采用改良經椎間孔內窺鏡脊柱系統行經皮椎間孔成形術治療老年腰椎椎間盤突出癥

張黎明，楊晉才，尹 鵬，潘愛星，丁 一，許春陽

1.首都醫科大學電力教學醫院（國家電網公司北京電力醫院）骨二科，北京 100073

2.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院骨科，北京 100020

隨著社會老齡化，腰椎退行性疾病導致的慢性腰腿痛嚴重降低了老年群體生活質量，而腰椎椎間盤退行性變、突出是造成腰椎退行性疾病的主要原因。傳統開放腰椎后路減壓融合內固定術是治療老年腰椎椎間盤突出癥的有效方式，但是存在手術創傷大、術后恢復慢、老年群體全身麻醉耐受差等問題［1］。與傳統開放手術相比，經椎間孔內窺鏡脊柱系統（TESSYS）具有保護椎旁肌肉組織、保持脊柱穩定性、術后快速恢復等優勢［2］。老年患者多合并多種內科疾病，全身麻醉風險大，TESSYS手術在局部麻醉下進行，可保證安全性。老年群體腰椎小關節等結構退行性變嚴重，此類患者往往需要更大范圍的椎間孔成形，傳統的TESSYS環鋸椎間孔成形效果不理想，據此，術者設計改良椎間孔一次性成形環鋸進行椎間孔成形。2016年4月—2017年12月，本院采用改良TESSYS行經皮椎間孔成形術治療60歲及以上的老年單節段腰椎椎間盤突出癥患者60例，取得了良好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①根據病史、體格檢查及影像學檢查確診為單節段腰椎椎間盤突出癥；②年齡≥60歲，單側癥狀，伴/不伴腰背痛；③經非手術治療癥狀不能緩解，嚴重影響生活質量。排除標準：①合并腰椎滑脫、峽部裂等脊柱不穩的影像學表現；②腰椎結核、感染、腫瘤等病理狀態；③不能配合完成手術；④有凝血功能障礙等手術禁忌證，無法行手術治療。

根據以上標準，納入采用改良TESSYS行經皮椎間孔成形術治療的患者60例，其中男28例、女32例，年齡60 ～ 83（68.0±7.1）歲；椎間盤突出節段L3/L48例，L4/L540例，L5/S112例。手術均由同一位資深微創脊柱外科醫師完成。

1.2 手術方法

1.2.1 穿刺定位

所有患者均采用局部麻醉，患者呈屈膝屈髖俯臥位。術前C形臂X線機透視正位標記病變椎間隙，標記髂嵴邊緣，在病變椎間隙后正中線旁開9 ～ 12 cm，頭側偏向2 ～ 5 cm作為穿刺點。L3/L4、L4/L5節段穿刺方向為頭側傾斜并與水平面呈20°夾角；L5/S1節段緊貼髂嵴上緣，根據椎間盤突出位置適當調節方向。定位標記好后，用0.5%利多卡因局部麻醉，穿刺針針尖定位于上關節突的尖部，此時可加做椎間盤造影以便于鏡下識別椎間盤組織，但不作為常規使用。

1.2.2 椎間孔成形及減壓

圖1 改良一次性環鋸Fig. 1 Modified disposable circular saw

圖2 改良一次性環鋸行椎間孔成形術Fig. 2 Modified disposable circular saw in foraminoplasty

經穿刺針插入導絲，在穿刺點做8 mm長切口，將1 ～ 4級擴張套管及保護套筒緊貼上關節突逐級置入，正側位透視確認套管位于椎間孔邊緣并緊貼上關節突骨質。撤出擴張套管，將改良的環鋸在保護套筒的保護下置入，進行椎間孔的一次成形。改良的一次成形環鋸設計為內徑5.5 mm，外徑7.5 mm，鋸齒間距1.0 mm，鋸齒高1.5 mm（圖1、2）。此時，必須在與患者實時溝通的情況下旋轉環鋸進行椎間孔一次成形，有突破感后立即停止，透視環鋸正位到達椎弓根內側緣、側位位于椎間隙水平后緣，即達到切除上關節突的上半部分時退出環鋸并將鋸下的骨質完整取出。將工作套筒沿四級擴張套管置入椎管內，透視確認位置后放置內窺鏡進行突出椎間盤的摘除和神經根的減壓。首先用射頻電凝止血，用髓核鉗去除黃韌帶等軟組織，逐步顯露神經根及硬膜，在神經根外側確認椎間隙位置后，旋轉套筒隔離并保護神經根，取出突出或脫出的髓核，進行椎間隙內減壓。然后將工作套筒向背側移動，調整視野，暴露神經根進行神經根周圍及側隱窩區減壓。最后旋轉工作套筒，觀察硬膜、神經根的彈性，確認神經根完全減壓，可配合患者的主觀感受，確認神經功能良好，電凝止血，縫合包扎傷口。改平臥位后行患側下肢直腿抬高試驗，確認術后即刻下肢癥狀得到有效緩解。

1.3 術后處理

所有患者術后給予營養神經和抗骨質疏松治療。根據患者個體康復情況，術后6 h可在腰圍保護下下床適當運動，術后住院2 ～ 3 d。建議患者術后1周進行背部肌肉功能鍛煉，術后1個月內佩戴腰圍，術后3個月內避免劇烈活動。

1.4 療效評價

記錄所有患者術前、術后1 d、術后3個月及末次隨訪腰腿痛視覺模擬量表（VAS）［3］評分和Oswestry功能障礙指數（ODI）［4］，末次隨訪采用改良MacNab標準［5］評價臨床療效。

1.5 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計學分析，檢驗符合正態分布的計量資料以表示，手術前后指標差異比較采用方差分析；以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有手術順利完成，手術時間為65 ～ 180 min，平均106 min；出血量為15 ～ 50 mL，平均35 mL。術中均未發生重要血管或神經損傷、硬膜撕裂等嚴重并發癥發生，術后傷口均愈合良好，未出現傷口感染、腦脊液漏等并發癥。4例患者術后療效不滿意，經非手術治療無效后轉開放手術治療。其余56例隨訪12 ～ 32個月，平均18.6個月；術后第2天即下床活動，平均住院8 d；術后1 d、3個月及末次隨訪腰腿痛VAS評分及ODI均較術前改善，差異有統計學意義（P＜ 0.05，表1）。末次隨訪時采用改良MacNab標準評定療效，其中優38例，良15，可3例，差4例（轉開放手術），優良率為88.3%。典型病例影像學資料見圖3。

3 討 論

3.1 老年腰椎退行性疾病的臨床特點

腰椎退行性疾病是指隨著年齡的增長，椎間盤髓核脫水變性、纖維環破裂、小關節內聚增生等，導致腰椎椎管狹窄、神經根受壓變性，嚴重的腰椎退行性疾病可出現腰腿疼痛等神經損傷癥狀。隨著社會老齡化的加重，以腰椎椎間盤突出為主的腰椎退行性疾病發生率逐年增加［6］，盡管多數情況下可經非手術治療緩解，但當非手術治療無效時，手術是改善患者生活質量的有效方法［7］。與年輕患者相比，老年腰椎椎間盤突出癥患者病史長、退行性變嚴重、骨質疏松，特別是合并糖尿病、心腦血管疾病時，傳統開放手術麻醉風險高、創傷大、術后恢復時間長，對脊柱穩定性破壞大，甚至可出現血栓性疾病等并發癥［8］。本研究采用改良TESSYS行經皮椎間孔成形術，在局部麻醉下保證手術安全性，并利用自制安全環鋸對椎間孔進行一次成形，可有效摘除突出的椎間盤組織，減壓神經組織，優良率達88.3%，術后患者腰背痛及下肢放射疼痛癥狀均得到有效緩解，并且未發生硬膜撕裂、出口神經根損傷等嚴重神經并發癥。目前，采用TESSYS進行椎管內減壓已成為治療腰椎退行疾病的主流微創術式［9-11］，該技術術中采用局部麻醉，可使患者保持清醒狀態，避免神經根損傷；在通道保護下操作，避免了對肌肉造成牽拉損傷；在內窺鏡下直視術區，通過持續水流灌注，可獲得出血量少、手術時間短、術后康復快速的效果［12］。

表1 手術前后腰腿痛 VAS評分和ODITab. 1 Preoperative and postoperative low back pain and leg pain VAS scores and ODI N=56，

表1 手術前后腰腿痛 VAS評分和ODITab. 1 Preoperative and postoperative low back pain and leg pain VAS scores and ODI N=56，

注 ：*與術前相比，P ＜ 0.05。Note ：* P ＜ 0.05，compared with pre-operation.

術前Pre-operation項目Item術后1 d Postoperative 1 d術后3個月Postoperative 3 months末次隨訪Final follow-up腰痛VAS評分Low back pain VAS score 4.05±1.68 1.68±0.99* 1.55±0.91* 1.32±0.78*腿痛VAS 評分Leg pain VAS score 6.45±1.14 2.32±0.64* 2.05±0.65* 1.73±0.63*ODI（%） 59.27±10.84 18.00±4.95* 13.45±5.02* 11.68±4.34*

圖3 典型病例影像學資料Fig. 3 Imaging data of a typical case

3.2 傳統內窺鏡下椎間孔成形術

正常腰椎椎間孔的側面近似上寬下窄的“倒梨形”，出口神經根從上半部分斜行穿過，下半部分由于下位椎體上關節突的阻擋而變得較為狹窄，有研究表明，此處無重要結構走行，可作為經椎間孔入路手術的“安全三角區”［13］。TESSYS采用后外側經“安全三角”入路，受關節突的阻擋，無法徹底暴露椎管及神經根，因此，為進行椎管內的徹底減壓必須切除部分上關節突骨質。出口神經根走行在上關節突的腹側，并且有報道提出，大部分上關節突與出口神經根之間僅存在十分狹窄的“骨-神經間隙”［14-15］，因此，在進行椎間孔成形操作時要特別注意保護出口神經根。

目前，成熟應用于臨床的椎間孔成形技術主要有Yeung［16］研發的脊柱內窺鏡系統（YESS）的磨鉆系統和TESSYS的逐級成形環鋸。內窺鏡下磨鉆系統的主要優點是可視化，可直視下根據突出椎間盤的類型、位置和移位距離確定椎間孔成形的位置和程度；缺點是椎間孔成形效果受限于穿刺位置，鏡下操作學習難度大，且價格昂貴，普及率低。TESSYS的逐級成形環鋸在國內應用廣泛，但是在實際操作中發現，該環鋸鋸齒薄，成形效果不佳，并且逐級成形時需要更換導棒，在沒有保護套筒對神經根、硬膜的隔離保護下，技術不熟練者極易將環鋸滑入椎管，有損傷硬膜及神經根的風險。并且使用傳統三級環鋸進行椎間孔逐級成形時，由于環鋸直徑小、鋸齒薄，鋸下的骨質小而松散，在沒有保護套筒的限制下容易出現骨質脫落到椎管中，造成醫源性損傷。

3.3 改良TESSYS椎間孔成形術

本研究所使用的一次成形環鋸的安全性和有效性在治療一般腰椎椎間盤突出癥中已得到證實［17］，環鋸直徑大、鋸齒厚，其將成形操作簡單化，并且在保護套筒的保護下可將鋸下的骨質完整取出，能將神經根及硬膜隔離保護在保護套筒外側，避免出現神經根損傷、骨質脫落到椎管等醫源性并發癥的發生。李振宙等［18］提出，椎間孔安全有效成形是治療包括側隱窩狹窄在內的復雜性腰椎椎管狹窄癥的重要前提保障。研究表明，目前經椎間孔入路經皮內窺鏡手術治療腰椎椎管狹窄癥的臨床滿意率為69% ～ 83%，并發癥發生率為0% ～ 8.3%［19］。本研究末次隨訪時療效評價優良率為88.3%，稍優于以往文獻報道，分析可能得益于椎間孔有效成形后可對神經根進行充分減壓。椎間孔一次成形技術的主要手術風險是穿刺過程中對硬膜及神經根的損傷，但穿刺后在保護套筒的保護下可將出口神經根保護隔離在環鋸操作區域外。本研究術中未發生硬膜或神經根損傷并發癥，僅在穿刺及保護套筒置入過程中出現神經根一過性刺激癥狀，但不影響手術進程及手術效果。

綜上，采用改良TESSYS行經皮椎間孔成形術治療老年腰椎椎間盤突出癥安全、有效，但對伴有椎管狹窄的患者手術效果有待進一步研究驗證。本研究是觀察性研究，非大樣本試驗，且缺乏對照組，該手術的安全性和有效性仍需要長期隨訪隨機對照研究進一步驗證。