經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)中應(yīng)用可視化骨鑿切除部分椎弓根上緣治療極高度游離型腰椎椎間盤突出癥

李道友，滕紅林，林超偉，朱旻宇

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科，溫州 325000

微創(chuàng)是目前治療腰椎椎間盤突出癥（LDH）的金標(biāo)準(zhǔn)［1-4］。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎間盤摘除術(shù)（PELD）由Kambin等［1］于1973年提出并應(yīng)用于臨床。最常用的手術(shù)入路包括后外側(cè)經(jīng)椎間孔入路（PETD）及后方經(jīng)椎板間入路（PEID）。PETD在臨床更為常用，但對一些特殊類型，如向下高度游離的椎間盤突出，由于關(guān)節(jié)突及下位椎體椎弓根上緣等骨性結(jié)構(gòu)的阻擋，易出現(xiàn)髓核殘留的情況。Lee等［5］根據(jù)術(shù)前MRI影像上突出椎間盤與椎間隙的距離及突出方向?qū)⑼怀龅淖甸g盤位置分為4個區(qū)域：1區(qū)，上椎弓根下切跡至下方3 mm；2區(qū)，上椎弓根下切跡3 mm至上椎體下終板；3區(qū)，下椎體上終板至椎弓根水平中線；4區(qū)，下椎弓根水平中線至椎弓根下緣。Ahn等［6］在此基礎(chǔ)上將突出的椎間盤移位至1區(qū)和4區(qū)定義為極高度游離型LDH。近年來，隨著手術(shù)器械的不斷改良及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，PETD克服了解剖學(xué)上的屏障而實現(xiàn)了對極高度游離型髓核進(jìn)行摘除［7-8］。本研究組2017年1月—2018年6月在PETD術(shù)中應(yīng)用可視化骨鑿切除部分椎弓根上緣治療極高度游離型LDH患者16例，取得較為滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：以下腰痛伴一側(cè)下肢放射性疼痛為典型癥狀，MRI示單節(jié)段極高度游離型LDH，壓迫神經(jīng)根，臨床癥狀與影像學(xué)依據(jù)相符合；經(jīng)過6周以上正規(guī)非手術(shù)治療后癥狀無明顯緩解。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎椎管骨性狹窄；②伴有馬尾癥狀；③有腰椎手術(shù)史；④下肢周圍神經(jīng)病變。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，納入2017年1月—2018年6月在PETD術(shù)中應(yīng)用可視化骨鑿切除部分椎弓根上緣治療極高度游離型LDH患者16例，其中男10例、女6例，年齡27 ～ 65（42.9±11.5）歲。所有患者均為向下極高度游離型LDH，病變節(jié)段位于L3/L45例，L4/L511例；7例向左側(cè)游離，9例向右側(cè)游離。所有患者術(shù)前常規(guī)行腰椎正側(cè)位X線、CT及MRI檢查，以明確受累節(jié)段及突出髓核位置。

1.2 手術(shù)方法

所有患者采用健側(cè)臥位，術(shù)前進(jìn)行責(zé)任椎間隙定位后消毒鋪巾，根據(jù)患者體形選擇合適的旁開距離，一般為10 ～ 14 cm，局部麻醉，按照Ying等［9］的方法沿下位椎體椎弓根上緣入路斜向下穿刺，逐級擴(kuò)孔后置入直徑為8 mm的工作套筒，開始內(nèi)窺鏡下操作。內(nèi)窺鏡下辨清解剖結(jié)構(gòu)后尋找椎弓根上緣位置，用髓核鉗和射頻刀頭去除軟組織顯露椎弓根，分離椎間孔周圍血管，使用可視化骨鑿直視下逐級切除部分椎弓根上緣、部分上關(guān)節(jié)突腹側(cè)，逐步進(jìn)入椎間孔，以進(jìn)一步增加套管向下的工作距離。分離神經(jīng)根及鄰近的軟組織，顯露向下極高度游離的椎間盤，用髓核鉗充分去除突出物并反復(fù)探查椎間隙及下方是否有髓核殘留，囑患者咳嗽，以確定神經(jīng)根的松弛程度。確認(rèn)無誤后退出鏡頭及工作套筒，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

患者術(shù)后8 h內(nèi)禁止下床活動，之后下床需腰圍保護(hù)。一般術(shù)后1 ～ 2 d 即可出院，術(shù)后5 d拆線。術(shù)后3周內(nèi)限制體力勞動及體育鍛煉，3周后可參與輕度勞動及運動鍛煉，2個月后可基本恢復(fù)正常工作生活，并逐漸脫離腰圍。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間以及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后3 d內(nèi)復(fù)查腰椎CT觀察鑿骨范圍，復(fù)查腰椎MRI明確是否存在髓核殘留。術(shù)后1年復(fù)查腰椎動力位X線片測量手術(shù)節(jié)段活動度（ROM），明確是否發(fā)生節(jié)段性不穩(wěn)。手術(shù)節(jié)段ROM為過伸過屈位X線片上病變節(jié)段Cobb角差值，ROM ＞10°為節(jié)段性不穩(wěn)。采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［10］、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［11］及改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)［12］評估手術(shù)療效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以表示，各隨訪時間點數(shù)據(jù)比較采用配對樣本t檢驗；以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成，手術(shù)時間46 ～ 80（62.4±10.7）min，術(shù)中出血量15 ～ 40（25.7±8.6）mL，住院時間為4 ～ 6（4.7±0.6）d。術(shù)后所有患者隨訪12 ～ 18（14.5±1.9）個月。術(shù)后1 d腰痛VAS評分、下肢痛VAS評分及ODI均較術(shù)前明顯改善，且術(shù)后3個月較術(shù)后1 d改善更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）。術(shù)后3 d復(fù)查CT見椎弓根上緣及上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)部分去除，未見椎弓根斷裂；復(fù)查腰椎MRI證實游離髓核均徹底摘除。術(shù)前病變節(jié)段ROM為4.50°±1.18°，術(shù)后1年為4.78°±1.22°，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），無節(jié)段性不穩(wěn)發(fā)生。改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評定術(shù)后1年療效：優(yōu)9例，良5例，可2例。術(shù)中無硬膜撕裂、神經(jīng)損傷及血管損傷，術(shù)后無下肢不全癱、椎間隙感染及其他全身并發(fā)癥發(fā)生。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

表1 手術(shù)前后腰腿痛 VAS評分和ODITab. 1 Preoperative and postoperative low back pain and leg pain VAS scores and ODI N=16，

表1 手術(shù)前后腰腿痛 VAS評分和ODITab. 1 Preoperative and postoperative low back pain and leg pain VAS scores and ODI N=16，

注 ：*與術(shù)前相比，P ＜ 0.05 ；△與術(shù)后1 d相比，P ＜ 0.05。Note ：* P ＜ 0.05，compared with pre-operation ；△ P ＜ 0.05，compared with postoperative 1 d.

項目Item術(shù)前Pre-operation術(shù)后1 d Postoperative 1 d術(shù)后3個月Postoperative 3 months腰痛VAS評分Low back pain VAS score 6.6±1.0 2.7±0.9* 1.3±0.8*△腿痛VAS評分Leg pain VAS score 7.3±1.1 2.4±1.0* 1.2±0.9*△ODI（%） 58.2±10.3 22.4±6.2* 15.3±4.6*△

3 討 論

PELD治療LDH具有療效確切、創(chuàng)傷小、安全性高且并發(fā)癥少等優(yōu)勢，已經(jīng)逐漸取代了傳統(tǒng)的開窗髓核摘除術(shù)［8］。PETD和PEID是PELD最常用的2種術(shù)式，傳統(tǒng)PETD適用于肩上型、中央型、輕度游離型及復(fù)發(fā)型LDH［13-14］。向尾端極高度游離型LDH受椎間孔邊緣骨性結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)突、椎弓根及出口神經(jīng)根的阻擋，PETD術(shù)中往往難以充分向遠(yuǎn)端探查，造成髓核殘留，導(dǎo)致癥狀緩解不徹底［15-16］。Lee等［16］的研究發(fā)現(xiàn)，PELD治療極高度游離型LDH的失敗率達(dá)15.7%，其甚至建議采用開放手術(shù)來治療此類患者。

圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Imaging data of a typical case

近年來，隨著手術(shù)器械的不斷改良及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，PETD克服了解剖學(xué)上的屏障，使對極高度游離型和極外側(cè)型LDH進(jìn)行髓核摘除成為可能［15，17-18］。Quillo-Olvera等［19］采用PETD治療極高度游離型LDH，發(fā)現(xiàn)可通過椎弓根建立工作通道到達(dá)椎弓根旁的硬膜間隙，移除突出的椎間盤，取得了較好的臨床療效。然而，此技術(shù)難度較高，工作通道較窄且活動度差，以致很難移除較大的突出椎間盤。Schubert等［20］應(yīng)用擴(kuò)孔鉆頭擴(kuò)大椎間孔來磨除部分阻礙操作的椎弓根及上關(guān)節(jié)突，Choi等［21］在透視下使用環(huán)鋸切除上關(guān)節(jié)突的外上緣、椎弓根上緣及中上緣以擴(kuò)大操作視野，治療極高度游離型LDH，但透視下進(jìn)行椎間孔成形不僅會增加輻射暴露、手術(shù)時間，同時非直視下的操作更加容易損傷神經(jīng)根和硬膜囊，并且使用環(huán)鋸進(jìn)行擴(kuò)大套管工作面積的過程中容易損傷椎間孔血管而增加術(shù)中出血量，影響手術(shù)視野。

本研究在常規(guī)PETD手術(shù)通道建立的基礎(chǔ)上，運用可視化骨鑿切除部分椎弓根上緣及上關(guān)節(jié)突腹側(cè)，在內(nèi)窺鏡下直接面向突出的髓核組織，以利于將其摘除。此技術(shù)優(yōu)點：①在內(nèi)窺鏡下神經(jīng)根可見的情況下行椎弓根上緣切除，避免了神經(jīng)損傷的可能；②與透視下使用環(huán)鋸切除相比，內(nèi)窺鏡下可視化骨鑿方向選擇自由，切除更加精準(zhǔn)，同時避免血管損傷，減少術(shù)中出血；③通過對椎弓根上緣及上關(guān)節(jié)突腹側(cè)切除增加操作空間，實現(xiàn)髓核充分摘除及神經(jīng)根徹底減壓。本研究中16例患者均順利完成手術(shù)，隨訪1年療效滿意。

綜上所述，可視化骨鑿的應(yīng)用可拓寬PETD的手術(shù)適應(yīng)證，在PETD術(shù)中應(yīng)用可視化骨鑿切除部分椎弓根上緣治療極高度游離型LDH安全、有效。使用可視化骨鑿可確保神經(jīng)根及硬膜囊安全，且切除位置精確，不易發(fā)生椎弓根斷裂、術(shù)后腰椎不穩(wěn)、神經(jīng)根損傷及硬膜撕裂等并發(fā)癥。與常規(guī)手術(shù)相比，該技術(shù)具有損傷小、費用低、術(shù)后恢復(fù)快、不影響脊柱整體結(jié)構(gòu)等優(yōu)點。但內(nèi)窺鏡下使用可視化骨鑿存在一定難度，術(shù)中在內(nèi)窺鏡下準(zhǔn)確辨別切除位置需術(shù)者有豐富的內(nèi)窺鏡操作經(jīng)驗，其學(xué)習(xí)曲線較陡峭。