壓力引導(dǎo)式經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療中段胸椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折

宋 鑫，任東林，張 鋒，韓 帥，王 健

上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院骨科，上海 201299

骨質(zhì)疏松性骨折嚴(yán)重危害社會(huì)公眾健康，年齡超過50歲的人群30% ～ 50%為骨質(zhì)疏松性骨折高危人群，其中，椎體骨折是最常見類型，年齡超過 70歲的人群和絕經(jīng)后婦女尤為多見［1］。有報(bào)道證實(shí)，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）具有一定優(yōu)勢［2-4］。壓力引導(dǎo)式經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PG-PKP）由本研究組首次提出并應(yīng)用于胸腰段OVCF患者，該術(shù)式操作原理是經(jīng)雙側(cè)椎弓根入路穿刺定位，保證球囊擴(kuò)張后雙側(cè)通道互通，在椎體壓縮嚴(yán)重一側(cè)注入骨水泥，另一側(cè)作為低壓區(qū)引導(dǎo)骨水泥的流向，進(jìn)而減少骨水泥滲漏，臨床療效滿意［5］。目前，有關(guān)中段胸椎OVCF的手術(shù)治療研究頗少，尚無滿意的手術(shù)方法［6-8］。本研究借鑒PG-PKP在胸腰段OVCF的成功應(yīng)用，利用PG-PKP治療中段胸椎OVCF，手術(shù)療效滿意，骨水泥滲漏率低，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞ 60歲，骨密度T值＜-2；②癥狀、體征與影像學(xué)檢查結(jié)果相符；③無神經(jīng)受壓癥狀；④MRI示T5～8新鮮單椎體骨折；⑤影像學(xué)資料及功能評分?jǐn)?shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查提示椎管內(nèi)壓迫＞ 30%；②合并血液系統(tǒng)疾病；③合并脊柱腫瘤、感染性疾病。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，2017年1月—2019年8月納入中段胸椎OVCF患者39例，其中男23例、女16例，年齡60 ～ 87（73.56±6.13）歲。根據(jù)手術(shù)方式分為PG-PKP組（A組，20例）和傳統(tǒng)PKP組（B組，19例），2組患者年齡、性別、骨密度T值及骨折部位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

1.2 術(shù)前影像學(xué)準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前均行骨折部位X線、CT和MRI檢查。在CT平掃椎弓根橫徑最大平面測量2種術(shù)式手術(shù)通道影像學(xué)參數(shù)。PG-PKP手術(shù)通道根據(jù)“一點(diǎn)一切線”原則，x點(diǎn)為椎體矢狀位正中線前、中1/3交點(diǎn)，由經(jīng)過x點(diǎn)與雙側(cè)椎弓根外側(cè)壁切線為PG-PKP手術(shù)通道（圖1a）；傳統(tǒng)PKP手術(shù)通道根據(jù)“兩點(diǎn)一線”原則，x點(diǎn)為椎體矢狀位正中線前、中1/3交點(diǎn)，y點(diǎn)為椎弓根中點(diǎn)，x、y連線為傳統(tǒng)PKP手術(shù)通道（圖1b）。

表1 2組患者一般資料Tab. 1 General information of 2 groups

圖1 手術(shù)通道CT示意圖Fig. 1 CT schematic diagram of operation channel

1.3 手術(shù)方法及術(shù)后處理

患者全身麻醉，俯臥于腰床上，胸骨中線下方軸向放置圓柱墊，避免骨性結(jié)構(gòu)影響術(shù)中透視。根據(jù)術(shù)前CT定位的手術(shù)通道測量通道水平線夾角、骨性進(jìn)針點(diǎn)與脊柱中線距離，測量方法見圖2。在C形臂X線機(jī)透視下定位并標(biāo)記皮膚進(jìn)針點(diǎn)，正位透視下穿刺針位于雙側(cè)椎弓根外上緣（左側(cè)11點(diǎn)、右側(cè)1點(diǎn)位置），側(cè)位透視穿刺針位于椎弓根頂端，根據(jù)透視影像調(diào)整矢狀面進(jìn)針角度，在穿刺針位于雙側(cè)椎弓根內(nèi)緣時(shí)，側(cè)位透視穿刺針位于椎體后壁。A組依次利用骨導(dǎo)向器、椎體擴(kuò)張球囊導(dǎo)管操作保證雙側(cè)通道能夠相通，選擇壓縮嚴(yán)重一側(cè)注入骨水泥，另一側(cè)作為低壓區(qū)引導(dǎo)骨水泥流向。B組直接注入骨水泥。2組患者手術(shù)操作均在C形臂X線機(jī)透視下進(jìn)行，每注入0.2 mL骨水泥均透視觀察填充情況，當(dāng)骨水泥即將達(dá)到椎體后壁時(shí)立即停止注射。傷口無需縫合，敷料加壓包扎。術(shù)后6 h可下床活動(dòng)，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后應(yīng)用碳酸鈣D3咀嚼片（1.25 g，每日2次）、鮭魚降鈣素鼻噴劑（50 U，每日2次）治療骨質(zhì)疏松。

圖2 手術(shù)通道影像學(xué)參數(shù)CT示意圖Fig. 2 CT schematic diagram of imaging parameters of operation channel

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價(jià)

所有患者術(shù)前均完善骨密度T值、X線、CT及MRI檢查，并于術(shù)后1 d、3個(gè)月復(fù)查X線片，術(shù)后1 d復(fù)查CT。在側(cè)位X線片上測量骨折椎體后凸Cobb角（骨折椎體上終板水平線垂線與下終板水平線垂線間的夾角）。在術(shù)前CT上測量手術(shù)通道水平線夾角、骨性進(jìn)針點(diǎn)與脊柱中線距離，在術(shù)后CT上觀察骨水泥滲漏情況。采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［9］和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［10］評估臨床療效。記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成，術(shù)后隨訪3 ～ 12（8.64±2.84）個(gè)月。手術(shù)時(shí)間40 ～ 90（63.33±13.59）min，住院時(shí)間4 ～ 8（6.15±1.16）d。A組手術(shù)通道水平線夾角、骨性進(jìn)針點(diǎn)與脊柱中線距離大于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。2組患者術(shù)后1 d、術(shù)后3個(gè)月的椎體前緣高度、傷椎后凸Cobb角、VAS評分、ODI均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。A組椎體前緣高度、傷椎后凸Cobb角術(shù)后改善優(yōu)于B組，骨水泥注入量多于B組，骨水泥滲漏率低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。骨水泥滲漏情況：A組1例沿椎前滲漏，1例沿椎體側(cè)方滲漏；B組3例沿椎前滲漏，1例沿椎體側(cè)方滲漏，1例沿椎間隙滲漏。術(shù)后切口均一期愈合，無骨水泥滲漏致臟器栓塞及脊髓、神經(jīng)根受壓等并發(fā)癥發(fā)生。A組典型病例影像學(xué)資料見圖3。

表2 2組影像學(xué)參數(shù)及臨床療效Tab. 2 Imaging parameters and clinical efficacy in 2 groups

圖3 A組典型病例影像學(xué)資料Fig. 3 Imaging data of a typical case in group A

3 討 論

3.1 胸椎解剖結(jié)構(gòu)與PKP手術(shù)通道及手術(shù)體位關(guān)系

韓華等［11］報(bào)道了不同國家人群胸椎椎弓根的解剖特點(diǎn)，中國人群椎弓根高度從T1至T12逐漸增大，椎弓根寬度則是先減小后增大的變化趨勢，最小值位于T4或T5水平，椎弓根水平面夾角從T1至T10呈逐漸減小趨勢，T5至T8平均值分別為13.1°、11.2°、9.6°和8.7°。本研究結(jié)果顯示，PG-PKP組和傳統(tǒng)PKP組手術(shù)通道水平面夾角均明顯大于上述數(shù)值，主要是由于韓華等［11］利用椎體前緣中點(diǎn)與椎弓根中點(diǎn)連線測量水平面夾角，而本研究組利用椎體矢狀位正中線前、中1/3交點(diǎn)與椎弓根外側(cè)壁切線或椎弓根中點(diǎn)連線測量水平面夾角。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，PG-PKP組手術(shù)通道水平面夾角大于傳統(tǒng)PKP組，可保證雙側(cè)穿刺通道球囊擴(kuò)張后能夠相通，一方面可有效地恢復(fù)骨折椎體高度，另一方面可降低骨水泥滲漏率。且中段胸椎由于周圍肋骨、肩胛骨和肱骨遮擋，導(dǎo)致術(shù)中透視困難，本研究組采用Bayley等［12］報(bào)道的方法，將患者俯臥位置于腰床，雙側(cè)手臂保持內(nèi)收并用膠帶固定，將圓柱形支撐墊軸向放置在胸骨中線下，使肩胛骨、肱骨有效下垂避免遮擋術(shù)中側(cè)位透視。

3.2 PKP治療中段胸椎OVCF的骨水泥滲漏率

傳統(tǒng)PKP治療中上胸椎OVCF報(bào)道較少，有關(guān)骨水泥滲漏數(shù)據(jù)亦不完善。Liu等［13］報(bào)道采用PKP和PVP治療101例中段胸椎OVCF患者，共111個(gè)手術(shù)節(jié)段，2組骨水泥滲漏率分別為63.5%和48.6%，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），2組椎管內(nèi)骨水泥滲漏率分別為5.4%和20.3%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。梁道臣等［14］報(bào)道45例CT引導(dǎo)下PKP治療的T2～6OVCF患者，總體骨水泥滲漏率為8.9%，其中2例骨水泥滲漏至椎管后壁，但未造成嚴(yán)重后果。趙兵德等［15］采用單側(cè)經(jīng)肋-椎弓根入路PKP治療36例T4～8OVCF患者，其中9例發(fā)生骨水泥滲漏，滲漏率為25%，其中1例出現(xiàn)椎管內(nèi)滲漏，但未出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)根損傷癥狀，提示該手術(shù)入路存在損傷胸腔臟器的風(fēng)險(xiǎn)，且骨水泥滲漏率并不優(yōu)于其他入路。本研究結(jié)果顯示，PG-PKP組骨水泥滲漏率為10.00%，較傳統(tǒng)PKP組26.32%的骨水泥滲漏率明顯降低，且未見脊髓、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥發(fā)生，考慮原因可能是術(shù)中透視下一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥即將到達(dá)椎體后壁時(shí)立即停止注射，等待骨水泥黏稠性增加、調(diào)整手術(shù)通道位置后再在連續(xù)透視下緩慢推注，避免了骨水泥經(jīng)椎體后壁向椎管內(nèi)滲漏。

3.3 PG-PKP特點(diǎn)及注意事項(xiàng)

首先，須根據(jù)術(shù)前CT確定手術(shù)通道水平面夾角和骨性進(jìn)針點(diǎn)；其次，術(shù)中根據(jù)術(shù)前影像學(xué)指標(biāo)采用雙側(cè)經(jīng)椎弓根外側(cè)壁入路進(jìn)行定位穿刺、椎體球囊擴(kuò)張，球囊擴(kuò)張后可保證雙側(cè)通道互通；最后，在椎體壓縮嚴(yán)重側(cè)注入骨水泥，另一側(cè)作為低壓區(qū)引導(dǎo)通道引流骨水泥，術(shù)中透視證實(shí)骨水泥充填滿意后封堵引導(dǎo)側(cè)通道，可有效減少骨水泥滲漏。

綜上，與傳統(tǒng)PKP相比，PG-PKP治療中段胸椎OVCF也可取得滿意療效，且椎體高度、后凸Cobb角度恢復(fù)滿意、骨水泥滲漏率低，值得臨床推廣。但本研究為回顧性分析，樣本量較少、隨訪時(shí)間較短，未來可采用大樣本前瞻性隨機(jī)對照研究來評估PG-PKP治療中段胸椎OVCF的手術(shù)療效及中遠(yuǎn)期并發(fā)癥。