不同類型葡萄膜炎編碼質量分析

牟怡平 彭 蓉 許 瑩 王瑞濤

1.西安交通大學第一附屬醫院醫療信息管理辦公室，陜西西安 710000；2.西安交通大學第一附屬醫院肝膽外科，陜西西安 710000

葡萄膜炎（uveitis）是一類眼科常見病，其病因繁多，已逐漸成為全球性主要致盲性眼病[1]。根據病因學分為非感染性和感染性葡萄膜炎。病因不明的葡萄膜炎占多數，根據炎癥解剖部位分為全葡萄膜炎、前葡萄膜炎、中間葡萄膜炎和后葡萄膜炎[2]。葡萄膜炎在國際疾病分類（ICD-10）中涉及某些傳染病和寄生蟲病、皮膚及皮下組織疾病、眼和附器、肌肉骨骼疾病和結締組織疾病、泌尿生殖系統疾病等多個章節。因此，編碼員在實際工作中容易因為對該病缺乏認識導致編碼錯誤，將對流行病學研究、臨床科研以及疾病診斷相關分組（DRGs）等帶來不利影響。本研究對某三級甲等醫院2010～2019年葡萄膜炎編碼質量分析，歸納不同類型葡萄膜炎的ICD編碼，旨在提升醫師規范書寫診斷的意識，提高編碼準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月～2019年12月在陜西省西安交通大學第一附屬醫院就診，出院診斷為葡萄膜炎的病案資料。其中男169例，女145例；年齡17～87歲，平均（44.9±12.5）歲。納入標準：2010年1月1日～2019年12月31日出院診斷為葡萄膜炎的患者。排除標準：（1）住院時間不符合；（2）多次住院患者僅納入首次明確病因的住院病案資料，病因不明的僅納入第一次住院病案資料。

1.2 方法

（1）葡萄膜炎臨床分類標準：按照國際葡萄膜炎研究組制定的分類方法進行分類：根據解剖位置分類方法分為前、中、后、全葡萄膜炎；病因明確的按照是否發生病原體感染分類，分為感染性葡萄膜炎和非感染性葡萄膜炎。（2）葡萄膜炎編碼查找及DRGs分組方法：ICD編碼查找方法分為三個步驟，首先確定主導詞，然后在ICD-10分類第三卷索引中查找編碼，最后在ICD-10分類第一卷中核對編碼是否正確。葡萄膜炎DRGs分組參照國家醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）方案，依據ICD編碼統計不同類型葡萄膜炎的DRGs入組情況。（3）ICD編碼質量評價方法：按照葡萄膜炎臨床診斷標準和ICD-10編碼規則，由眼科專家和高年資編碼員逐一審核病案資料和疾病編碼，判定錯誤編碼并分析編碼質量。

1.3 統計學方法

采用Excel軟件對數據整理和分析，計數資料采用構成比或率表示。

2 結果

2.1 納入病例情況

通過檢索條件在2010年1月1日～2019年12月31日出院病案中共篩選出314例符合研究目的，共16種類型葡萄膜炎。總結不同類型葡萄膜炎的臨床表現和病因[3-7]，歸納相對應的ICD-10編碼以及DRGs分組情況。見表1。

表1 不同類型葡萄膜炎及ICD-10編碼

2.2 解剖位置分類

314例葡萄膜炎中，累及前葡萄膜的168例占53.50%，累及全葡萄膜的130例占41.40%，累及后葡萄膜的14例占4.46%，累及中葡萄膜的2例占0.64%。

2.3 葡萄膜炎編碼質量

由眼科專家和編碼員逐一審核后，共有錯誤編碼143例，總錯誤率45.54%，各類型葡萄膜炎編碼錯誤率在33.33%～100.00%之間。見表2。

表2 葡萄膜炎錯誤編碼統計

2.4 葡萄膜炎編碼錯誤主要類型

本研究發現編碼錯誤的主要類型有：診斷不規范、類目分類錯誤、亞目分類錯誤、雙重分類編碼錯誤、合并編碼錯誤和漏編碼。見表3。

表3 不同類型葡萄膜炎錯誤編碼類型統計

3 討論

3.1 葡萄膜炎臨床類型

葡萄膜炎臨床分型普遍使用國際葡萄膜炎命名組制定的分類標準[8]，其中最常見的是解剖位置分類法。本研究按照相同方法分類，表現前葡萄膜炎最為常見，其次是全葡萄膜炎、后葡萄膜炎，中間葡萄膜炎最為少見，研究結果同國內學者楊培增等[1，9]相關研究報道結果一致。病因明確的葡萄膜炎中，本研究最常見是Vogt-小柳原田綜合征、強直性脊柱炎、Behcet病，相關研究[10]報道Behcet病、Vogt-小柳原田綜合征綜合征和特發性前葡萄膜炎是最常見的病因類型，瑞典學者Tomas Bro等[11]研究報道皰疹病毒、炎性腸病和風濕性關節炎是最常見的病因類型，美國學者Krishna U等[12]研究報道結節性葡萄膜炎在非洲患者中最常見，皰疹性葡萄膜炎在白種人患者中最常見，結核性葡萄膜炎在亞洲患者中最常見。常見病因類型與本研究結果有所不同，可歸結為在不同國家和不同地區葡萄膜炎的好發類型存在差異。

3.2 葡萄膜炎ICD編碼特點

本研究中葡萄膜炎類型共有16種，ICD分類體系能覆蓋大部分類型葡萄膜炎，葡萄膜炎與全身系統性疾病的聯系密切，疾病最初以葡萄膜炎為臨床表現，初次就診時大多無法查明病因，臨床多根據據炎癥解剖位置部位命名，隨著疾病反復發作多次診治后病因逐漸明確，伴隨的疾病編碼才更為準確，國外學者也有類似報道[13-14]。編碼員在葡萄膜炎病例編碼時首先必須了解導致葡萄膜炎的常見病因類型，病因明確的葡萄膜炎應分類于病因相關的章節，病因不明的根據葡萄膜炎癥的解剖位置分類編碼，但需特別注意的是，無論哪種類型的葡萄膜炎，編碼員需認真閱讀病歷入院記錄、病程記錄和相關檢查結果，識別準確的炎癥發生部位，保證分類編碼的準確性。

3.3 編碼質量分析

3.3.1 近十年葡萄膜炎編碼質量 由眼科專家和編碼員逐一審核病歷后，共有錯誤編碼143例，總錯誤率45.54%，高于編碼準確性研究報道[14]。歸納錯誤編碼的主要類型有：（1）病因不明的葡萄膜炎醫生習慣籠統書寫為葡萄膜炎，導致錯誤分類至H20.9未特指的虹膜睫狀體炎；（2）編碼員不熟悉H20虹膜睫狀體炎的亞目分類軸心，前葡萄膜炎根據病情進展分為急性或慢性前葡萄膜炎[1]，應分類至H20.0急性和亞急性虹膜睫狀體炎或H20.1慢性虹膜睫狀體炎。（3）病因明確的葡萄膜炎部分醫生將診斷分開書寫時，部分編碼員不了解該病因和葡萄膜炎相關聯，錯誤賦予該病兩個編碼，如強直性脊柱關節炎葡萄膜炎，編碼員錯誤賦予該病H20.9未特指的虹膜睫狀體炎和M45強直性脊柱炎；（4）病因明確的葡萄炎在合并編碼或者雙重分類編碼時，編碼員未甄別葡萄膜炎炎癥部位，導致葡萄膜炎炎癥部位編碼錯誤，本研究中結核性葡萄膜炎的炎癥部位集中前葡萄膜部，編碼員錯誤賦予結核性后葡萄膜炎的編碼。（5）部分類型葡萄膜炎未有相匹配編碼，如本研究中幼年型關節炎、Bechce病和銀屑病性關節炎，在ICD-10分類中沒有相匹配的編碼，編碼時需要同時賦予病因和眼部表現兩個編碼，易導致編碼錯誤或漏編碼。

3.3.2 葡萄膜炎編碼錯誤原因分析 分析葡萄膜炎編碼錯誤原因主要有三方面：（1）臨床醫師不重視疾病診斷書寫，未照臨床分類方法書寫診斷名稱；（2）葡萄膜炎發病機制復雜，與自身免疫性疾病、病毒等因素相關聯，隨著臨床對該疾病發病機制認識不斷加深，臨床術語也隨之變更，但從出院診斷書寫反映出部分醫生對該病的知識未相應提高。（3）編碼員臨床知識缺乏，習慣依賴字典庫首字母查找編碼，未按照ICD-10編碼過程核對一卷確認分類準確性。鑒于編碼準確性不高的情況，研究表明通過加強醫生病歷書寫和ICD編碼知識培訓，建立醫生與編碼員的溝通交流平臺，提高編碼員正確解讀醫生診斷的能力，有助于編碼準確性的提高[15]。

3.4 ICD編碼正確使用的意義和價值

在醫療費用不斷增長、醫保資金收支不平衡的背景下，DRGs將成為我國醫保支付主要方式[16]。ICD編碼是DRGs分組的基礎，不同類型葡萄膜炎DRGs分組也是是不同的，由表1可知，全葡萄膜炎應入組CU1急性重大眼感染，編碼錯誤會被分入CZ1其它眼部疾患。編碼質量決定DRGs分組的準確性，報道顯示：（1）DRGs入組數反映醫院收治病例所覆蓋疾病類型的范圍，入組數越高說明醫院收治病種范圍越大，錯誤編碼會導致入組數減少，影響醫院醫療水平的評價；（2）不同的DRGs分組病例組合指數（CMI）不同，CMI值越高反映醫生收治疾病疑難復雜程度越高，錯誤編碼會影響專科收治病例的評價和醫師診療水平的評價；（3）不同的DRGs分組權重系數不同，權重系數越高醫保支付額越高，錯誤編碼會對醫院經濟收入造成巨大損失。加強疾病診斷ICD編碼準確性促進DRGs實施已成為國內學者的共識[16]。

綜上所述，葡萄膜炎是發病機制復雜、臨床分型繁多的眼科常見病，隨著病因明確和病情進展，疾病編碼也相應改變，作為病案首頁重要數據信息，對準確編碼的重視有待加強。隨著DRGs付費的推進，應針對臨床醫師和編碼員加強關于ICD-10疾病編碼的培訓，減少因不規范的診斷名稱造成的錯誤編碼，提升編碼員準確識別不同類型葡萄膜炎的水平，提高葡萄膜炎疾病編碼的準確性。