“十四五”時期中國醫療保障制度的發展思路與重點任務

鄭功成

2020年1月新冠肺炎疫情暴發后，國家醫療保障局迅速出臺相應的政策性文件，通過免除參保人的新冠肺炎診療費用、增加診療與藥品項目、實行異地先救治后結算、打破固定程序將新建立的專門醫院與臨時性的方艙醫院納入定點醫療機構等一系列舉措，迅速起到了安定人心、解除醫療機構后顧之憂、避免患者或疑似患者為診療費用而逃脫醫檢的良好作用，為有效抗擊疫情做出了至關重要的貢獻。應對這次疫情的實踐證明，醫療保障作為我國民生保障制度體系的重要組成部分和社會保障制度體系的主干項目，不僅是解除14億人疾病醫療后顧之憂和增進人民健康的最大民生工程，而且是應對突發重大公共衛生事件、建設健康中國、完善國家治理體系的重要制度保障。然而，依靠大量政策性文件(俗稱“紅頭文件”)實施的現實，又表明我國的醫療保障制度還遠未成熟，基本醫療保險的制度性缺陷日益顯性化，商業健康保險與慈善醫療的發展嚴重滯后，城鄉居民疾病醫療特別是重大疾病醫療的后顧之憂依然存在，對多層次醫療保障與健康服務的需求仍然不能得到滿足，這種狀況亟待改變。本文旨在評估現狀的基礎上，為“十四五”時期我國醫療保障制度步入基本成熟的新發展階段提出基本思路。

一、“十四五”時期中國醫療保障制度發展的現實基礎與制約因素

從1994年國務院啟動“兩江醫改”拉開醫療保障制度改革大幕以來，經過20多年的探索，我國已將傳統的勞保醫療、公費醫療與農村合作醫療制度變成了歷史，以權利義務相結合的社會醫療保險為主體、以政府負責的醫療救助和市場提供的商業健康保險等為輔助的醫療保障體系框架基本建立。截至2019年底，全國參加基本醫療保險(包括職工醫保、居民醫保)的人數達135 407萬人，占全國總人口的96.7%，全民醫保目標基本實現；職工實際住院費用報銷率為75.6%，城鄉居民為59.7%。(1)國家醫療保障局：《2019年全國醫療保障事業發展統計公報》，國家醫療保障局網站，http://www.nhsa.gov.cn/art/2020/6/24/art_7_3268.html。新型醫療保障制度的快速發展，使人民群眾的醫療服務需求得到了基本滿足，疾病醫療后顧之憂大幅度減輕，全民健康水平不斷提升，2019年我國人均預期壽命達到77歲，居民主要健康指標在總體上已經優于中高等收入國家的平均水平，這表明我國醫療保障制度改革追求的全民醫保目標與社會保險方向是正確的。(2)鄭功成、桂琰：《中國特色醫療保障制度改革與高質量發展》，載《學術研究》，2020(4)。在“十三五”即將收官之際，我國需要立足現實基礎，堅持問題與目標雙導向，科學籌劃“十四五”期間的醫療保障發展規劃。

(一)“十三五”奠定的發展基礎

“十三五”以來，我國醫療保障事業實現了快速發展，在機構改革、制度整合、財政投入、藥品集中招標采購、信息化建設、醫保反欺詐等方面均取得了顯著成效，老百姓獲得感不斷增強。“十三五”期間為“十四五”時期社會保障制度發展奠定的基礎，主要表現在如下四個方面：

(1)出臺了全面深化醫療保障制度改革的頂層設計。以往長期奉行的自下而上試驗性改革所暴露出來的歷史局限性與不良效應，表明中央層級制定科學的頂層設計對于我國醫療保障制度走向基本成熟至關重要。2018年8月，國家醫保局按照中央部署啟動全面深化醫療保障制度改革專題研究并形成政策文件草案。2020年2月，中共中央、國務院正式發布《關于深化醫療保障制度改革的意見》(以下簡稱《意見》)，這是新時代全面深化我國醫療保障制度改革的綱領性文件。《意見》直面醫療保障發展不平衡不充分的問題，明確提出兩個階段的目標任務：從現在起到2025年即“十四五”期末，醫療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務；到2030年即“十五五”期末，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系，待遇保障公平適度，基金運行穩健持續，管理服務優化便捷，醫保治理現代化水平顯著提升，實現更好保障病有所醫的目標。《意見》還從完善公平適度的待遇保障機制、健全穩健可持續的籌資運行機制、建立管用高效的醫保支付機制、健全嚴密有力的基金監管機制、協同推進醫藥服務供給側改革、優化醫療保障公共管理服務、組織保障等方面入手，系統地闡明了深化改革的具體目標任務與行動綱領。可見，《意見》實質上是我國醫療保障制度走向成熟、定型發展階段的頂層設計，為醫療保障“十四五”規劃提供了基本依據。

(2)醫療保障管理體制從部門分割走向了集中統一。20多年的實踐表明，多部門分割管理的格局是影響醫療保障制度改革與制度建設的重大體制性障礙，既直接損害了醫療保險制度的統一性與公平性，弱化了醫療保險的保障能力，又造成了醫療保險業務經辦不一、信息系統不一等弊端，導致了制度運行的低效率與資源浪費現象，甚至不同部門的相關政策還存在著效果對沖，漏保、斷保、重復參保及醫保領域欺詐現象時有出現，進而直接制約了醫療保障制度改革深化與醫保治理現代化。2018年5月，國務院機構改革中組建國家醫保局統管全國的醫療保障事務及相關工作，該部門將人力資源和社會保障部的城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險與生育保險及試點中的護理保險管理職責、國家衛生和計劃生育委員會的新型農村合作醫療管理職責、國家發展和改革委員會的藥品和醫療服務價格管理職責、民政部的醫療救助管理職責整合在一起，實現了全國醫療保障事務集中統一監管的目標。此后的實踐表明，集中統一的醫療保障管理體制因消除了部門之間的掣肘而加快了醫保制度的整合與優化步伐，極大地節約了行政成本與業務經辦成本，還實現了對醫藥價格與醫療行為更加有效的直接管治。因此，國家醫保局的成立是新時代提升醫療保障管理能力和促進醫療保障治理體系現代化的重要舉措，它構成了“十四五”時期推動我國醫療保障制度改革全面走向深化，進而實現基本成熟、定型目標的組織基礎。

(3)相關改革與制度建設取得了重要進展。主要表現在：第一，實現了城鄉居民社會醫療保險制度整合。從制度規律出發，用一個醫療保障制度覆蓋全民才是最公平且有效率的制度安排，因為不同的制度安排必定在不同的適用人群中存在權益方面的不平等，也會因資源分割而減損制度的效能。針對我國漸進改革中出現的職工、城鎮居民、農村居民醫保制度分立局面，國務院從2016年開始推進城鄉居民基本醫療保險整合，2020年將完成這一任務，我國的醫療保險制度將從職工、城鎮居民、農村居民三元并立走向職工與居民雙軌并行，這為最終走向完全統一創造了條件。第二，明確取消居民醫保個人賬戶和推進職工醫保個人賬戶改革的取向。針對醫保個人賬戶這一重大制度性缺陷及其導致的諸多弊端，2019年5月國家醫保局、財政部聯合發文，明確取消居民醫保個人賬戶的政策，這是我國政府主管部門對醫保個人賬戶首次表示否定。中共中央、國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》亦明確提出改革職工醫保個人賬戶，可視為對引入私有化的個人賬戶將進行矯正。上述文件意味著強化醫保制度互助共濟功能已成必然取向。第三，醫保支付方式改革走向深化。2019年國家醫保局啟動30個城市作為DRGs付費國家試點，并建立了全國統一的DRGs技術標準規范和智能監控指標體系，為下一步全面開展DRGs付費工作打下基礎。同時，基于大數據的病種分值付費的規則、標準，完善績效考核指標體系，指導部分地區探索開展按病種分值付費，并從部分病種升級到病種全覆蓋。目前，總額預算管理下的多元復合式付費框架基本形成。此外，異地就醫直接結算系統得到升級，并建立了跨省異地就醫結算業務協同管理工作機制，同步開發上線了國家醫保異地備案小程序，完善了國家異地就醫結算系統功能，使全國醫保統一線上備案、費用協查、問題協同、信息共享等工作得以推進。第四，醫保基金監管體系建設已經起步。在醫保領域各種欺詐騙保行為普發高發且難以治理的情形下，2018年以來采取打擊騙保專項行動并取得階段性成果后，2020年6月國務院辦公廳發布《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》，明確要求加快推進醫保基金監管制度體系改革，構建全領域、全流程的基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，并強調堅持完善法治、依法監管，還提出了具體的行動方案。國務院已將制定專門的醫保基金監管條例納入2020年立法規劃。這些可以視為我國醫保制度在運行監管方面將從放任不管或無法監管轉向依法有序的全方位、全流程監管。第五，藥品專項談判制度與集中采購和使用機制初步建立。藥價虛高與過度消耗是長期困擾醫保制度并給患者帶來巨大負擔的又一痼疾。近年來，國家醫保局通過試點改革并將其逐步推廣，積極推進抗癌藥醫保準入專項談判和省級專項集中采購，加快完善了藥品集中采購機制和以市場為主導的藥品價格形成機制，推動了藥品醫保支付標準的建立與藥品待遇支付方式的完善，進而有效地發揮了以醫保制度推進“三醫”聯動的杠桿作用，對醫療費用支付方式與醫療機構補償方式改革產生了積極、深遠的影響。

(4)醫保信息化、標準化建設取得全面進展。疾病發生的普遍性、醫保關系的復雜性和醫療行為的專業性，決定了信息化與標準化建設是維系醫保制度建設的基礎性工程，它不僅關乎醫療保障制度運行的規范有序和效率，而且直接影響到參保人的權益實現與醫療服務的質量。但長期以來，由于我國實行部門分割管理，形成了標準不統一、信息不共享、系統分割、區域封閉的格局，影響了醫療保障制度的實施與發展。2018年國家醫保局成立后，醫保信息化、標準化建設被列為最優先的重大工作任務并著力全面推進。在信息化建設方面，包含公共服務、經辦管理、智能監控、宏觀決策四大類14個子系統的信息平臺建設工程項目已進入了實施階段。在醫保標準化建設方面，國家醫保局按照“統一規劃、統一分類、統一編碼、統一發布、統一管理”的總體要求，委托中國社會保障學會組織專家團隊，完成了15項醫保信息業務編碼標準制定工作，國家醫保局網站開通了“醫保信息業務編碼標準數據庫動態維護”窗口。至此，全國統一的醫保信息業務編碼平臺基本建立，為提升我國醫療保障治理能力，推進醫保高質量發展提供了技術支撐。

(二)影響“十四五”時期醫療保障制度改革的主要因素

盡管“十三五”已經打下了一定的基礎，但“十四五”期間能否順利實現醫療保障制度走向基本成熟、定型的目標，還取決于能否有效化解現存的制度性缺陷、可能出現的社會風險以及如何有效應對面臨的主要挑戰。

(1)醫療保障的制度性缺陷日益顯性化。受經濟體制改革漸進策略的影響，我國的醫療保障制度改革也一直采取漸進改革策略，它雖可避免因改革決策失誤而導致全局性社會風險，但也因受制于當時當地的實際情形而缺乏長遠謀劃與精心設計，其局限性明顯，并存在著制度性缺陷：一是主體各方權責不清晰，導致基本醫療保險籌資責任日益失衡。綜觀世界，英國等福利國家建立的是稅收支撐的全民免費醫療服務模式，所有納稅人分擔著全民的疾病醫療籌資保障；德國、法國、日本、韓國等國家建立的是強調權利義務相結合并采取勞資雙方合理分擔籌資責任的社會醫療保險模式；此外，還有美國的混合型模式和新加坡的公積金模式。我國選擇的是大多數國家采取的社會醫療保險模式，其國際慣例是籌資責任通常采取勞資雙方各負一半的做法，但我國迄今仍未確立明晰的責任分擔比例，致使籌資責任在主體各方中日益失衡。以職工醫療保險為例，現行制度下的單位繳費率為6%、個人為2%，但實際上一些地區的單位繳費率更高(如上海為9.5%)，在單位繳費中還有30%劃入個人賬戶，從而實質上體現為單位或雇主責任；在居民醫療保險中，2003年確立的政府補貼與個人繳費之比是2∶1，現在普遍變成了3∶1以上，個別地區甚至達到15∶1。這種責任失衡的籌資結構背離了權責清晰、互助共濟原則，不僅減損了醫保制度的可持續性，也極易造成醫保制度發展的理性喪失。不僅如此，現行醫保籌資機制還存在著如下嚴重缺陷：其一，職工基本醫療保險中一直僵化地延續著退休人員不繳費政策，而退休人員從醫療保險基金中支出的醫療費用卻是在崗職工的3倍甚至更高，導致了責任錯位；其二，在城鄉居民基本醫療保險中，高收入者與低收入者均繳納絕對值相等的醫療保險費，嚴重背離了籌資責任應按收入高低合理分擔的基本原則，亦抑制了個人籌資水平的提升。籌資責任失衡局面還模糊了參保人的權利義務關系，也使主體各方喪失了清晰的責任承擔預期，從而不利于整個制度的健康持續發展。二是職工醫保個人賬戶的結構性缺陷仍未矯正，導致醫保制度統籌保障能力大幅削弱。雖然居民醫保個人賬戶被明令取消，但職工醫保個人賬戶仍然存在。2018年，全國基本醫保統籌基金累計結存16 156億元，職工醫保個人賬戶累計結存7 284億元，后者相當于前者的45%(3)國家醫療保障局：《2018年全國基本醫療保障事業發展統計公報》，國家醫療保障局網站，http://www.nhsa.gov.cn/art/2019/6/30/art_7_1477.html。；2019年，全國職工基本醫療保險統籌基金累計結存(含生育保險)14 128億元，職工醫保個人賬戶累計結存8 426億元，后者相當于前者的近60%(4)國家醫療保障局：《2019年全國醫療保障事業發展統計公報》，國家醫療保障局網站，http://www.nhsa.gov.cn/art/2020/6/24/art_7_3268.html。。這還不包括醫保個人賬戶用于非疾病醫療支出等低效率的使用。在個人賬戶基金大量閑置的同時，部分人卻因統籌基金保障不足而因病陷入沉重負擔之中。三是缺乏統一的法定醫保待遇清單，導致各地差距過大且易引發矛盾。一方面，制度分割造成群體之間的待遇差距過大。如職工醫保的保障水平明顯高于城鄉居民，2018年職工次均住院費用為11 181元，實際報銷比例為70.1%；居民保險則分別為6 577元和55.3%。(5)國家醫療保障局：《2018年全國基本醫療保障事業發展統計公報》，國家醫療保障局網站，http://www.nhsa.gov.cn/art/2019/6/30/art_7_1477.html。另一方面，醫療保險大多處于市縣級統籌層次，不同統籌地區之間的醫保待遇執行標準存在著較大差異。這種群體分割、城鄉分割、區域分割的制度安排不僅與疾病醫療風險分散的大數法則相悖，更使醫療保險制度的公平性受到影響。四是法制化程度極低，極大地制約著醫療保障的發展。目前醫療保障制度實施的主要依據只有2010年《社會保險法》中對職工基本醫療保險的簡單規制，存在法律條文規制過時、規定不全、操作性不強等現象；亦未有相應的行政法規為依據，其實際運行主要依靠從國務院到縣級政府發布的大量政策性文件。法制的缺失不僅使醫療保障制度在實踐中產生的一系列問題無法得到解決，也使履行醫療保障的行政部門處于無法可依的境地，導致這一領域違法行為與不規范使用醫保基金等現象普發高發，嚴重危及醫保基金安全與醫保制度的健康發展。

(2)深化醫療保障制度改革的社會風險持續加大。“十四五”期間要實現醫療保障制度走向基本成熟的目標，就必須對失衡的利益格局進行深刻調整，這必然遇到來自既得利益地區、既得利益群體的強大阻力，能否破除這種阻力是深化改革取勝的關鍵所在。第一，以深化職工醫療保險改革為例，必須取消醫保個人賬戶以增強互助共濟功能，必須確立退休人員繳費以擴充籌資來源并實現所有老年人醫保籌資責任分擔的公平性，必須提高職工個人繳費占比以逐步走向用人單位與職工負擔的相對均衡等，這些改革措施都是優化現行制度安排的合理取向，但均會對現有參保群體的個人利益產生較大影響，能否順利推進取決于改革方案的合理性與推進策略。第二，以深化居民醫療保險改革為例，正確的取向是根據參保人的收入狀況來確定繳費義務，以取代現行的所有參保人均按定額且等額繳費的政策，這有助于居民醫保籌資責任的合理分擔、有利于減輕低收入群體的負擔并增加醫保資金的來源，但對中高收入群體而言則意味著增加籌資責任的分擔份額，從而可能引發一部分人的不滿。第三，以提升醫療保險統籌層次為例，《社會保險法》明確的是省級統籌，需要形成的是省級范圍內的共建共享體制，這必然涉及地區之間利益格局的調整。對于負擔偏重、基金結存少的地區而言是獲益的改革，對于負擔偏輕、基金結存偏多的地區則須放棄一部分既得利益，從而可能遭遇部分地區的反對。第四，以深化醫保經辦機制改革為例，統一的經辦機制是確保整個醫療保障制度規范、有序且高效運行的必要條件，但現實格局卻是各地并不統一。要實現統一經辦的改革目標，必然需要打破各地現行的機構定性差異、干部人事體制以及相關的財物管理制度等等。第五，以深化“三醫”協同改革為例，推進藥品、醫用耗材價格合理確定，提升醫療服務質量和切實推行分組診療是深化改革中必須積極穩妥推進的重要內容，但它會直接影響到醫藥行業、醫療衛生機構的既有利益格局，從而同樣會遭遇抵觸與不滿。可見，“十四五”期間醫療保障制度改革已經進入深水區，深化改革的核心任務是要調整日趨固化的、失衡的利益關系。如何破除利益固化的藩籬，促使地區之間、城鄉之間、群體之間在理性博弈的條件下，從利益失衡或醫保權益失衡狀態走向相對均衡、相對公平狀態，是現階段必須積極推進并需要妥善應對的重大挑戰。

(3)面臨的挑戰日益增大。影響醫療保障制度發展的外部因素很多，除國民經濟持續發展與社會財富持續積累為不斷壯大醫療保障制度的物質基礎創造了條件外，其他因素的深刻變化則會給醫療保障制度發展帶來日益嚴峻的挑戰。一是人口結構的深刻變化。一方面，我國是世界上人口老齡化速度最快、規模最大且家庭保障功能因少子高齡化而持續大幅度弱化的國家。自1999年底步入人口老齡化社會到2019年末，全國60周歲及以上人口占總人口之比從10%提高到18.1%，其中65周歲及以上人口占總人口之比從2000年的7%提高到12.6%。“十四五”期間，我國將由老齡化社會進入到老齡社會，到21世紀中葉我國的人口老齡化將達到最高峰，65歲及以上老年人口占比將接近30%。(6)《積極應對老齡社會——〈中國發展報告2020〉發布》，中國日報網，http://fashion.chinadaily.com.cn/a/202006/15/WS5ee71bb4a31027ab2a8d02d8.html。人口老齡化將不可避免地帶來醫療費用的持續增長。尤其是在現行制度下，退休人員及其原單位不再繳納醫療保險費，導致出現繳費人群相對縮小、享受待遇人群持續擴大的“系統老齡化”趨勢，給醫保籌資和待遇支付帶來了巨大挑戰。另一方面，伴隨大規模的工業化與城鎮化進程，我國人口流動的規模龐大，人戶分離現象成為社會生活的常態。據統計，2019年全國人戶分離的人口高達2.8億人，其中流動人口2.36億人。(7)國家統計局：《中華人民共和國2019年國民經濟和社會發展統計公報》，載《人民日報》，2020-02-29。而居民醫療保險以戶籍為依據參保，這種狀況急需改變，進而需要調適財政補貼機制才能使醫療衛生服務真正沿著覆蓋常住人口的正確方向發展。二是疾病譜變化。伴隨工業化、城鎮化進程的持續加快與影響健康的因素日益復雜，我國的疾病譜也從傳統的傳染性疾病為主轉變為以多種慢性病為主，惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、呼吸系統疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病成為居民死亡和患病的主要疾病種類。據統計，我國的慢性病患者已超過3億人，慢性病致死人數占到全國因病死亡人數的80%，導致的疾病負擔占到總疾病負擔的70%。(8)《我國慢病患者已超3億人 專家：慢病治療不應依賴某種藥物》，中國網財經頻道，http://finance.china.com.cn/news/20170512/4210999.shtml。特別是以糖尿病、高血壓為代表的慢性病呈現年輕化趨勢。因此，慢性病已成為醫療費用支出的主要構成部分，給醫療保障制度帶來了相應的挑戰，進而使構建有效的慢性病綜合防治體系成為必要且具有緊迫性。三是就業形態發生深刻變化。與傳統的標準就業或正規就業相比，靈活就業成為越來越多勞動者的選擇。特別是以互聯網為平臺，各種新業態呈爆發狀態，與之相適應，“一仆多主”“無主用工”“租賃員工”“共享員工”等多種勞動就業方式并存，這使以標準或正規勞動關系為基本依據的職工基本醫療保險很難適應，從而需要不斷調整。四是健康保障需求持續升級。一般而言，當物質生活處于較低水平時，人們對健康的訴求只是期望“不生病”并讓自己的身體能夠勝任體力勞動和維持日常生活，即使處于身體不適的亞健康狀態也能接受。伴隨城鄉居民生活水平的不斷提高，人們的健康期望與標準也在提升，加之各種新設備、新技術、新藥品不斷應用于臨床醫學，人們對健康的訴求從“不生病”變為追求身體素質的高質量，這種轉變是社會發展進步的客觀結果，很自然地轉變為對醫療服務需求的升級。因此，人們不會再滿足于以往的保基本，而是要求獲得更公平、更高水平的醫療保障與醫療衛生服務，并必然呈現出多樣化、個性化與多層次的需求，進而對整個醫療保障體系的建構與發展提出挑戰。

綜上，“十四五”時期面臨的問題、風險與挑戰是嚴峻的，讓醫療保障走向基本成熟還面臨著十分繁重的任務。

二、“十四五”時期醫療保障制度改革與發展的理念創新與目標設定

“十四五”時期是我國全面建設社會主義現代化國家新征程的起步期，也是各類矛盾風險多發易發的關鍵時期，追求高質量發展將是“十四五”時期國家經濟社會發展的主基調，在這樣的背景下，我國醫療保障制度改革需要創新發展理念，明確目標導向，并解決好若干重點問題。

(一)創新醫療保障制度的發展理念

作為重要的社會保障制度安排，醫療保障必須遵循公平正義的原則，實現普惠全民的目標。因此，“十四五”時期我國醫療保障制度改革與體系建設應當堅持以人民健康為中心的發展思想，以切實解除人民群眾疾病醫療后顧之憂、構建高質量的中國特色醫療保障制度為目標，以優化基本醫療保險制度和促進多層次醫療保障體系加快發展為著力點。為此，需要對現行制度所持理念做出優化，它至少包括：

(1)從覆蓋全民走向普惠公平。我國已經初步實現了全民醫保目標，但這一目標還處于低層次上，除仍有一部分人未參保外，更在城鄉之間、地區之間、群體之間存在著籌資與待遇的差異。因此，未來的發展必須堅持并落實全民參保、制度統一的公平醫保取向，以制度公平保障全民權利公平。普惠體現在全體人民一個不少地被醫療保障制度所覆蓋，落實這一原則的關鍵在于促使所有職工依法悉數參加基本醫療保險，同時將城鄉居民自愿參保調整為強制或自動參保；公平主要體現在籌資責任合理分擔和待遇標準的統一上，應當通過調整主體各方的責任分擔比例，推動不同群體間的制度整合，逐步縮小城鄉間、地區間、群體間醫療保障公共服務和待遇標準的差異。

(2)從統賬分割走向互助共濟。醫療保險制度最核心的內容是以確定的集體力量來化解個體不確定的疾病風險，其可靠性只能建立在互助共濟基礎之上，從而必須遵循風險共擔、風險分攤的法則，最大化釋放“一個制度、一個基金”和“人人參與、人人共享”的互助共濟功能。必須充分認識到私有化的醫保個人賬戶不僅與醫療保險制度的本質相悖，更帶來了大幅減損醫保制度保障功能并衍生出利己取向、增加運行成本、浪費醫保資源等諸多不良后果。因此，必須全面強化醫保制度的互助共濟功能，通過取消醫保個人賬戶與相應的權益置換，提高醫保基金統籌層次，夯實以“大醫保、大健康”為導向的社會統籌基金，真正化解全體人民的疾病醫療后顧之憂。

(3)從權責不清走向權責匹配。前已述及，在我國的醫療保障實踐中，政府與用人單位的籌資責任持續加重，個人負擔持續相對減輕。在占總人口約四分之三的城鄉居民醫療保險中，各地政府的籌資責任增加明顯快于個人，而個人享受的醫療保險權益卻在剛性發展。特別是對居民采取等額定額繳費制，億萬富豪與低收入家庭按照同一定額(絕對值)標準繳費，這使得居民醫療保險制度存在逆向調節現象，也讓具備繳費承受能力的中高收入者搭上了“便宜”的便車。因此，未來需要將權責清晰且責任分擔均衡化作為醫療保障制度走向成熟的基本理念，建立個人繳費標準與居民收入相掛鉤的動態調節機制，以此確保醫療保險基金能夠伴隨收入增長和責任均衡而持續增長。

(4)從以收定支走向以支定收。以往醫療保險制度改革中的一條重要法則是強調以收定支，其理論假設是有多少錢辦多少事，能夠籌集到多少醫保基金便為人民群眾提供多少醫療保障，這種理念指導下的醫療保障實踐必然是人民的醫保權益受制于籌資規模；反之，如果奉行以支定收的理念，必定以切實解除全體人民疾病醫療后顧之憂并滿足其需要為出發點，需要多少錢就要盡可能籌集多少錢。顯然，以支定收的理念更加符合以人民健康為中心和全民醫保制度的內在要求，這種理念指導下的醫療保障實踐還能夠倒逼籌資責任走向均衡和權責邊界走向清晰，使多層次醫療保障體系建設具有動力。

(二)醫療保障制度的發展目標與考核指標設定

中共中央、國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》明確了我國醫療保障制度在“十四五”“十五五”期間的目標任務。據此可以確定，“十四五”應當是朝著制度統一、運行規范、穩健持續的方向穩步發展并走向定型、完善的關鍵時期，其主要發展目標是基本建成真正覆蓋全民、權責關系清晰、體系結構合理、運行機制高效、預期清晰穩定的中國特色醫療保障制度，實現人人享有基本醫療保障與醫保治理現代化，不斷增進人民的健康福祉。

(1)實現全民參保。鞏固與擴大基本醫療保險人口覆蓋率，實現“一個不能少”的人口全覆蓋目標。為此，職工基本醫療保險應嚴格按照勞動關系參保繳費，居民基本醫療保險應由自愿參保轉為強制或自動參保，同時還需要創新經辦方式，將靈活就業與新業態從業人員全部納入醫保體系，全面啟用新生兒自動參保，完善斷保、漏保的政策性補救辦法，改依據戶籍參保為依據常住人口參保，以此確保人戶分離狀態下的流動人口有保可參，實現全生命周期內參保并具有連續性。

(2)促使籌資相對均衡。健全醫保參保繳費政策，逐步均衡各方籌資責任，堅守互助共濟本質，穩步走向責任共擔、相對均衡、穩定可持續的籌資機制。同時，還需要改變醫保基金結余偏多的現象，在年度收支平衡、略有結余的前提下，適當調整單位和個人繳費率，強化個人參保意識，適當提高個人繳費比例，逐步實行“老人老辦法、新人新辦法、中人中辦法”的退休人員繳費過渡政策。探索建立適合農村貧困人口的參保辦法，將相對貧困人口作為醫療救助對象，實現相對貧困人口應保盡保，穩步提高醫保籌資水平和醫療救助政府補助水平。

(3)切實推進法定醫保待遇公平。建立全國統一的基本醫療保障待遇清單，明確待遇確定和調整的政策權限、依據和程序，確保待遇水平、待遇調整和待遇落實統一，合理提高待遇水平。同時，對醫保基金池內的資金流向進行結構重組，從預防保健、門診治療和住院治療三方面對參保人員進行保障，提高參保人群病前預防控制、門診醫療保障和住院費用報銷的水平，全方位發揮醫療保險的風險保障與健康管理作用。在統一國家醫保基本待遇清單的基礎上，探索地方附加公共衛生項目，增加特定人群待遇，切實解除參保人員因災難性醫療支出帶來的后顧之憂。協同門診統籌、按人頭支付改革，穩步推進分級診療制度，提升異地就醫管理制度趨同、系統容納趨活、報銷結算趨簡的水平。

(4)加強法治化建設。在深化改革、優化制度安排的條件下，加快醫療保障的法制建設步伐，以推動醫療保障專門立法為統領，不斷提升醫療保障的法治化水平。“十四五”期間應當推動制定《醫療保障法》，為整個醫療保障制度提供法律依據；啟動《社會保險法》實質性修改，出臺《基本醫療保險條例》《醫療救助條例》《商業健康保險條例》《慈善醫療條例》《醫療保障基金監管條例》等行政法規，構建起醫保法治化的基本法律框架。在有法可依的前提下，加強醫保執法，逐步建立專業、成熟的醫療保障執法隊伍和管理規范，依法打擊欺詐騙保行為，引導全社會增強醫保法治意識和法治責任。

(5)堅持醫保基金預算平衡。預算平衡、略有結余是各國醫保制度追求的基本目標。以德國為例，其法律規定各個醫療保險機構的基金結余可留作儲備金，最低限額為月支出的25%，最高限額不得超過1個月的支出，超出最高限額的結余可直接返還參保人，也可通過增加支付項目、引入新類型的醫療服務(家庭醫生、一體化治療等)使參保人獲益，進而增強保險機構的吸引力。(9)《德國社會法典第五冊——法定醫療保險法》第8章“籌資”，德國法律信息門戶網站，https://dejure.org/gesetze/SGB_V。在韓國，法律規定儲備基金累積至少相當于其財務年度保險給付成本所需費用的5%，直到該基金達到該會計年度所需費用的50%，換言之，韓國的醫保基金結存額限定在0.6個月至6個月。(10)韓國《國民健康保險法》第38條“儲備金”，韓國國民健康保險公團官網，https://www.nhis.or.kr/static/html/wbd/g/a/wbdga0704.html。這兩個國家的醫保基金結存不高，但制度運行穩健，完全可以作為我國的參照系。我國目前的醫療保險基金結余過多，2019年末全國基本醫保基金(含生育保險)累計結存達到27 697億元，其中基本醫保統籌基金(含生育保險)累計結存19 270億元，職工醫保個人賬戶累計結存8 426 億元，而同年全國基本醫保基金(含生育保險)總支出為20 854億元(11)國家醫療保障局：《2019年全國醫療保障事業發展統計公報》，國家醫療保障局網站，http://www.nhsa.gov.cn/art/2020/6/24/art_7_3268.html。,這意味著現有基金結存足夠支付全國人民的醫療保險待遇16個月。造成這種局面的主要原因有兩個：一是職工醫保個人賬戶基金結存不能共享造成了參保人之間缺乏有效互濟；二是醫保統籌層次偏低導致基金分割在數百上千的統籌地區，造成不同地區基金支付能力強弱有別。因此，“十四五”時期應當確定預算平衡、略有結余的目標，而增強參保人之間的互濟性和提高統籌層次應當成為必由之路。

(6)積極推進體系結構多層次化。不同收入層次的人群對醫療保障的需求必然存在差異性，越是高收入階層越是需要更加全面的醫療保障與健康服務，其個性化需求要求建立多層次醫療保障體系。因此，“十四五”時期應當明確多層次醫療保障體系建設的結構與功能定位，并采取措施穩步推進，以充分調動市場主體與社會力量的積極性。

依據上述目標，可以設定若干關鍵指標，見表1。

表1 “十四五”時期醫療保障考核指標

表1設定的具體指標建立在必要且可行的基礎之上。

第一，參保率是衡量人人享有基本醫療保障和健康公平的關鍵指標。在現有制度二元運行結構下，法定醫療保險實現“應保盡保”應具有可行性。據統計，全國基本醫療保險參保人數在2018、2019年分別為134 459萬人、135 407萬人，分別占總人口的96%、96.7%。(12)數據分別來源于《2018年全國基本醫療保障事業發展統計公報》和《2019年全國醫療保障事業發展統計公報》，國家醫療保障局網站。從2020年到2025年尚有6年時間，平均每年增長0.55個百分點即可以實現全民100%參保。因此，這并非不能完成的目標任務。關鍵是要嚴格執行勞動合同法，推動職工基本醫療保險全覆蓋；對城鄉居民從自愿參保改為強制或自動參保，特別是對新生兒等特殊群體需要盡快采用自動參保機制，確保“一個也不漏保”。

第二，法定醫療保障報銷比和個人自付醫療費用率是衡量人民疾病醫療后顧之憂的關鍵指標。持續提高基本醫療保險的待遇水平，切實解決人民疾病醫療后顧之憂是我國醫保制度的根本宗旨，而重點解決重大疾病醫療費用支出則是降低因病致貧、返貧的關鍵。因此，“十四五”期間應當進一步提高醫保政策范圍內的報銷比例，降低個人自付醫療費用率，進而積極探索基本醫療費用從基金支付封頂轉向個人自付費用封頂。據統計，2018年全國職工醫保政策范圍內住院費用基金支付比達81.6%，實際住院費用基金支付71.8%，個人負擔28.2%；同年居民醫保的指標分別為65.6%、56.1%和43.9%。(13)國家醫療保障局：《2018年全國基本醫療保障事業發展統計公報》，國家醫療保障局網站，http://www.nhsa.gov.cn/art/2019/6/30/art_7_1477.html。2019年全國職工醫保政策范圍內住院費用基金支付85.8%，實際住院費用基金支付75.6%，個人負擔24.4%；居民醫保的上述指標分別為68.8%、59.7%和40.3%。(14)國家醫療保障局：《2019年全國醫療保障事業發展統計公報》，國家醫療保障局網站，http://www.nhsa.gov.cn/art/2020/6/24/art_7_3268.html。可見，到2025年將政策范圍內報銷比例統一提高到85%、個人自負比降低至20%左右是可行的。

第三，個人負擔籌資比是評價籌資機制責任分擔合理性的重要指標。“十四五”期間，職工醫保可將用人單位繳費率穩定在6%，逐步提高個人繳費率，向最終達成繳費各半的目標穩步邁進。在居民醫保中宜合理劃分政府與個人的籌資責任，在繼續提高政府補助標準的同時，改革城鄉居民等額定額繳費的做法，探索按居民收入分等繳費，適當提高個人繳費比重，將個人承擔的醫療保險籌資份額從當前不足30%逐步提升到“十四五”末的40%左右，這是促使醫療保障制度理性發展、可持續發展的重要條件。

第四，職工醫保與居民醫保人均醫保資金支出差距和醫保基金結余率是考察待遇結構均衡性和基金可持續性的客觀標準。一方面，醫保待遇水平是醫療保障制度運行效果的現實反映，也是衡量制度公平與否的基本標尺。目前職工與居民基本醫療保險的待遇水平差距較大，“十四五”期間應持續縮小差距。為此，宜進一步提高居民住院費用報銷比例，將門診慢性病報銷范圍逐步擴大，重點降低災難性醫療費用發生比率，而制定相對統一的醫保待遇清單是必要的舉措。另一方面，在醫保基金總量結余過多、地區分布差距大的現實條件下，可通過完善基本醫保待遇清單動態管理制度，控制基金累計結余率，將醫保基金結余可支付時間從2019年的16個月逐漸降至6個月左右，同時通過提高統籌層次和建立中央與省級調劑基金來促進地區之間的互助共濟。

如果在“十四五”期間能夠實現上述目標，我國醫療保障制度將真正走向基本成熟，并為“十五五”期間走向最終成熟、定型奠定牢固的基礎。

三、“十四五”時期醫療保障制度改革與發展的重點任務

基于前述新理念的引領與目標導向，“十四五”期間我國醫療保障制度改革與發展的重點任務應當是全面加快法定醫療保障制度的優化與定型，同時構建相對健全的醫療保障法律制度并促使其步入法治化軌道。

(一)優化現行制度安排，促使法定醫療保險制度走向成熟

中國特色醫療保障制度的成熟與定型，從根本上取決于法定醫療保險制度的成熟與定型。因此，“十四五”時期醫療保障制度改革與發展的首要任務就是直面現行醫療保險制度安排中的缺陷與不足，采取多管齊下的有效舉措，促使其盡快實現結構與功能的優化，并成為基本成熟的法定制度安排。在這方面，值得努力的方向包括：

(1)進一步明確法定醫療保險制度的主體地位與功能定位。我國的法定醫療保險制度包括職工基本醫療保險、居民基本醫療保險及其衍生的大病保險，因其覆蓋全民并提供基本醫療保障，體現的是國家追求的社會發展目標和人民法定權益以及政府與社會的重大責任，從而是整個醫療保障體系的決定性構成部分。在“十四五”期間，必須進一步鞏固法定醫療保險的主體地位，包括確保全民“一個不少”地被制度覆蓋并實現自己的醫保權益，所籌基金足夠支付參保人享受基本醫療服務的費用。在這方面，核心是人民群眾的疾病醫療特別是重大疾病醫療后顧之憂能夠從根本上得到解除，通過法定醫療保險制度阻斷因病致貧、因病返貧現象，任何人不再因重大疾病的發生而使生活質量受到較大影響，這就是合理的法定醫療保險功能定位，也是發達國家(除美國外)法定醫療保障已普遍達到的功能定位。

(2)取消醫保個人賬戶，矯正法定醫療保險的制度性缺陷。鑒于醫保個人賬戶的不良后果日益放大，無論阻力多大，“十四五”期間均須堅決推進醫保個人賬戶改革。改革的目標是不再設置醫保個人賬戶，法定醫療保險的所有籌資全部進入社會統籌基金，由所有參保人共享，用于支付所有患者的疾病醫療費用，如果能夠做到這樣，則法定醫療保險制度就掃除了影響其走向基本成熟的最大障礙。適宜的改革方案包括：一是實行權益轉換，即以門診醫療費用社會統籌取代職工醫保個人賬戶，通過互助共濟的方式提高醫療保險資金利用效率，進而提高參保患者門診醫療保障水平。這一方案隱含的法理邏輯是，醫保個人賬戶是社會保險法已經賦予參保職工的權益，簡單地取消醫保個人賬戶等于減損其法定權益，只有通過相應的權益置換才符合社會公正原則。不過，個人賬戶的處置必然引發個體利益與群體利益、短期利益與長遠利益的沖突，因為個人賬戶基金屬于參保人所有，年輕人與健康者可持續積累，老年人與疾患者卻會出現個人賬戶基金不足，這使得在年輕人與老年人、健康者與疾患者之間出現既得利益的損益分化，前者較后者呈現利益受損現象。從群體利益高于個體利益、長遠利益高于短期利益的角度出發，取消醫保個人賬戶勢在必行，但也需要理性引導。二是取消醫保個人賬戶可以分步推進。如取消用人單位繳費中部分劃入醫保個人賬戶的政策，使單位繳費全部進入醫保統籌基金；以醫療保障待遇清單為基準，在住院統籌的基礎上拓展門診醫療的保障范圍，提高待遇水平，以此置換職工醫保個人賬戶；同時，應停止或減少向退休人員的醫保個人賬戶劃撥資金；按比例或按老中青區別對待，最終實現所有繳費全部劃入醫保統籌基金，用于支持門診和住院醫療保障待遇。走好了這幾步即能順利達至全面取消醫保個人賬戶的目標。三是不動醫保個人賬戶上已積累的基金。為減少改革阻力，對于新政策實施前已積累的個人賬戶基金宜留存歸己并繼續用于支付其自己負擔的醫療費用，也可允許用于個人及家庭成員的健康體檢以及購買商業健康保險等。此外，還需要明確引導公眾對法定醫療保險形成正確認識，即法定醫療保險不是為了個人醫療費用結余，而是為了解除全民的疾病醫療后顧之憂，只有將個人賬戶基金轉化為社會統籌基金，才能有效地化解全體人民的疾病醫療風險。

(3)積極穩妥地推進籌資責任均衡化和醫保待遇清單統一。可持續的法定醫療保險制度需要穩定的籌資來源并能夠提供清晰的醫保待遇預期。一是穩步邁向用人單位與職工個人籌資責任分擔均衡化。基本取向應當是保持醫保資金平穩發展，其中用人單位負擔保持穩定、財政支出平穩增長、個人繳費比例逐步提高。在職工醫療保險中，宜參照國際慣例，以單位與職工各負擔50%的繳費責任為目標，使單位與職工籌資負擔比由目前的3∶1調整到“十四五”末的2∶1。二是適時廢止退休人員不繳費的規則，推行退休人員繼續繳費參保的政策。這不僅是為了應對人口老齡化加速發展對醫保制度造成的日益巨大的沖擊，而且是基于退休人員與城鄉居民中的老年人公平承擔繳費義務的需要，更是徹底解決統籌區域之間醫療保險關系轉移難題、減少未來異地就醫困難的關鍵。可以按照“老人老辦法、新人新辦法、花錢買機制”的路徑，平穩有序地推進退休人員醫保繳費政策。可以適度調整基本養老保險的待遇水平，讓養老金包含繳納醫療保險費的份額，以提高退休待遇置換繳費機制的方式來取消退休人員醫保個人賬戶，保障大部分人的權益不受損。三是對居民法定醫保的籌資機制進行徹底改造。“十四五”期間，宜由目前的定額、等額繳費制轉向以收入為基準的多檔繳費，最終走向按收入比例繳費，同時加快提高居民個人籌資水平，使之達至政府籌資水平的50%左右，最終實現政府補貼與個人繳費各占其半的目標。這種改革背后的邏輯是，實行定額且等額繳費制的結果必定是高收入者的實際繳費負擔低，低收入者的實際繳費負擔重，這不符合醫療保險的籌資法則，也對收入高低對疾病醫療與健康標準的關注度形成了反向調節，而通過上述改革則能克服籌資負擔的累退性問題，使籌資的公平性提高，同時還可以使籌資水平隨收入提高而增長，從而有利于提高基金的可持續性。四是建立法定醫療保險待遇清單制度，確保所有參保人的醫保待遇公平。“十四五”期間宜將法定醫療保險待遇確定權提升到國家層級即國家醫保局，同時允許省級醫保行政部門出臺補充政策，以不斷增進人民群眾的醫療保障福祉。在統一法定醫保待遇清單的條件下，建立個人自負醫療費用的封頂線。

(4)提高法定醫保制度的統籌層次，全面實現省級統籌。針對統一醫保目錄、基于法定醫療保險統籌層次大多停留在市縣級的現實及其帶來的不良效應，“十四五”期間應當確立全面做實法定醫療保險市級統籌，基本實現省級統籌的目標，以進一步促進制度公平并增強制度在區域之間的互助共濟功能。同時，有必要建立法定醫療保險統籌基金調劑機制，重點補助在醫保轉移接續過程中引發的利益分配問題和突發公共衛生事件導致的醫保基金支付負擔不均問題，進而使這一制度在全國范圍內具備更強的保障能力與可持續發展能力。

(5)進一步推進法定醫療保險制度整合。最公平、最有效率的醫療保險制度是全國統一的制度安排。我國基本醫療保險制度亦應當明確以同一種制度覆蓋全民為目標，因此，“十四五”期間需要加大推進制度整合的力度，不僅應當高質量地完成城鄉居民基本醫療保險制度整合的任務，而且應當在職工基本醫療保險與居民基本醫療保險制度整合方面邁出穩健步伐，爭取在“十四五”期末或“十五五”期間能夠使統一的法定醫保制度安排覆蓋全民，讓全體人民在統一的醫保制度安排下享受到公平的基本醫療保障。在推進法定制度整合的過程中，關鍵是要以職工基本醫療保險為標桿，推動居民基本醫療保險在籌資、待遇、服務購買、費用支付、經辦管理等政策措施上逐步向其看齊。應當鼓勵發達地區先行探索，通過基金一體化實現法定醫療保險制度的一元化。

如果“十四五”期間能夠在上述方面取得進展，則我國的法定醫療保險制度將走向基本成熟，進而為中國特色醫療保障體系的全面建成奠定堅實的基礎。

(二)建立護理保險制度，發展補充醫療保障

在推進中國特色醫療保障體系建設的進程中，有兩類情形需要同時考慮。一是失能老年人往往因缺乏相應的護理費用保障而陷入困境，或者變成了醫保基金的負擔，構成了法定醫療保險制度的新的壓力源，需要有專門的護理制度安排予以應對。二是超越法定醫療保險之外的疾病醫療與健康服務需求同樣需要有專門的制度安排來滿足，但多層次醫療保障體系仍處于殘缺狀態，這使得人們對法定醫療保險寄予過高期望。因此，加快建立護理保險制度與發展包括商業健康保險與慈善醫療等在內的補充醫療保障，對于全面建成中國特色醫療保障體系具有直接且重要的意義，它應當被同步納入“十四五”規劃并采取相應的行動。

(1)加快建立適合國情的長期護理保險制度。在人口老齡化快速發展的背景下，老年人的失能風險在持續加大，而家庭保障功能的持續弱化又使社會化護理成為必然趨勢，護理保險則是解決失能老年人護理需求的經濟來源的專項社會保險制度。建立這一制度的必要性在于，避免因老年失能而加重老年人及其家庭的經濟負擔，同時讓社會化的護理事業具有穩定的物質基礎。2016年，在人力資源和社會保障部門的推動下，我國在15個城市開展護理保險試點工作，2020年5月國家醫保局決定擴大試點范圍。但總體而言，試點地區普遍需要依靠現有法定醫療保險制度，尚未真正建立新的籌資機制與獨立運行的制度安排(15)曹信邦：《中國長期護理保險制度構建的理論邏輯和現實路徑》，載《社會保障評論》，2018(4)。，有的地區還將失能護理與疾病醫療混雜在一起，這既不利于法定醫療保險制度的健康發展，也難以從根本上解決老年失能護理需求問題。因此，無論是從滿足社會需要出發還是從維護法定醫療保險制度的健康發展出發，“十四五”期間都應當加快長期護理保險建制步伐，在厘清疾病治療與失能護理責任邊界的前提下，以“大眾參與、小眾受益、保障有效”為建制目標，遵循互助共濟原則，在滿足有需要者的護理需求的同時，確保法定醫保基金不受非疾病醫療風險的侵蝕。

(2)重點發展商業健康保險與慈善醫療。基于中高收入階層對超越法定醫療保險制度之外的醫療與健康服務的需求，發展商業健康保險是必由之路；而低收入困難群體則還需要社會慈善醫療的援助。因此，我國多層次醫療保障體系的建設應在建立健全的法定醫療保險與醫療救助制度的同時，促進商業健康保險與慈善醫療的發展。這一政策思路迄今尚未真正取得成效，“十四五”期間應取得實質性進展。為此，一是應當出臺多層次醫療保障體系建設的頂層設計，明確不同層次的功能定位。二是將商業健康保險作為關鍵著力點，核心在于促使中高收入階層通過保險市場來獲得更全面的醫療保障與健康服務。這不僅需要稅收政策幫助有需要者發力，還應當激發商業保險公司拓展此類業務的內生動力并形成新的專業優勢，最終形成有規模的健康保險市場。三是將促進慈善醫療的發展列為多層次醫療保障體系建設的必要內容并依照慈善法的規制加大扶持力度。因為疾病是貧困的主要致因，幫助困難群體全面解除疾病醫療的后顧之憂不僅需要法定醫療保險與醫療救助，還需要社會力量參與，而慈善事業是義利相融并兼具精神力量與物質力量的社會機制，可以成為解決困難群體疾病醫療與健康服務問題的有益補充力量，也應當成為發展我國慈善事業的優先方向。

如果商業健康保險與慈善醫療能夠得到充分發展，我國多層次醫療保障體系必將步入體系健全、保障全面的新境界，不僅能夠解決長久支撐整個醫療保障體系的物質基礎問題，而且能夠真正滿足人們多樣性、多層次醫療保障與健康服務需求，這無疑是“十四五”期間應當努力推進并取得實質性進展的重要方向。

(三)加快法制建設，促使醫療保障制度步入法治化軌道

法治化是醫療保障制度成熟、定型的標志，更是這一制度的內在要求，因為在各項民生保障制度中，唯有醫療保障制度涉及面更廣、利益關系更復雜、專業性更強，需要有清晰而具體的法律規制。我國醫療保障領域迄今一直依靠從中央到縣級的政策性文件(俗稱“紅頭文件”)實施規制。法制的缺失，造成了醫療保障制度的不統一與失范嚴重，既不能給人民群眾清晰賦權，也無法對主體各方明責。因此，“十四五”期間需要將醫療保障法治化作為十分重要的目標任務，全面加快醫療保障法制建設，并初步形成相對完整的法律制度框架，以便為醫療保障制度的發展提供相應的法律依據，并以此為依據確保醫保制度的統一性，防止乃至杜絕地方政府等主體的不當作為扭曲醫保制度。在這方面，值得努力的方向包括：

(1)制定專門的醫療保障法律。考慮到立法的可行性，有兩個方案可供選擇：一是制定綜合性的《醫療保障法》作為基本法，明確賦予全民的法定醫療保障權，明確各方主體的責任，突出權利與義務相結合的規制，并對多層次醫療保障體系進行全方位的規制；二是制定《醫療保險法》，主要對法定基本醫療保險進行全面規制，為醫療保障體系的主體項目提供盡可能全面的法律依據，同時明確多層次醫療保障制度體系并授權國務院制定相應的法規。無論采取哪種方案，均須明確我國醫療保障制度體系的基本框架、政府責任、籌資機制與責任分擔比例、管理體制及運行機制、監督機制等；明確公民的法定醫療保障權，其覆蓋范圍應當為全民。其中，基本醫療保險應當采取強制(自動)參保方式，以確保全民參保；明確醫療救助的覆蓋對象；支持非營利性醫保發展；鼓勵個人參加商業性的健康保險。

(2)全面加快醫療保障法規與規章建設。根據我國立法工作的經驗，醫療保障法律不可能為制度實踐提供可操作的全面依據，往往需要通過相應的行政法規、部門規章將法律原則加以具體化。如果再考慮到制定綜合性的醫療保障基本法存在的困難，通過制定行政法規、部門規章的方式來滿足醫療保障法治化的需要則更加具有必要性與重要性。“十四五”期間，根據醫療保障制度的法治需要，應當制定有關基本醫療保險、醫療救助、商業健康保險、慈善醫療以及醫保基金監管、醫保信息化與標準化建設、醫療保險經辦等多種行政法規或部門規章，為整個醫療保障制度體系的正常運行與健康發展提供明確、具體的依據。

(3)構建完整的行政、司法和社會監督體系。醫療保障法治化要求嚴格依法治理，這使得建立完整的監督體系至關重要。我國醫保欺詐案件長期處于普發高發狀態，法律缺失只是一個方面的原因，監督不嚴構成了又一重要原因。因此，“十四五”期間，需要強化法治意識，并通過健全醫保行政監察機制、落實司法監督機制、推進社會監督機制建設實現醫療保障主體各方及醫療、醫藥等利益相關方循規守法。為此，需要明確國家醫保局為全國統一的醫療保障行政監管和執法主體，實行一部門負責、多部門配合制，同時加強與監察、公安、衛健、藥監、審計等部門的協調配合，形成監管合力。通過調查、抽查、受理舉報投訴等方式，對醫療保險經辦機構、醫療服務機構及藥品經營單位以及用人單位、參保人員循規守法情況進行監督檢查。還應當充分利用基于大數據、人工智能的智能監控等手段，不斷提升對醫療保障制度特別是醫保基金的監管能力和水平。而對違法違規行為及其責任人采取必要的司法手段亦屬必要。

總之，“十四五”是我國醫療保障制度建設至關重要的時期，如果能夠創新發展理念、明確目標導向，在全面優化現行制度安排、實質性地促進多層次醫療保障體系建設、全面加快醫療保障法制建設方面取得重大進展，中國特色的醫療保障制度將步入基本成熟、定型的新境界。