大量輸血患者凝血功能和纖溶系統指標變化及臨床意義*

薛 樂，閆曉琴，王秋艷

陜西省延安市人民醫院檢驗科(延安716000)

嚴重創傷或大手術常引起患者大量失血，需要在短時間內補充大量血容量以維持穩定血壓及生命體征，故大量輸血在臨床常見[1]。大量輸血不僅能維持血容量、改善微循環，還能提供帶氧能力的紅細胞，解決急性缺氧癥，在救治危重患者中發揮重要作用[2]。然而，大量輸血時，機體血小板稀釋、凝血因子減少，易繼發凝血功能障礙，低體溫、酸中毒也是大量輸血常見并發癥，與凝血障礙合稱為“死亡三聯征”，導致預后不良[3]。因此，評估大量輸血患者輸血前后凝血功能和纖溶系統指標變化情況非常重要。基于此，本研究回顧性分析我院89例急性創傷大量輸血患者及31例同期健康體檢者臨床資料，以評估大量輸血前后患者外周血凝血酶原時間(Prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(Activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶時間(Thrombin time，TT)、纖維蛋白原(Fibrinogen，FIB)、血小板計數(Platelet count，PLT)變化情況及與預后的關系，為改善大量輸血患者預后提供新思路。

資料與方法

1 一般資料 回顧性分析2017年2月至2019年2月延安市人民醫院89例急性創傷大量輸血患者(觀察組)臨床資料。病例納入標準：創傷性失血且入院24 h內輸血；符合《大量輸血指導方案》[4]中大量輸血標準，24 h內輸注紅細胞懸液≥18 U或24 h內輸注紅細胞懸液≥0.3 U/kg；年齡≥18歲；臨床資料完整。排除標準：入院24 h內死亡；孕產婦；伴嚴重肝臟疾病影響凝血功能；先天性凝血功能障礙；入院前1周內使用抗凝藥物。觀察組男54例，女35例；年齡29～61(45.49±8.31)歲；車禍傷51例，高空墜落27例，鈍器傷11例；入院時創傷嚴重程度評分(ISS)20～41(30.36±6.74)分。并納入31例同期健康體檢者作為健康對照組。健康對照組男16例，女15例；年齡27～59(43.82±8.05)歲。兩組男女比、年齡分布等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2 研究方法 89例觀察組患者入院后行急診手術，手術早期以人工血漿代用品補充血容量，在失血量>1000 ml時輸注濃紅(濃縮紅細胞)及血漿(新鮮冰凍血漿)，術中監測血紅蛋白(Hemoglobin,Hb)，使Hb維持在80～100 g/L以上；當失血量達到100%，輸注血小板(1.5～2 U/10 kg)及冷沉淀(5～10 U)，術中維持中心靜脈壓15 cmH2O；術后患者帶氣管導管送入監護病房。于觀察組輸血前及輸血1 d后，采集外周靜脈血，健康對照組則收集體檢時空腹外周靜脈血；使用全自動凝血分析儀(西班牙沃芬，型號：Acl-Top700)檢測PT、APTT、TT、FIB；采用全自動血細胞分析儀(日本Sysmex,型號XW-10[B3]XN-10[B4])檢測PLT。

結 果

1 健康對照組與觀察組輸血前、輸血1 d后凝血功能和纖溶系統指標比較 輸血1 d后，觀察組外周血PT、APTT、TT均較輸血前升高(P<0.05)，FIB、PLT則較輸血前降低(P<0.05)；且觀察組輸血前、輸血1 d后外周血PT、APTT、TT均高于健康對照組(P<0.05)，FIB、PLT則較健康對照組低(P<0.05)。見表1。

表1 健康對照組與觀察組輸血前、輸血1 d后凝血功能和纖溶系統指標比較

2 觀察組不同預后情況基線資料比較 入院7 d內，89例觀察組患者生存68例(76.40%)，納入預后良好組；死亡21例(23.60%)，納入預后不良組；兩組性別、年齡、致傷原因及輸血前外周血PT、APTT、TT、FIB、PLT比較，差異無統計學意義(P>0.05)；預后不良組入院時ISS評分顯著高于預后良好組(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組不同預后情況基線資料比較

3 觀察組不同預后情況輸血1 d后凝血功能和纖溶系統指標比較 預后不良組輸血1 d后外周血PT、APTT、TT高于預后良好組(P<0.05)，FIB、PLT則低于預后良好組(P<0.05)，見表3。

表3 觀察組不同預后情況輸血1 d后外周血PT、APTT、TT、FIB、PLT比較

4 輸血1 d后外周血PT、APTT、TT、FIB、PLT對大量輸血不良預后的預測價值 經ROC曲線分析，發現輸血1d后外周血PT、APTT、TT、FIB、PLT均對大量輸血不良預后具有較高預測價值(P<0.05)，其cut-off值分別為21.900 s、53.550 s、28.450 s、1.395 g/L、64.500×109/L，見表4。

表4 輸血1 d后外周血PT、APTT、TT、FIB、PLT對大量輸血不良預后的預測價值

討 論

輸血作為創傷大量失血臨床治療的主要手段，能補充血容量、減少缺氧損傷，但大量出血患者血小板及凝血因子流失，止血過程中也消耗大量凝血因子，造成大量輸血后血小板及凝血因子水平稀釋性降低[5]。另外，貯存血液儲存時間較長時，凝血因子急劇減少，而快速、大量輸注低于體溫的庫存血液，使患者體溫降低，引起機體凝血級聯反應抑制和血小板功能、血管內皮及纖溶異常，加劇凝血障礙[6]。故大量輸血后凝血纖溶系統狀況也是臨床研究的重點。也有學者[7]指出，大量失血患者凝血功能變化情況與其預后關系緊密，積極監測患者凝血纖溶指標對預測預后有利。對此，本研究就大量輸血患者輸血前后外周血PT、APTT、TT、FIB、PLT變化情況展開分析，并評估輸血后凝血纖溶指標與近期預后的關系，以明確監測PT、APTT、TT、FIB、PLT等凝血纖溶指標的重要性，取得一定成果。

本研究結果顯示，輸血1 d后，觀察組外周血PT、APTT、TT均較輸血前升高，FIB、PLT則較輸血前降低。提示，大量輸血后患者血小板稀釋性減少，凝血因子不足，造成凝血障礙，與國內外學者[8-9]研究結果一致。且觀察組輸血前、輸血1 d后外周血PT、APTT、TT均高于健康對照組，FIB、PLT均低于健康對照組。這也說明，本組患者輸血前即存在一定凝血功能障礙。分析其原因可能與創傷性失血患者隨著失血凝血因子丟失，能刺激機體內凝血系統序貫激活，血小板、凝血因子持續消耗，形成血管內微血栓，引起繼發性纖溶增強，FIB大量消耗，造成PT、APTT、TT延長、FIB、PLT水平降低有關[10]。

此外，89例觀察組患者入院7 d內死亡者占比23.60%，陳鳳等[11]學者報道的26.4%相近。大量輸血患者較高的院內病死率仍是臨床待以解決的難題。大量失血引起組織灌注不足，無氧代謝產生大量乳酸，及庫存血中的枸櫞酸鹽均能造成大量輸血患者酸中毒發生風險升高，且低體溫、凝血障礙與酸中毒也能相互促進，形成惡性循環，增加患者病死率[12]。故積極監測凝血纖溶指標，及時調整輸血方案，有其必要性。不僅如此，預后不良組入院時ISS評分高于預后良好組。即創傷越嚴重者，在大量輸血后，死亡風險也較高，與劉威等[13]研究結果一致。這也提示，創傷嚴重者，應加強輸血期間凝血纖溶指標監測，完善凝血纖溶功能評估，以及時予以干預措施，降低病死率。

除上述結論外，本研究還發現，預后不良組輸血1 d后外周血PT、APTT、TT高于預后良好組，FIB、PLT則低于預后良好組。說明，大量輸血后凝血纖溶功能障礙狀況與患者預后情況密切相關[14]。究其原因可能與創傷、大量失血、大量輸血造成的稀釋性變化、病理生理改變等綜合性內環境干擾，使患者凝血纖溶系統紊亂加強，凝血纖溶功能障礙更嚴重者，繼發彌散性血管內凝血、大出血等并發癥發生風險高，死亡率更高[15]。且輸血1 d后外周血PT、APTT、TT、FIB、PLT均對大量輸血不良預后具有較高預測價值，也證實，積極監測外周血PT、APTT、TT、FIB、PLT水平，對大量輸血患者臨床診療非常重要[16]。本研究還發現，上述指標預測大量輸血不良預后的cut-off值分別為21.900 s、53.550 s、28.450 s、1.395 g/L、64.500 ×109/L。也可供臨床參考，在發現患者凝血纖溶指標異常變化時，警惕死亡三聯征、彌散性血管內凝血等嚴重事件，及時予以對策，使患者預后得到改善。然而，本研究納入樣本量有限，檢驗效能可能較低，上述預測不良預后的cut-off值僅供參考，為保證結果的準確性，還需后續大樣本量的前瞻性研究加以論證。

綜上所述，大量輸血能影響患者凝血纖溶指標，且外周血PT、APTT、TT、FIB、PLT能輔助預測患者不良預后情況，于大量輸血診療有利。