針刺聯(lián)合反應(yīng)擴(kuò)充療法對腦卒中后慢性失語癥患者的語言療效影響

邱麗芳 余友金 盧金華 林婉卿 陳玲莉 廖燕錟

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院言語治療部，福建福州 350003；2.福建省康復(fù)技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建福州 350003；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，福建福州 350003；4.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院物理治療部，福建福州 350003

失語癥是腦卒中后常見并發(fā)癥之一，其臨床表現(xiàn)為語言的理解與表達(dá)方面障礙。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計，超過1/3腦卒中患者伴有語言障礙[1]，其中約50%～60%[2-3]的失語癥患者將持續(xù)演變成慢性失語癥，而至少20%[4]慢性失語癥患者仍存在找詞困難、命名不能、句子長度縮短等表達(dá)障礙，這些癥狀可造成患者日常生活交流受阻，嚴(yán)重影響患者回歸家庭和社會[5]。目前，常規(guī)治療失語癥主要以語言訓(xùn)練為主，雖然對患者語言功能改善有一定療效，但單一語言訓(xùn)練對患者語言整體康復(fù)效果仍有限。近年來，筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)頭針聯(lián)合反應(yīng)擴(kuò)充療法對腦卒中后失語癥的患者治療效果良好。鑒于此，本研究選取2017年10月～2019年10月我院收治的60例慢性失語癥患者進(jìn)行研究。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月～2019年10月在福建省康復(fù)醫(yī)院言語治療部治療的60例慢性失語癥患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組和對照組，各30例。其中對照組男24例，女6例，年齡28～79歲，平均（53.0±13.9）歲，病程6.3～24個月，平均（11.4±3.9）個月，教育年限5～18年，平均（8.93±3.08）年，腦梗死20例，腦出血10例。試驗(yàn)組男21例，女9例，年齡21～75歲，平均（52.0±12.6）歲，病程6.1～24個月，平均（10.8±4.0）個月，教育年限5～19年，平均（9.53±3.64）年，腦梗死18例，腦出血12例。兩組患者在性別、年齡、病程、教育年限、卒中類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合2010年版《中國腦血管防治指南》中“腦卒中”診斷標(biāo)準(zhǔn)，且所有納入患者經(jīng)CT或MRI診斷為腦出血或腦梗死；發(fā)病前均為右利手，病灶位于左側(cè)大腦半球。

1.3 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）首次腦卒中，病程≥6個月；（2）年齡18～80歲；（3）母語為漢語，教育程度為小學(xué)文化及以上；（4）西方失語癥成套測驗(yàn)（WAB）[6-7]診斷為失語癥（失語商＜93.8分）；（5）既往無語言、聽力、視力障礙；（6）無針刺治療禁忌證；（7）所有受試者對本研究均知情，并自愿加入及簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）依從性差、不愿配合訓(xùn)練患者；（2）有腦腫瘤、感染等引起失語癥患者；（3）合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如帕金森病、多發(fā)性硬化等；（4）有酒精、藥物濫用史；（5）正在參加影響本研究結(jié)果的其它臨床試驗(yàn)的患者。

1.3.3 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) （1）不能按訓(xùn)練要求進(jìn)行訓(xùn)練者；（2）試驗(yàn)期間突發(fā)疾病無法繼續(xù)參加受試者；（3）主動提出退出研究者；（4）資料不完整導(dǎo)致結(jié)局指標(biāo)缺失者。

1.4 治療方法

對照組患者進(jìn)行反應(yīng)擴(kuò)充療法訓(xùn)練。具體訓(xùn)練如下：治療師準(zhǔn)備若干張單一動作的黑白圖卡。首先出示一張圖卡于患者面前，并依照以下六個步驟進(jìn)行操作。步驟一：呈現(xiàn)一張動作卡片（如哭的卡片），治療師先提問：“告訴我圖片發(fā)生了什么事？”然后等待患者的自發(fā)言語反應(yīng)。患者自發(fā)性表達(dá)，如“哭”。步驟二：治療師通過示范、擴(kuò)充并增強(qiáng)患者自發(fā)口語內(nèi)容，如“有一個人在哭，很好”。患者這個步驟不需要反應(yīng)。步驟三：治療通過Wh-問句（Wh-question）方式提示和加強(qiáng)患者的最初反應(yīng)內(nèi)容，如“她為什么在哭？”這時患者擴(kuò)充描述，如“撞到頭”。步驟四：結(jié)合患者以上步驟的自發(fā)口語反應(yīng)內(nèi)容，治療師通過示范、增強(qiáng)成完整的句子，如“有個人在哭，因?yàn)樗驳筋^了”。這個步驟患者不需要反應(yīng)。步驟五：治療師要求患者復(fù)述第四步驟完整的句子，如“試著跟我說一句話，有個人在哭，因?yàn)樗驳筋^了”。患者嘗試復(fù)述整個句子，如“有個人在哭，因?yàn)樗驳筋^了”。步驟六：治療師再說一遍以強(qiáng)化完整句子。而患者不需要反應(yīng)。每張卡片均按以上六個步驟完成，每次訓(xùn)練30min，每周5次，持續(xù)8周。

試驗(yàn)組患者在對照組基礎(chǔ)上給予頭針治療。頭針選取穴位：頂顳前斜線下2/5（定位：頭側(cè)部，前神聰與膽經(jīng)懸厘之間連線下2/5）、顳前線（定位：頭側(cè)部，膽經(jīng)頷厭與懸厘穴連線）。具體操作：患者坐位，局部常規(guī)消毒。選用華佗牌φ0.35mm×40mm一次性無菌毫針，針刺時針身與頭皮呈10°～20°夾角快速刺入，當(dāng)針尖達(dá)到帽狀腱膜下層時，然后針身緊貼頭皮，繼續(xù)刺入一定深度。再捻轉(zhuǎn)針身，捻轉(zhuǎn)速度約200次/min，持續(xù)捻轉(zhuǎn)2～3min，得氣后每隔10min捻轉(zhuǎn)一次，留針45min。每周5次，持續(xù)8周，留針期間進(jìn)行反應(yīng)擴(kuò)充療法訓(xùn)練。

1.5 觀察指標(biāo)

治療前和治療8周后分別對兩組進(jìn)行以下量表評定，均由1名專業(yè)結(jié)局評價者測量。

1.5.1 西方失語癥全套測驗(yàn)（Western Aphasia Battery，WAB）[6-7]該量表由言語功能與非言語功能兩大方面構(gòu)成，言語功能方面檢查包括自發(fā)言語、聽理解、復(fù)述以及命名四個亞項，以上四個亞項經(jīng)計算可得出失語商（aphasia quotient，AQ），總分100分，AQ小于93.8可評分失語，且分?jǐn)?shù)越低表示失語癥越嚴(yán)重。

1.5.2 實(shí)用性語言交流能力檢查[8]（communication abilities in daily living，CADL） 該量表總分136分，總共分為5個等級，得分116～136分交流能力水平基本自理，得分93～115分交流能力有一定的實(shí)用性，得分68～92分交流需部分介助，得分34～67分交流需大部分介助，得分0～33分交流需全部介助。

1.5.3 腦卒中失語癥患者生活質(zhì)量量表[9]（stroke and aphasia quality of life，SAQOL-39g） 該量表是評估腦卒中失語癥患者生活質(zhì)量的有效工具。包括生理、溝通、心理三個維度，共39個條目，采用5級評分制，得分越高說明生活質(zhì)量越好。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以（）表示，數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布的采用t檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)分布的采用秩和檢驗(yàn)。所有的統(tǒng)計檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)值α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組試驗(yàn)完成情況

試驗(yàn)組實(shí)際納入29例患者，脫落1例，因訓(xùn)練項目多，無法按要求完成故退出研究；對照組實(shí)際納入28例，脫落2例，1例因病情變化中途轉(zhuǎn)院退出研究，另外1例因家中有事需出院而退出研究。

2.2 兩組患者治療前后WAB、CADL、SAQOL-39g評分比較

兩組患者治療前WAB的失語商（AQ）、自發(fā)言語、聽理解、復(fù)述、命名、CADL、SAQOL-39g評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療8周后，兩組WAB的失語商（AQ）、自發(fā)言語、聽理解、復(fù)述、命名、CADL、SAQOL-39g評分得分均有提高，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且試驗(yàn)組各項評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1～2。

表1 兩組失語癥患者WAB治療前后得分比較（±s，分）

表1 兩組失語癥患者WAB治療前后得分比較（±s，分）

組別 n AQ 自發(fā)言語 聽理解 復(fù)述 命名對照組 28 治療前 40.47±12.14 7.59±3.19 108.5±28.41 45.46±21.07 30.39±13.91 治療后 50.38±12.63 9.74±3.33 120.75±27.33 55.86±20.85 42.82±14.74 t P-16.991＜0.001-2.342 0.019-13.039＜0.001-2.109 0.035-16.130＜0.001試驗(yàn)組 29 治療前 43.57±13.44 7.69±3.37 114.24±27.77 51.62±24.90 30.76±13.68 治療后 60.80±11.71 11.59±2.57 137.79±24.98 68.83±21.49 52.14±12.03 t P t組間治療后比較P組間治療后比較-23.893＜0.001 3.231 0.002-4.022＜0.001-2.129 0.030-15.726＜0.001 2.459 0.017-2.731 0.006-2.150 0.032-17.281＜0.001 2.619 0.011

表2 兩組失語癥患者CADL、SAQOL-39g治療前后得分比較（± s，分）

表2 兩組失語癥患者CADL、SAQOL-39g治療前后得分比較（± s，分）

組別 CADL SAQOL-39g對照組 治療前 45.18±18.82 67.39±13.20 治療后 57.79±20.81 79.54±12.36 t P-12.359＜0.001-23.079＜0.001試驗(yàn)組 治療前 48.66±15.24 67.52±12.40 治療后 69.66±16.69 88.89±11.49 t P t組間治療后比較P組間治療后比較-20.020＜0.001 2.380 0.021-23.079＜0.001－2.923 0.003

3 討論

本研究結(jié)果顯示，治療8周后兩組患者WAB各項評分、CADL、SAQOL-39g評分均比治療前明顯改善，試驗(yàn)組以上各項得分幅度較對照組明顯提高。結(jié)果表明，針刺聯(lián)合RET對慢性失語癥患者的語言功能和生活質(zhì)量改善療效優(yōu)于單一的語言訓(xùn)練。

目前基于大腦可塑性理論的失語癥語言康復(fù)，腦卒中后失語癥的恢復(fù)可通過外周反復(fù)刺激促進(jìn)受損的神經(jīng)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生適應(yīng)性改變，其他未受損腦區(qū)神經(jīng)細(xì)胞代償受損神經(jīng)細(xì)胞的功能，反復(fù)的刺激可促進(jìn)語言功能網(wǎng)絡(luò)重組。因此執(zhí)行一定強(qiáng)度的語言任務(wù)對失語癥患者的語言功能的恢復(fù)具有積極作用[10]。同時大量臨床研究認(rèn)為[11]，針對腦卒中后失語癥的治療，綜合康復(fù)手段較單一的訓(xùn)練更能提高患者語言康復(fù)療效。

RET是Kearns[12]提出并制定了六大治療步驟，即治療師按照六大步驟對患者進(jìn)行口語誘發(fā)，通過行為塑造和前向鏈接技術(shù)等策略，不斷增加失語癥患者自發(fā)口語表達(dá)內(nèi)容與信息量，促進(jìn)失語癥患者口語表達(dá)能力的提高。該療法以患者自發(fā)口語表達(dá)內(nèi)容為起點(diǎn)和核心，避免治療師在治療過程中過度控制刺激物或患者的反應(yīng)等，以最大限度為患者提供更多自然情景交流的反饋，從而不斷促進(jìn)失語癥患者主動表達(dá)更多的內(nèi)容，達(dá)到提高患者的語意表達(dá)能力的目的[13]。本研究中對照組訓(xùn)練8周后語言交流能力較治療前改善，可見RET療法對改善失語癥患者的語言表達(dá)能力，促進(jìn)日常交流能力的提高是有效的。本研究結(jié)果與國外Buncker等學(xué)者研究[14]RET治療慢性失語癥患者可提高患者言語內(nèi)容信息單位的結(jié)果是一致的。

失語癥屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)喑”“喑痱”等范疇，其主要病機(jī)為陰陽失調(diào)、氣血逆亂，上沖于腦，導(dǎo)致患者言語蹇澀、舌強(qiáng)不利等癥狀。中風(fēng)后引起失語癥主要病位在腦。《素聞·脈要精微論》曰：“頭者，精明之府”。李時珍的《本草綱目》亦云：“腦為元神之府”。“精明”“元神”都認(rèn)為人類高級的思維活動均為腦所主。目前針刺治療腦卒中后語言障礙的臨床療效得到廣泛肯定。不論是中醫(yī)理論還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究均證實(shí)[15]，刺激某些特定頭穴后，可加快機(jī)體的微循環(huán)，改善患者血流狀態(tài)，促進(jìn)腦組織灌注量增加，增加大腦血氧供給，有助于腦卒中患者腦損傷的修復(fù)。針刺大腦語言中樞頭皮投射區(qū)，增強(qiáng)語言中樞及周圍組織的血流量，激活這部分組織的神經(jīng)興奮性，使得語言加工通路得以重建[16]。針刺左側(cè)頭皮頂顳前斜線下2/5區(qū)、顳前線區(qū)，此頭穴線是足少陽膽經(jīng)循行地方，頭針刺激能夠氣至病所，調(diào)節(jié)氣血，以達(dá)陰陽平衡[17]。同時根據(jù)大腦皮層功能定位理論，對語言表達(dá)中樞（Broca區(qū)）在頭皮的投影區(qū)進(jìn)行針刺刺激，可改變病灶及周圍組織缺氧狀態(tài)，改善大腦微循環(huán)，提高Broca區(qū)及周圍神經(jīng)細(xì)胞興奮性，促進(jìn)失語癥患者的語言表達(dá)[18]。

本研究中試驗(yàn)組患者的自發(fā)言語、聽理解、復(fù)述、命名、實(shí)用日常交流能力及生活質(zhì)量量表的得分明顯提高，說明針刺與RET療法結(jié)合對失語癥患者的語言療效和生活質(zhì)量的提高具有疊加效應(yīng)。其原因可能與RET作為一種外周訓(xùn)練方法，即通過不斷反復(fù)的語言刺激從而強(qiáng)化大腦語言中樞功能的改變，而針刺直接刺激頭皮特定穴位，改善大腦病灶及周圍組織的缺氧狀態(tài)、促進(jìn)大腦語言中樞的功能修復(fù)等有關(guān)。這兩種治療技術(shù)相結(jié)合增強(qiáng)了失語癥患者的語言康復(fù)療效。

總之，針刺聯(lián)合RET訓(xùn)練能夠更好的改善腦卒中慢性失語癥患者的語言功能和生活質(zhì)量。該組合方案療效顯著，且操作簡便，可為慢性失語癥患者社區(qū)康復(fù)提供可借鑒的治療方案，值得臨床推廣與應(yīng)用。但本研究存在樣本量不大、療效觀察周期較短、未加入客觀評價指標(biāo)等不足，均有待下一步研究不斷完善，為針刺聯(lián)合RET治療腦卒中后失語癥提供更加客觀的理論依據(jù)。