中國醫療保障管理體制變革與發展研究

魯 全

醫療保障制度關系到所有人的健康和疾病治療經濟負擔，是現代社會保障體系的重要組成部分。管理體制是廣義醫療保障制度體系的組成部分，在治理體系與治理能力現代化的背景下，管理體制的建構一方面決定了制度的運行流程和實施效率，另一方面也直接影響到參保人的服務體驗，是一項制度走向成熟、運行走向穩定和高效的重要表現。(1)有學者將管理體制的構建稱為社會保障的隱形績效。參見王增文：《論社會保障績效治理的操作性路徑》，載《社會保障評論》，2019(3)。

我國的醫療保障管理體制伴隨著醫療保障制度變遷和行政體制改革，經歷了一個變化的過程。尤其是在2018年的國家機構改革中，組建國務院直屬的國家醫療保障局，實現了醫療保障事務的統一管理，消除了長期以來制約醫療保障改革的體制性障礙。(2)鄭功成：《中國社會保障70年發展(1949—2019)：回顧與展望》，載《中國人民大學學報》，2019(5)。那么，我國的醫療保障管理體制經歷了怎樣的變遷過程，體現出哪些基本特征？為了回答這些問題，本文將在構建相關理論分析框架的基礎上，回顧我國醫療保障管理體制變革的歷史進程，總結其基本特點，分析在國家醫療保障局成立的新背景下，如何進一步完善醫療保障管理體制等問題。

一、醫療保障管理體制的分析框架

醫療保障管理體制的建構需要解決三個層面的問題：一是醫保管理體制與整個醫療衛生體制以及醫療保障制度模式之間的關系。總體而言，管理體制應當服從于制度模式，醫療保障的制度模式決定了管理體制。(3)鄭功成：《應當理性選擇我國的醫療保險管理體制》，載《中國醫療保險》，2013(5)。二是醫保管理體制在整個行政管理體系中的定位。這涉及醫療保障行政管理主體的設置，與其他行政部門之間的關系，以及不同層級政府的權責分配等。三是醫療保障管理的內容，包括管理的對象、流程、技術手段以及監督、管理與經辦的關系等。

(一)醫保管理體制的選擇

醫療保障管理體制首先要解決好與醫療保障制度模式之間的關系。醫療保障制度模式不同，對管理體制的要求也不同，并主要體現在管理主體的設置上。綜觀全球的醫療保障制度，主要有以下三種模式：

第一種是以德國、日本為代表的醫療保險模式。該模式的特點是通過整合需求方，進行第三方支付，降低疾病治療經濟負擔。在這種模式下，醫保管理應當獨立于醫療服務管理，往往表現為由第三方的社會保障行政部門主管。

第二種是以英國和北歐諸國為代表的福利國家模式。該模式的特點是對醫療服務的供給方進行直接調控，使醫護人員的收入與提供醫療服務的數量脫鉤，確保全體國民的基本醫療服務。在這種模式下，醫療服務的供給方和醫療費用的支付方合二為一，即所謂的“一手托兩家”。在管理體制上往往表現為由主管醫療服務的衛生部門統一管理。

第三種是以美國為代表的商業保險模式。這種模式通過商業健康保險公司之間的充分競爭，為參保者提供具有福利性的疾病費用補償。在這種模式下，商業保險公司進行自我管理，政府的保險監管部門負責行業監管。

從全球主要國家的實踐來看，前兩種模式占據主導地位。在管理體制上，這兩種模式的差別主要體現在由社會保障部門主管還是由衛生部門主管。

(二)醫保行政管理主體的設置

從行政管理體制的角度看，醫療保障管理體制是行政管理體系的組成部分，從而要處理好在行政管理體系中的定位以及與其他管理機構之間的關系。具體而言，包括三個方面：

第一，設立單獨的醫療保障管理部門還是將醫療保障管理權力分散在不同的行政部門，即醫療保障行政管理權力和機構設置的集中性問題。

第二，與其他行政部門之間的關系問題。具體包括兩種類型：一是與其他社會保障管理部門的關系。醫療保障是社會保障體系的組成部分，但又與其他的社會保障(主要是社會保險)項目存在差異。例如，作為社會保險中的兩大險種，醫療保險在風險化解方式、基金平衡周期、基金管理重點等方面均與養老保險有顯著的差別，但在參保對象、基金征繳等方面又具有相似性，因此需要處理好不同主管部門之間的分工與協作。二是與醫療保障業務相關的其他部門的關系。醫保管理涉及參保登記、基金征收、支付定價、服務監控等多個環節，從而需要處理與其他部門(如負責基金征收的稅務部門、負責醫療衛生服務的衛生健康部門、負責藥品流通的藥監部門等)的關系。

第三，醫保管理權責的縱向劃分問題，即不同層級政府中醫療保障管理部門的設置及責任分配等。

(三)醫保管理內容的確定

醫療保障管理的內容包括管理對象、管理方式、管理流程、管理的技術手段及其之間的組合，以及監督、管理和經辦的關系等。醫保管理體制在宏觀上應該與醫療保障制度模式相匹配，在中觀上應該準確定位在行政管理體制中的地位和責任分配結構，在微觀上則要提升運行效率和參保人的服務感受。

需要指出的是，以上三個方面是相互影響的。一方面，醫保模式決定了管理體制和管理內容。例如，以醫療保險為核心的制度模式就決定了要采取第三方支付的管理體制，并且要求管理主體適度集中，從而克服醫療服務市場的供求不平衡問題；如果采取商業健康保險模式，則必然要求增加有關基金投資、風險控制等方面的管理內容。另一方面，管理體制和管理內容也會反過來影響管理模式。例如，在醫療衛生服務普遍管辦分離的背景下，越來越多的社會保險型國家出現由衛生行政部門主管醫療保障的趨勢。(4)王龍興：《關于中國醫療保障管理體制改革的思考》，載《中國衛生資源》，1999(6)。上述三個維度的醫療保障管理體制分析框架如圖1所示。本文接下來對醫療保障管理體制歷史變遷的階段劃分和特點的總結，以及有關醫療保障管理體制未來發展的分析都將以此分析框架為基礎和視角展開。

圖1 醫療保障管理體制分析框架圖

二、中國醫療保障管理體制的歷史變遷脈絡

我國醫療保障管理體制的變遷是伴隨著醫療保障制度的擴張和模式的轉變而進行的。綜觀新中國成立70多年來的醫療保障管理體制變革，以管理主體的變化為標準，可以分為三個階段，分別是以單位或集體為管理主體的時期、政府部門分割管理時期，以及以國家醫療保障局的成立為標志的集中統一管理時期。

(一)以單位或集體為管理主體的時期

在計劃經濟時期，我國實行的是與計劃經濟體制相適應的，以城鄉戶籍身份和職業身份為劃分標準、以單位(集體)為組織基礎的多元醫療保障制度，主要包括公費醫療、勞保醫療和農村合作醫療三種形式。

1952年6月，政務院頒布《關于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業單位的國家工作人員實行公費醫療預防的指示》，建立了公費醫療制度。(5)鄭功成：《中國社會保障70年發展(1949—2019)：回顧與展望》，載《中國人民大學學報》，2019(5)。公費醫療的運行經費原則上來源于各級財政，在財政“分灶吃飯”的體制下，其運行主體實質上是各級政府或事業單位。例如，很多部委和事業單位都有自己的醫療機構，本單位職工在醫療機構看病承擔的費用極低。隨著機關事業單位人員規模的擴大，公費醫療的財政壓力不斷增加。據統計，1997年全國公費醫療享受人數為3 431萬人、財政支出為159.4億元，分別比1985年增加了1 287萬人和143.9億元。(6)蔡社偉：《從公費醫療走向醫療保險——全國公費醫療經費管理存在的問題及改革建議》，載《中國財政》，1999(2)。由于采取財政定額補貼的方式，差額部分需要由單位自行解決。因此，從管理體制上看，公費醫療是由衛生行政部門監督，由各行政事業單位主管，由隸屬于行政事業單位的醫療機構主辦的封閉運行的醫保制度。

針對企業職工，1951年政務院發布了《中華人民共和國勞動保險條例》,規定享受勞保醫療的主要對象是國營企業的職工,縣以上城鎮集體所有制企業職工可參照執行。根據勞動保險條例，中華全國總工會作為勞動保險最高領導機關負責統籌全國勞動保險的實施，基層工會是這一制度的具體管理者；中央人民政府勞動部為全國勞動保險業務的最高監督機關，負責監督勞動保險條例的實施，檢查全國勞動保險業務的執行。(7)鄭功成等：《從饑寒交迫走向美好生活：中國民生70年(1949—2019)》，313、318頁，長沙，湖南教育出版社，2019。勞保醫療經費的來源,1953年以前全部由企業負擔；1953年改為根據行業性質分別按工資總額的5%～7%提取。(8)宋曉梧：《建國 60年我國醫療保障體系的回顧與展望》，載《中國衛生政策研究》，2009(10)。一些大型企業也往往各自開辦醫院，為企業員工提供醫療服務。 因此，企業是勞保醫療制度的運行主體，同時承擔醫療費用籌集和醫療服務供給的責任。從管理體制上看，勞保醫療是由勞動行政部門監督、工會組織管理、企業經辦的單位化、封閉運行的醫保制度。

針對農村居民，20世紀50年代伴隨著農村合作化運動的興起，以集體經濟為基礎，由農業生產合作社、農民群眾和醫生共同籌資建站，醫療籌資與醫療服務功能相融合的合作醫療制度逐步建立。到1976年，全國農村93%的生產大隊實行了合作醫療，覆蓋了農村85%的人口，使得農村居民身體素質迅速提高。(9)鄭功成等：《從饑寒交迫走向美好生活：中國民生70年(1949—2019)》，313、318頁，長沙，湖南教育出版社，2019。農村合作醫療制度是由衛生行政部門監督，由農村社隊的合作醫療管理委員會管理(10)1979年12月25日由衛生部等部門發布的《農村合作醫療章程(試行草案)》第五條規定，實行合作醫療的社隊要建立健全由干部、社員代表、衛生人員組成的合作醫療管理委員會或管理小組，加強對合作醫療的領導和管理。，由合作醫療站負責運行的集體互助式的醫保制度。

(二)多個政府部門分割管理時期

伴隨著從計劃經濟體制向市場經濟體制的轉型，一些地方針對公費醫療和勞保醫療單位管理、封閉運行帶來的弊端，開始進行醫改的試驗和探索。(11)王東進：《立足國情 實踐創新 走自己的路——中國醫療保障制度改革二十年紀略(上)》，載《中國醫療保險》，2018(11)。1994年4月，國家體改委等部門發布了《關于職工醫療制度改革的試點意見》，同年11月，國務院決定在江蘇省鎮江市和江西省九江市啟動社會醫療保險試點改革，牽頭管理部門是設置在國家體改委的國務院醫改辦。1998年6月，根據第九屆全國人民代表大會第一次會議批準的國務院機構改革方案，組建勞動和社會保障部，內設醫療保險司，專門負責擬定醫療、工傷、生育保險的基本政策、改革方案和發展規劃并組織實施。(12)參見《國務院辦公廳關于印發勞動和社會保障部職能配置內設機構和人員編制規定的通知》(國辦發〔1998〕50號)。1998年12月，國務院印發《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，明確由社會保險經辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付，由各級勞動保障行政部門及其他相關部門負責監督。

在農村地區，隨著集體經濟的瓦解，農村合作醫療失去了經濟基礎。直到2003年國務院轉發衛生部等部門《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，明確要求各級衛生行政部門設立專門的農村合作醫療管理機構。2007年，基本醫療保障制度又進一步延伸到城鎮居民，國務院印發了《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，要求建立國務院城鎮居民基本醫療保險部際聯席會議制度，負責組織協調和宏觀指導。由于城鎮居民基本醫療保險原則上參照城鎮職工基本醫療保險，且按照屬地化的原則，絕大部分地區都由主管職工醫療保險的勞動保障部門負責管理。再加上由民政部門主管的醫療救助和仍然分散由各機關事業單位自行管理的公費醫療制度，由此形成了多個部門參與、相互分割的醫療保障管理體制。

黨的十八大之后，中央提出要整合城鄉居民醫療保險制度，2013年國務院確定了整合的“時間表”，但進展并不順利。(13)王東進：《立足國情 實踐創新 走自己的路——中國醫療保障制度改革二十年紀略(上)》，載《中國醫療保險》，2018(11)。

直到2016年，國務院發布《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，要求逐步在全國范圍內建立起統一的城鄉居民醫保制度，明確要求理順醫保管理體制，統一基本醫保行政管理職能。在學術界，既有觀點認為應當從醫療分權制衡的角度出發，建議由人力資源社會保障部門集中管理(14)朱恒鵬：《城鄉居民基本醫療保險制度整合狀況初步評估》，載《中國醫療保險》，2018(2)。；也有觀點認為應當實行醫療費用與醫療服務的集中管理，建議由衛生部門來負責(15)王延中、單大圣：《關于衛生服務與醫療保障管理體制的若干問題》，載《經濟社會體制比較》，2010(5)。；還有觀點認為應當建立相對獨立的醫療保障管理部門(16)王龍興：《關于中國醫療保障管理體制改革的思考》，載《中國衛生資源》，1999(6)。。在實踐中，截至2017年底，全國大多數省份將基本醫療保險業務集中到人社部門管理，但仍有少數幾個省市的“新農合”由衛生部門管理，全國城鄉居民醫療保險出現了七種不同的管理模式。(17)朱恒鵬：《城鄉居民基本醫療保險制度整合狀況初步評估》，載《中國醫療保險》，2018(2)。醫療保險管理權責應該集中到哪一個部門，成為這個時期的關鍵議題。

(三)集中統一管理的新時期

2018年，國家機構改革方案決定成立國家醫療保障局。國家醫保局將人力資源和社會保障部的城鎮職工、城鎮居民醫療保險、生育保險以及試點中的長期護理保險管理職責，國家衛生和計劃生育委員會的新型農村合作醫療管理職責，國家發展和改革委員會的藥品和醫療服務價格管理職責，民政部的醫療救助管理職責加以整合，符合同一類業務或事務由同一部門統一管理的原則。(18)鄭功成：《鄭功成談機構改革：社保更受重視，體制走向優化》，載《經濟日報》，2018-03-14。

從管理層級上看，通過職責的整合，提升了醫保管理層級，提高了醫保管理的監督實力和權威(19)王東進：《切實加強政府醫保職能的重大舉措 更好保障人民健康福祉的時代變革——對組建國家醫療保障局的認知所及》，載《中國醫療保險》，2018(4)。；從醫保模式的選擇上看，國家醫保局的成立意味著我國將堅持“第三方支付”的繳費型醫療保險制度；從行政體制內部結構來看，國家醫保局的成立是通過增量改革的方式，將基本醫療保險(公費醫療除外)集中于一個部門管理，從而為制度整合奠定了堅實的基礎；從職能上看，國家醫保局不僅集中管理各項基本醫療保險制度，而且還具有藥品和醫療服務價格管理的職能，從而可以從供方和需方兩個角度助力健康中國的建設。兩年多來，國家醫保局在藥品招標采購、醫保基金監管、醫療保障信息化與標準化建設等方面都取得了突破性進展。2020年2月，中共中央、國務院正式發布《關于深化醫療保障制度改革的意見》，吹響了新時代醫療保障制度改革的號角。(20)魯全：《吹響新時代醫保改革的號角》，載《中國社會保障》，2020(5)。

回顧上述三個發展階段不難發現，從第一階段到第二階段的轉變是伴隨著醫療保障模式的轉變而發生的，在計劃經濟時期，醫療服務和醫療費用(保障)的管理主體是合二為一的，而社會保障的社會化和社會醫療保險模式的確立必然要求由相應的政府部門而非用人單位來承擔管理職責。從第二階段到第三階段的轉變則是行政管理體制改革和醫療保障制度內在發展規律雙重驅動下的結果，主要表現為醫療保障行政管理職責的適度集中，更加有利于醫療衛生服務市場的供求平衡，降低國民疾病醫療經濟負擔，助力健康中國建設。中國醫療保障管理體制的歷史變遷充分說明，醫療保障制度模式和行政管理體制是影響醫療保障管理體制的兩大因素，也驗證了本文第一部分提出的分析框架的合理性與適用性。

三、中國醫療保障管理體制變遷的基本特點

(一)醫療保障管理體制：與醫療保障制度模式相適應

正如本文第一部分指出的，醫保管理體制的變革本質上反映了醫保模式的選擇，其核心是醫療衛生服務體系與醫療保障制度之間的關系。在計劃經濟時期，無論是公費醫療、勞保醫療還是農村合作醫療，在城市，醫療服務的提供主體與醫療保障的管理主體往往是一個單位內部的兩個部門，無論是機關事業單位還是國營企業，其員工大都在其單位所屬的醫療機構中就診(21)宋曉梧：《建國 60年我國醫療保障體系的回顧與展望》，載《中國衛生政策研究》，2009(10)。；在農村地區，醫療保障和醫療服務機構則是合二為一的，均由合作醫療站承擔。其典型特征就是在高度集中的行政管理體制下對衛生服務和醫療保障實行統籌管理(22)王延中、單大圣：《關于衛生服務與醫療保障管理體制的若干問題》，載《經濟社會體制比較》，2010(5)。，從而與“國家負責、單位運行”的國家醫療保障模式相適應。

但是，隨著經濟體制改革的推進，企業市場主體地位的確立以及不同單位之間、不同區域之間醫療費用負擔的不均衡，以單位制為基礎的傳統醫療保障制度必然要走向社會化的醫療保險制度。(23)申曙光：《新時期我國社會醫療保險體系的改革與發展》，載《社會保障評論》，2017(2)。再加上改革開放初期醫療衛生服務市場化的改革取向，醫療機構的公益性下降，而社會醫療保險制度的基本邏輯就是通過整合醫療服務需求方來制約醫療服務供給方，從而達到供求平衡的目的。在供求雙方均發生變化的背景下，以勞動保障行政部門為管理主體，與第三方支付的社會醫療保險模式相適應的社會化醫療保險管理體制由此誕生。

然而，隨著基本醫療保障覆蓋面的擴展，尤其是由衛生行政部門主管的新型農村合作醫療的快速發展，醫療保障管理權責由于制度的分割而歸屬不同的行政部門，成為近年來醫療保障管理體制改革的關鍵。這場爭論看似是不同行政部門之間的權力之爭，但實質是醫療保障制度模式之爭。由于衛生行政管理部門與醫院之間未真正實現管辦分離(24)顧昕：《從管辦分開到大部制：醫療供給側改革的組織保障》，載《治理研究》，2018(2)。，因此不宜再管理醫療保險基金，從而實現權力制衡。國家醫保局的成立實現了醫療保障制度的集中管理，也標志著我國堅定地選擇了以繳費型醫療保險為主體的制度模式。

(二)監督、管理與經辦：從分權制衡到監管辦合一

廣義的醫保管理包括監督、管理和經辦三個部分。其中，管理的核心是制度架構和關鍵政策參數的設定；經辦的核心是按照制度架構理順操作流程，提供高質量服務；監督的核心是根據法律授權對制度及其經辦的關鍵內容和環節進行監察和督促，確保制度順利、高效運行。監督、管理和經辦的適度分離是治理現代化的必然要求，也是明確各方權責、形成有效的權力制衡機制的關鍵。

在計劃經濟時期，各項醫療保障制度都基本實現了監管辦的分離。以勞保醫療為例，勞動行政部門負責監督、工會系統負責管理、企業負責具體經辦，三方的權責都較為清晰。但是，在我國現行的醫療保障管理體制中，監管辦的責任分配體系尚未建立。其中，用人單位已經從經辦人轉變為參保人，并且在社會化管理的趨勢下也無法再承擔經辦人的角色。專門的醫療保障經辦機構目前在各地大多仍與其他社會保險經辦機構共同辦公，獨立的醫保經辦機構的建立仍需時日；即使成立了事業單位性質的醫保經辦機構，其性質也決定了其無法真正獨立于醫療保障行政管理部門。在此情況下，醫保行政部門同時肩負制度設計的管理之責和督促制度實施的監管之責，而立法監督、司法監督和專業的社會監督體系則尚未建立起來。

(三)醫保管理的橫向權力分配：從分割到統一

橫向權力分配是指醫療保障管理權責在不同部門之間的配置，以醫保行政管理部門的設置為主要表現形式。回顧我國醫保行政管理體制的變革歷程，有兩次重要調整。1998年成立勞動與社會保障部，設置醫療保險司，原來由衛生部承擔的公費醫療、原國務院醫改領導小組辦公室承擔的醫療保險制度改革職能均由勞動與社會保障部承擔,實現了醫療保障行政管理的集中統一。(25)王延中、單大圣：《關于衛生服務與醫療保障管理體制的若干問題》，載《經濟社會體制比較》，2010(5)。隨后，醫保管理從集中又走向分割：2008年國務院成立深化醫療衛生體制改革領導小組，作為醫療衛生體制改革的議事協調機構，辦公室設在國家發展和改革委員會；新農合主要由各級衛生行政部門主管；城鎮職工和城鎮居民醫療保險制度則主要由人力資源和社會保障行政部門主管。

2018年國家醫療保障局的成立是對醫保行政管理權力橫向分配的第二次大調整，具有兩個顯著特點：一是將分散的醫保行政管理權再次集中到一個部門，既符合醫療保險制度第三方支付的基本原則，也符合一項事務由一個部門管理的部門間分工原則。二是按照專業化分工的原則，將醫療保險與其他社會保險險種相區別，設置專門機構進行管理。在國家醫保局成立之前，各項社會保險均由人社部門管理，但醫療保險在運行方式、平衡周期以及服務內容等方面均與其他險種存在一定差別。尤其是在實施健康中國戰略的宏觀背景下，醫療保障制度的重要性日益增強。(26)翟紹果：《從病有所醫到健康中國的歷史邏輯、機制體系與實現路徑》，載《社會保障評論》，2020(2)。因此在現階段，設立專門部門對醫保制度進行專業化管理具有歷史合理性。

(四)醫保管理的重點內容：從業務管理到全流程管理

醫療保障管理的內容和重點要服務于醫保制度改革。在世紀之交，醫保制度改革的重點是建立社會化的醫療保險制度并且不斷擴大覆蓋面。在制度模式方面，要建立醫療保險籌資和費用的責任分擔機制。因此，籌資模式、財務模式和統籌層次等就成為這一時期醫療保險制度改革的關鍵議題。在制度覆蓋面方面，由于我國采取了新建制度和擴大原有制度覆蓋面兩種策略，并由此形成了管理主體的分割，對參保人員的信息管理就成為另一項重要管理內容。(27)當時基本醫療保險中存在的大量重復參保現象就充分說明，不同醫療保障管理部門之間的信息系統并不兼容。參見王超群：《中國基本醫療保險的實際參保率及其分布特征：基于多源數據的分析》，載《社會保障評論》，2020(1)。簡言之，這個時期的醫保管理是以建構制度為目標，以制度關鍵參數的設計和參保人員的管理為主要內容，偏重于政策和業務管理。

國家醫保局成立后，顯著加快了三個方面的工作：一是通過標準化的手段加強了信息管理。國家醫保局在成立之初就啟動了醫保信息業務編碼標準化工作。目前，15項信息業務編碼標準已經全部發布，并開始在試點地區測試應用。(28)參見《一圖讀懂：國家醫療保障15項信息業務編碼標準》，國家醫療保障局網站，http://www.nhsa.gov.cn/art/2019/10/8/art_38_1838.html。二是以藥品目錄調整和制定待遇清單為主要措施的待遇管理。2018年啟動了抗癌藥納入醫保目錄的專項談判，2019年再次啟動藥品目錄的談判，醫療保障待遇清單向全社會公開征求意見。三是以藥品集中招標采購、醫療保險基金監督和支付方式改革為主要措施的基金支出管理。包括2019年9月開始實施的擴大“4+7”的藥品集中采購試點，開展醫療保險基金的飛行檢查以及推進DRGs付費方式改革等。2020年2月，黨中央、國務院在《關于深化醫療保障制度改革的意見》中，明確了待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管、醫療服務供給側改革和醫保公共管理服務等重點管理領域。

兩相比較不難發現，隨著醫保制度的完善，尤其是三項基本醫療保險制度的整合，醫保管理的內容和重點正在從政策架構和業務流程管理轉變為以收支為關鍵內容的全流程管理，其在醫療保險制度框架內表現為對籌資和待遇給付機制的精細化管理，在“三醫聯動”框架內則表現為對醫療服務提供方和藥品生產商的有效制衡。

四、中國醫療保障管理體制未來發展的關鍵問題

伴隨著我國醫療保障制度的建立和完善，醫療保障管理體制的優化將在很大程度上決定其治理能力和治理效果。筆者認為，未來我國醫療保障管理體制的發展要重點處理好以下五個方面的問題。

第一，在管理模式上，要堅持以醫療保險為主體的醫保模式，走第三方支付的道路。全民免費醫療和醫療保險之間的模式之爭，無論是在全球范圍內還是在國內學術界，都是醫療保障領域的核心議題。在新冠肺炎疫情暴發的背景下，有關建議學習英國全民免費醫療模式的聲音又起。筆者認為，并不存在純粹意義上的免費醫療，根據我國的國情，鑒于醫療費用增長較快、衛生行政部門與醫療衛生機構之間的管辦不分以及全民醫療保險制度初步建成的事實，仍然要堅持醫療保險模式為主體。在今后一段時期內，仍要保持醫療保障管理機構與醫療服務管理機構的適度分離與相互制約，在基金管理上也要適度區分但可以統籌使用公共衛生資金和醫療保障資金。

第二，在管理目標上，要逐步實現從醫療費用補償走向購買高質量的醫療服務。控制醫療費用的不合理增長是醫療保險制度的基本目標，但不應當成為其最終目標。(29)申曙光、張家玉：《醫保轉型與發展：從病有所醫走向病有良醫》，載《社會保障評論》，2018(3)。在“以人民為中心”的新時代發展觀下，醫療保險制度要逐步從醫療衛生市場的戰略購買者轉變為醫療健康服務市場的戰略合作者，通過付費方式改革等政策杠桿，鼓勵和支持醫藥衛生服務領域的有效創新，引導醫療健康市場的高質量發展，進而實現從提升制度內部運行效率到提高經濟社會總體效益的轉變。

第三，在管理體制上，要按照治理能力現代化的要求，以建立獨立法人化的經辦機構為突破，逐步實現監管辦的分離。明晰的權責分配和有效的權力制約是治理體系現代化的基本要求。應當充分借鑒德國的經驗(30)華穎：《德國醫療保險自治管理模式研究》，載《社會保障評論》，2017(1)。，按照法人化和專業化的要求，建立相對獨立的醫療保障經辦機構，作為參保人的代表，在與政府、參保單位、醫療服務和藥品供給商共同構成的基本醫療保險法律關系中，維護參保人的權益。醫保經辦機構的人事和財政應當相對獨立于醫保行政機構，并鼓勵適當競爭，以提高服務效率。與此同時，要加強立法機構、司法機構和其他專業機構(如審計機構)的監督權力，逐步構建起新的“監、管、辦”分離的現代醫療保障治理體系。在此過程中，還特別需要處理好與其他社會保險管理經辦機構之間的關系。鑒于醫療保險的法定參保對象最為完整，且涉及人的一生，可以考慮借鑒部分發達國家的經驗，由醫療保障經辦機構承擔登記參保、繳費、信息化管理等職能，提高管理效能和便捷性，行政管理部門則仍適當分離，分別依法承擔待遇確定、基金管理等權責。

第四，在醫保管理權責的縱向分配上，要根據管理本位與統籌層次相一致的要求，突破職責同構的制約，理清縱向權力分配機制。國家醫保局的成立基本解決了醫療保障行政管理權的橫向配置問題，接下來則要重點解決不同層級醫療保障行政部門經辦機構的權責分配問題。鑒于目前大部分地區仍處于實質性的區縣級統籌層次(31)朱恒鵬：《城鄉居民基本醫療保險制度整合狀況初步評估》，載《中國醫療保險》，2018(2)。，離法定的省級統籌仍有一定差距，因此在做實市級統籌的過程中，要按照管理層級與統籌層級相一致的原則，未必要在每一級政府都設立醫療保障行政機構，而是可以探索其他的形式。例如，杭州市的區縣級政府就不再設立專門的醫保行政部門，而是根據區域規劃設置了若干個分局，作為市醫療保障局的派出機構。如果打破了這種職責同構的管理體制約束，就可以進一步探索建立縱向上的監督與管理責任劃分機制，即統籌層次一級的醫保行政機構承擔管理之責，而上一級醫保行政機構承擔監督之責。相應地，醫保經辦機構更需要突破行政區劃的限制，根據參保人口的分布，合理布局服務網點。

第五，要充分利用社會力量和新技術成果，提高管理效率。制度模式運行的效率在很大程度上取決于管理體制的架構及其運行效率。從狹義管理走向現代化治理的關鍵舉措就是多主體的參與，這是社會分工的必然取向，也是實現醫保治理現代化的重要舉措。(32)王琬、詹開明：《社會力量助推醫保治理現代化研究》，載《社會保障評論》，2018(1)。目前，專業社會力量充分利用大數據、區塊鏈和云計算等技術成果，在醫保費用智能監控、協議機構管理、支付方式改革以及醫保數據的挖掘等方面發揮了重要作用。但從治理結構上看，大多仍采取醫保行政機構委托或購買服務的方式，并未真正通過賦權使社會力量成為醫保治理體系中的平等參與者。鑒于此，應當加快立法、明確授權，更加充分地發揮專業社會力量在醫保治理現代化中的作用。

“健康中國”建設是我國既定的戰略目標，需要建立和完善更加公平、可持續的醫療保障制度并發揮其對三醫聯動的引領作用，而醫療保障管理體制則是支持醫療保障制度高效運行的重要基礎。回顧我國醫療保障管理體制的歷史變革及其特點不難發現，伴隨著醫療保障制度模式的整體轉型和行政管理體制的優化，我國的醫療保障管理體制基本實現了對制度模式的有效支撐和管理權責的適度統一，管理效能逐漸提高，但是在管理目標的設定、管理權責的縱向劃分以及監管辦分離等方面仍然存在一些問題。因此，需要按照治理體系和治理能力現代化的要求，以有效支撐健康中國建設、確保醫保制度高效運行為目標，實現醫保管理體制的持續優化和績效提升。