比較

4 兩組治療前后免疫屏障功能指標變化比較 治療14 d后，兩組IgA、IgG、IgM顯著上調(P<0.05)，與常規組比較，研究組IgA、IgG、IgM水平更高，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后免疫屏障功能指標變化比較

5 兩組預后與不良反應發生比較 治療14 d后，兩組APACHE Ⅱ評分顯著降低(P<0.05)，研究組下降幅度大于常規組(P<0.05)。常規組出現腹脹、腹瀉、嘔吐等共4例(26.67%)，研究組出現2例(13.33%)，兩組不良反應率比較差異無統計學意義(χ2=0.21，P>0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后APACHE Ⅱ評分變化比較(分)

討 論

急性重癥胰腺炎屬于較多見的急腹癥，患者病死率較高，疾病發生后患者體內產生大量炎癥因子與內毒素，從而造成腸道黏膜屏障受損，打破腸道菌群生態平衡，導致患者胰腺組織周圍感染，甚至可誘發全身性感染，直接威脅患者生命健康[6-7]。急性重癥胰腺炎的發生與患者暴飲暴食、酗酒等不良生活習慣緊密相關，其病理機制主要為胰酶被異常激活后不僅促使胰腺自我消化，還釋放大量炎癥因子造成多器官損傷，誘發全身性炎癥反應綜合征形成，從而導致多器官功能障礙[8]。重癥監護聯合藥物綜合治療已被證實有效，是目前急性重癥胰腺炎治療的主要方式，其治愈率可達70%左右。吳軍等[9]應用烏司他丁輔助治療結果顯示，觀察組治療療效明顯優于常規治療，患者不良癥狀(腹脹痛、惡心、嘔吐等)改善顯著，患者血清CRPI、IL-6水平明顯降低，occludin水平明顯升高。劉海洋[10]報道指出，應用谷氨酰胺治療能夠明顯降低患者炎性因子水平，促進肝功能恢復，控制疾病進展。

本研究結果顯示，研究組胃腸減壓時間、腹痛緩解時間、首次自主排便時間、住院時間明顯短于常規組，提示烏司他丁+谷氨酰胺治療后可明顯提升治療效果，急性重癥胰腺炎患者臨床癥狀得到改善，使用效果優于單純使用烏司他丁。與蘇建波等[11]報道具有一致性。急性胰腺炎患者體內炎癥相關信號通路激活可促進TNF-α、INF-γ等促炎因子分泌釋放，抑制IL-10等抑炎因子，從而造成胰腺組織損傷，加重患者病情[12]。本研究結果顯示，兩組血清相關指標淀粉酶、前白蛋白、白蛋白水平、炎癥因子TNF-α、IL-10、INF-γ水平明顯改善，研究組相比常規組改善幅度更佳，提示烏司他丁+谷氨酰胺治療后患者癥狀體征改善顯著，調節炎癥細胞因子水平。分析原因為，烏司他丁可有效阻止脂類、糖類以及多種蛋白質水解酶被激活，清除體內多余的氧自由基，抑制炎癥反應發生，增強機體抗氧化能力，還可對細胞膜以及組織器官起保護作用；谷氨酰胺不僅能夠保護腸黏膜免受損害，增強腸道抗氧化能力，還能夠參與上皮細胞層與黏膜下層炎癥信號通路，提高機體應激性，兩者聯用發揮協同作用，減少內毒素吸收，減少炎癥反應發生，持續保護腸黏膜屏障功能[13]。本研究結果還顯示，兩組免疫屏障各指標水平明顯升高，研究組相比常規組上升幅度更佳，提示烏司他丁+谷氨酰胺治療后改善患者免疫功能效果更佳，從而加速患者康復，提升治療效果。谷氨酰胺可能是通過上調負向免疫調控細胞Treg細胞百分率，促進淋巴細胞、巨噬細胞分化、增殖，提升細胞免疫功能，從而維持正常的腸道通透性，促進創傷后修復，此外，IL-10能夠激活Treg細胞活性，表明谷氨酰胺可能是通過提高IL-10水平調節Treg細胞活性。急性重癥胰腺炎患者表現為全身炎癥反應綜合征，具有劇烈的應激反應，甚至可能出現多臟器功能障礙綜合征或者多臟器功能衰竭，從而導致患者營養狀態較差，機體免疫力降低，進而升高機體感染風險，增加病死率。烏司他丁聯合谷氨酰胺則能夠從不同的途徑對急性重癥胰腺炎患者進行免疫調節，加速患者免疫功能恢復，促進病情轉歸。另外，兩組APACHE Ⅱ評分明顯降低，研究組與常規組不良反應發生率無明顯差異，提示烏司他丁+谷氨酰胺治療后患者預后較好，安全可靠。與劉博等[14]報道相符。研究[15]表明，谷氨酰胺可直接發揮對物質代謝的調節作用，通過生成各種蛋白質以及核酸的前體物質，來抑制病原菌生長，改善腸道微循環，進而保護腸道，是一種理想的急性重癥胰腺炎支持治療方法。因此，烏司他丁聯合谷氨酰胺對急性重癥胰腺炎具有積極作用，可為其個體化治療提供參考價值。但本次研究仍然有不足之處，受所納入的樣本例數限制，且為單中心研究，還缺乏對患者治療效果的隨訪觀察，后續尚需彌補以上不足，進行更深入的科學研究，從而為本研究結論提供更多的支持。

綜上所述，烏司他丁聯合谷氨酰胺治療急性重癥胰腺炎具有很好的效果，其臨床癥狀改善時間明顯縮短，血清淀粉酶、前白蛋白以及白蛋白水平發生顯著變化，炎癥反應損傷得以緩解，免疫功能增強，最終保護患者腸黏膜屏障，提高預后。