經皮椎體成形術中注入不同劑量骨水泥治療老年骨質疏松性單椎體壓縮性骨折

王 亮，徐美玲，韓 霖，盧旭華*，蔣永豐

1.海軍軍醫大學附屬長征醫院骨科，上海 200003

2.解放軍第947醫院骨科，喀什 844200

胸腰椎骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）好發于中老年人，常引起嚴重的背部疼痛、胸腰椎后凸畸形，降低患者生活質量、增加死亡風險。傳統的非手術治療主要是長期臥床、佩戴支具及使用抗骨質疏松藥物。非手術治療是臨床治療OVCF的常用方法，可有效緩解骨折引起的疼痛，但可導致骨折進一步加重，尤其對于老年患者，可能引發多種并發癥，如肺炎、深靜脈血栓、泌尿系統感染等，最終導致患者生活質量嚴重下降［1-2］。由于骨質疏松，開放性骨折復位內固定術并不適合［3］。近年來，隨著微創技術的發展，經皮椎體成形術（PVP）成為治療OVCF的常用術式，其具有創傷小、術后疼痛癥狀改善明顯、患者恢復快等優勢，但也存在骨水泥滲漏、神經損傷、血管栓塞、再骨折等并發癥［4］。目前，臨床上對于PVP術中骨水泥的具體使用量尚存爭議，本研究在PVP術中分別采用小劑量（≥2.5 mL且＜ 4.0 mL）和大劑量（≥4.0 mL且＜ 6.0 mL）骨水泥治療老年單椎體OVCF，以探討骨水泥最佳注入量，為臨床治療OVCF提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標準：①年齡＞ 60歲，經骨密度檢查證實為骨質疏松癥；②經影像學檢查證實為單椎體OVCF；③骨折節段T11～ L2；④MRI檢查證實背痛與骨折關系密切；⑤隨訪時間＞ 1年。排除標準：①合并脊柱惡性腫瘤、結核等病變；②合并臟器衰竭，全身評估不能耐受手術；③有脊髓或馬尾神經損傷等表現；④存在骨代謝性疾病；⑤嚴重的退行性脊柱畸形。根據以上標準，共納入2017年7月—2018年7月在海軍軍醫大學附屬長征醫院接受PVP治療的老年胸腰椎單椎體OVCF患者122例，其中51例患者術中注入小劑量骨水泥（小劑量組，≥2.5 mL且＜ 4.0 mL），71例患者術中注入大劑量骨水泥（大劑量組，≥4.0 mL且＜ 6.0 mL）。2組患者術前一般資料差異無統計學意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。

表1 2組患者一般資料Tab. 1 General data of 2 groups

1.2 手術方法

患者取俯臥位，常規碘伏消毒后采用雙側入路，在C形臂X線機透視下確定骨折椎體椎弓根，采用1%利多卡因進行局部麻醉，透視下確定穿刺針位于傷椎椎弓根內，穿刺至椎體前1/3，在C形臂X線機透視下將針尖調整后，向損傷的椎體內注入拉絲期的骨水泥。待骨水泥凝固后拔出穿刺針。術后24 h患者可佩戴支具下床活動。

1.3 觀察指標

記錄2組患者手術前后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［5］、椎體前緣高度，根據患者術后影像學資料判斷骨水泥滲漏情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，同組手術前后比較采用配對t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2組患者術后1個月、1年VAS評分均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P＜ 0.05，表2），術后各時間點組間比較差異無統計學意義（P＞ 0.05）。2組患者術后1年傷椎前緣高度均較術前顯著改善，且大劑量組改善程度優于小劑量組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05，表2）。

大劑量組術中發生骨水泥滲漏10例（14.08%），其中椎間盤滲漏6例、靜脈滲漏1例及椎旁滲漏3例；小劑量組術中發生骨水泥滲漏3例（5.88%），其中椎間盤滲漏2例、椎旁滲漏1例。2組骨水泥滲漏率差異無統計學意義（P＞ 0.05）。2組均未發生肺栓塞、神經損傷等嚴重并發癥。典型病例影像學資料見圖1、2。

表2 2組患者統計數據Tab. 2 Statistical data of 2 groups

圖1 大劑量組典型病例影像學資料Fig. 1 Imaging data of a typical case in high-dose group

圖2 小劑量組典型病例影像學資料Fig. 2 Imaging data of a typical case in low-dose group

3 討 論

骨質疏松癥是臨床較為常見的老年性疾病，不僅引起臨床癥狀，還伴隨嚴重的并發癥。胸腰椎壓縮性骨折是骨質疏松癥較為常見的并發癥，具有較高的致殘率和死亡率［6］。PVP是一種安全、有效的治療胸腰椎OVCF的微創手術方式，患者術后疼痛緩解明顯，短期內可下床活動，治療效果滿意［7］。PVP可重建脊柱穩定性、糾正畸形、促進骨折早期愈合［8］。Lou等［9］對PVP與非手術治療OVCF的效果進行薈萃分析，發現PVP僅對治療新鮮OVCF有明確的效果，并可明顯緩解疼痛癥狀，對陳舊性OVCF或臨床癥狀較輕患者效果較差。而Graziotti等［10］的臨床隨機對照研究表明，與假手術組相比，PVP在緩解疼痛和改善功能方面均無優勢。Ebeling等［11］也認為，對于急性疼痛性椎體骨折，目前的證據尚不足以支持繼續使用椎體成形術治療。然而，本研究結果表明，不同劑量的骨水泥均可以達到緩解臨床癥狀的目的，提高患者的生活質量。Van Meirhaeghe等［12］的研究也表明，骨水泥注入后可明顯緩解疼痛，且疼痛緩解程度與骨水泥注入量無明顯相關性。

PVP可通過注入骨水泥恢復患椎高度，提高脊柱穩定性［13］。骨水泥注入劑量是影響PVP手術療效的重要因素，小劑量骨水泥難以固定連接斷裂的骨小梁，不能恢復椎體的機械性能；而大劑量骨水泥則有發生骨水泥滲漏的風險，導致神經受損、肺栓塞等，危及生命［14］。Gaughen等［15］的研究發現，注入足夠量的骨水泥是預防椎體再次壓縮的關鍵因素。Guarnieri等［16］也發現，大劑量骨水泥有利于恢復椎體前緣高度，進而促進脊柱力線恢復。也有研究表明，同大劑量骨水泥相比，小劑量骨水泥可以降低PVP術中發生并發癥的風險，且同樣具有維持椎體穩定性的作用［17］。本研究結果提示，大量骨水泥更有利于傷椎前緣高度的恢復，重塑脊柱正常力線，恢復脊柱正常的生理功能。

骨水泥滲漏是PVP的嚴重并發癥，有研究發現，椎體壓縮程度高和骨折節段數多是骨水泥椎間盤滲漏的危險因素；骨水泥注射量大和椎體壓縮程度高是骨水泥軟組織滲漏的危險因素；女性和低齡是骨水泥血管內滲漏的危險因素；骨水泥注射量大和椎體終板/后壁破裂是骨水泥椎管內滲漏的危險因素［18］。Chen等［19］的研究發現，骨水泥滲入椎間隙雖然不影響最終臨床療效，但可能增加鄰近節段再骨折的風險。陳家麟等［20］的研究也發現，骨水泥滲漏及鄰近椎體骨折與骨水泥注射量密切相關。Sun等［21］的研究發現，增加骨水泥注射量并不會增加骨水泥滲漏的風險，骨水泥滲漏可能與骨水泥本身特性有關。以往為了有效預防骨水泥滲漏引起的各種并發癥，如神經損傷、肺栓塞等，術中通常采用小劑量骨水泥。本研究結果顯示，不同劑量骨水泥滲漏率差異無統計學意義，為了減少骨水泥的滲漏，本研究術中采取套筒內置入適量明膠海綿，待骨水泥進入拉絲期再進行注入。

綜上，PVP術中注入不同劑量骨水泥治療老年單椎體OVCF均可獲得良好的臨床效果，改善患者臨床癥狀，恢復脊柱功能，且注入大劑量骨水泥可更有效地恢復椎體高度。但本研究樣本量小，且為回顧性研究，結論仍有待更大樣本量的前瞻性隨機對照研究進一步驗證。