我院兒科門診糖皮質激素應用合理性分析

殷揚，李慧俠，張巽維

（棗莊礦業集團中心醫院，棗莊 277800）

糖皮質激素具有強大的抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制作用，被臨床廣泛應用，但因其藥理作用復雜，若使用不當會導致許多不良反應，如誘發和加重感染，引發胃腸道出血，導致骨質疏松、骨壞死，對兒童長期使用還會影響其生長發育及骨骼健康等。因此，正確合理地使用糖皮質激素是提高其療效、減少不良反應的關鍵[1]。為了解我院兒科門診的糖皮質激素使用情況，現對我院2019 年兒科門診使用該類藥物的處方進行回顧性分析，以期為臨床合理用藥提供 參考。

1 資料與方法

利用醫院信息系統，抽取我院2019 年1—12 月兒科門診使用糖皮質激素的處方每月100 張，共計1 200張，對每張處方的臨床診斷、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、聯合用藥等情況進行統計分析。以衛健委《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》[1]、《新編藥物學》（第18 版）[2]、《醫院處方點評管理規范（試行）》、藥品說明書及相關疾病的臨床指南等為用藥合理性評價 依據。

2 結果

2.1 糖皮質激素使用品種分布

調查顯示，我院兒科門診糖皮質激素使用品種數為5 種，多為單一用藥，少數同時使用2 種激素。其中使用頻次最多的2 種藥物為地塞米松注射液（占42.82%）和吸入用布地奈德混懸液（占39.03%）。見 表1。

表1 糖皮質激素使用品種分布

2.2 使用糖皮質激素處方的主要疾病診斷

在兒科門診，糖皮質激素主要用于兒童呼吸系統疾病，以支氣管炎、上呼吸道感染為主。見表2。

表2 使用糖皮質激素處方的主要疾病診斷

2.3 糖皮質激素不合理使用情況

本次調查的1 200 張處方中有466 張為不合理用藥，不合理用藥率多達38.83%。不合理用藥主要表現為適應證不適宜和藥物劑型或給藥途徑不適宜。見 表3。

3 討論

通過對兒科門診1 200 張使用糖皮質激素處方的分析可見，雖然衛健委于2011 年為規范糖皮質激素的臨床應用頒布了《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》，我院也對糖皮質激素的使用進行了專項培訓并加強管理，但我院兒科門診在該藥的使用上仍存在一些不合理現象。

3.1 適應證不適宜

我院兒科門診存在大量無明確的臨床適應證使用糖皮質激素的現象。如臨床診斷為上呼吸道感染的患者常規使用糖皮質激素輔助治療，雖然糖皮質激素可以迅速緩解呼吸道癥狀，減輕患兒感染早期的咽喉疼痛、刺激性干咳及聲音嘶啞等癥狀，但上呼吸道感染多為病毒感染，糖皮質激素本身無抗病毒作用，卻會降低機體的防御能力，使感染擴散，因此糖皮質激素不應作為呼吸道感染的常規用藥[3]。另外，對于一些細菌感染或病毒感染引發低熱的患者，不根據病情需要，一味使用地塞米松注射液給予“退熱”，造成地塞米松注射液不合理使用居高不下。《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》中不推薦單純應用地塞米松進行退熱治療，特別是對感染性疾病患者進行退熱治療。這是因為該藥可在減少白細胞致熱原的產生和釋放、抑制下丘腦對致熱原反應的同時產生免疫抑制作用，降低機體的防御能力[4]。究其原因，也存在不少家長在患兒反復發熱的情況下治病心情焦急，主動要求使用地塞米松注射液“退熱”，而醫師也希望迅速改善患兒的病情，避免醫患糾紛，明知沒有用藥指征也用藥導致。發熱的原因多且復雜，用藥必須慎重，只有急性感染性高熱且對解熱鎮痛藥效果不佳的患者才在給予足量有效的抗菌藥治療的基礎上使用糖皮質激素。對于普通發熱患者，使用糖皮質激素雖可快速退熱、緩解全身不適癥狀，但卻因免疫抑制作用，有使細菌、病毒和真菌感染擴散的可能性，使病情加重、病程 延長[5]。

3.2 藥物劑型或給藥途徑不適宜

糖皮質激素霧化吸入療法因用藥量小、ADR 少，且具有可靠的療效和易操作性，已普遍應用于兒科呼吸道相關疾病的治療。《糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識（2018 年修訂版）》[6]明確指出，使用糖皮質激素霧化吸入方法能有效減輕氣道炎癥和氣道高反應性，控制哮喘癥狀，改善肺功能，減少哮喘發作。我國《兒童支氣管哮喘診斷與防治指 南》[7]也推薦以糖皮質激素吸入療法為哮喘預防的主要給藥途徑，并強調吸入糖皮質激素是哮喘急性發作和哮喘長期控制的一線藥物。更有報道[8]顯示布地奈德霧化吸入劑因肺內沉積率高，其治療急性咽喉炎比甲潑尼龍、地塞米松靜脈注射見效快，并可縮短治療時間。小劑量布地奈德可以改善患兒體內平滑肌細胞、溶酶體膜以及內皮細胞的穩定性，抑制機體免疫反應和過敏介質釋放，還可以對支氣管物質的釋放和合成進行抑制，可發揮抗免疫和炎癥的作用。但是大劑量使用會引起皮疹、咳嗽等并發癥，因此需要小劑量使 用[9-10]。但本次調查發現，我院兒科門診有多例臨床診斷為支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、急性咽喉炎的患者仍采用靜脈滴注糖皮質激素治療。然而，《2017年臨床實踐指南：應用糖皮質激素治療咽喉痛》中僅推薦為該類患者單次口服糖皮質激素治療急性咽痛，而非為其靜脈滴注該藥[11]。這說明臨床醫師對如何正確地根據病情合理選用糖皮質激素的劑型和給藥途徑仍存在誤區。

3.3 其他用藥不適宜現象

調查顯示，兒科門診應用糖皮質激素還存在日劑量過大或不足、用藥療程過長或不足以及聯合用藥不適宜等現象。例如1 例手足口病患兒給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注，僅為1 次量，療程明顯不足；另1 例幼兒急疹高熱患兒給予地塞米松注射液與對乙酰氨基酚合用，這樣會造成對乙酰氨基酚的肝毒性增加。說明部分醫師對糖皮質激素的用法用量以及與其他藥物的相互作用掌握不足，建議臨床醫師師應根據患兒的具體情況，嚴格按照《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》和藥品說明書中的相關規定合理給藥，以減少不良反應的 發生。

綜合上述，我院兒科門診的糖皮質激素使用仍存在不合理現象。部分兒科醫師對糖皮質激素的使用適應證掌握不足，以及不能根據病情合理選用藥物劑型、給藥途徑、用法用量等。因此建議醫院應繼續加強對糖皮質激素合理使用的培訓和管理，規范醫務人員的用藥行為，提高合理用藥水平。另外，對患者和公眾開展應用糖皮質激素類藥物的宣傳，使其充分了解濫用激素的危害，對臨床合理使用糖皮質激素也有積極 作用。