經傷椎置釘短節段內固定術治療單節段胸腰椎骨折的臨床療效及術后并發癥發生情況

路 多，代文杰，李海濤，鳳 豪，李 成，余海寧，劉紀濤

漢中市人民醫院骨科，漢中 723000

胸腰椎骨折可導致胸腰背部疼痛、局部血腫、活動受限等，嚴重影響患者生活質量［1］。跨傷椎置釘短節段內固定術是治療胸腰椎骨折常用方法，可有效修復固定骨折椎體，改善患者臨床癥狀，但近期研究顯示其固定作用一般，易影響患者腰椎功能的恢復，并易發生腰椎不穩相關并發癥［2］。經傷椎置釘有良好抗壓、抗張力作用，可有效提高骨折修復固定效果，近年來已逐漸應用于脊柱骨折治療中［3］。本研究采用經傷椎和跨傷椎短節段內固定術治療單節段胸腰椎骨折患者，通過對比觀察經傷椎置釘短節段內固定術的臨床療效及并發癥發生情況，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①經病史、臨床癥狀及實驗室、CT或MRI等檢查確診為胸腰椎骨折；②T12～ L2單節段骨折，病程不超過14 d、Frankel 分級［4］為C ～ E級；③年齡超過18歲，無精神病病史；④簽署知情同意書。排除標準：①妊娠期、哺乳期女性；②惡性腫瘤；③有短節段置釘內固定術治療禁忌證；④有嚴重心、肝或腎等重要臟器相關疾病；⑤陳舊、不穩定、畸形性骨折。根據以上標準，2016年9月—2018年9月共100例單節段胸腰椎骨折患者納入研究，依據隨機數字表分為經傷椎短節段內固定組（A組，50例）和跨傷椎短節段內固定組（B組，50例）。本研究經本院倫理委員會審批備案，2組術前一般資料差異無統計學意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。

表1 2組一般資料Tab. 1 General data of 2 groups

1.2 手術方法

A組患者術前進行生理、生化、影像學等檢查，取俯臥位消毒、鋪巾，全身麻醉后在X線機透視下評估傷椎周圍結構并制訂修復計劃。取傷椎上下相鄰2個椎體棘突做正中切口，切開皮膚及皮下組織，暴露傷椎及周圍組織；于傷椎及上下椎體椎弓根分別置入螺釘并安裝連接棒，行椎板部分切除減壓，解除椎管壓迫；以相鄰椎體為支撐點進行撐開復位，盡可能恢復傷椎高度；X線機透視下調整釘棒至復位滿意后緊固螺釘，安裝橫連接并行植骨融合；術畢常規沖洗術區、止血、放置引流管，逐層縫合切口。術后常規監測生命體征（呼吸、脈搏、心率、血壓等）、預防感染（頭孢尼西鈉2 ～ 3 d，每日1次，每次1.0 g）、拔除引流管（術后2 ～ 3 d，引流量＜ 50 mL/d）、活動鍛煉（指導床上腰背肌鍛煉、術后1個月佩戴硬質腰圍下床活動、依據康復情況指導腰部功能鍛煉等）。

B組術前準備同A組，取傷椎上下相鄰2個椎體棘突做正中切口，切開皮膚及皮下組織、暴露傷椎及周圍組織，腰椎采取人字嵴頂點法于傷椎上下相鄰椎體椎弓根置入螺釘，胸椎采取Roy-Camille法于傷椎上下相鄰椎體椎弓根置入螺釘，于損傷生理曲度折彎側安裝連接釘棒，行椎板部分切除減壓，解除椎管壓迫。其余操作及術后處理同A組。

1.3 指標觀察

記錄患者術中出血量、手術和住院時間。評估患者脊柱穩定性指標包括傷椎Cobb角（傷椎上位與下位椎體下終板延長線間的夾角）、椎體前緣高度壓縮比［（相鄰椎體前緣高度-傷椎前緣高度）/相鄰椎體前緣高度×100%］，其中相鄰椎體前緣高度（mm）=（傷椎上位椎體前緣高度+傷椎下位椎體前緣高度）/2。采用Oswestry功能障礙指數（ODI）［5］評估腰椎功能；采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［6］評估腰椎疼痛程度。術后并發癥包括切口感染、神經根損傷、慢性腰痛、螺釘松動、斷釘、斷棒、脊柱后凸畸形等。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計學分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，同組手術前后比較采用配對t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有手術順利完成。所有患者隨訪12 ～ 22（18.23±3.68）個月。2組術中出血量、住院時間差異無統計學意義（P＞0.05），A組手術時間長于B組，差異有統計學意義（P＜0.05，表2）。2組術后6、12個月傷椎Cobb角、椎體前緣高度壓縮比、ODI、VAS評分均較術前改善，且A組改善優于B組，差異均有統計學意義（P＜0.05，表2）。2組均無斷釘、斷棒、脊柱后凸畸形等嚴重并發癥。A組術后發生慢性腰痛2例、切口感染1例、神經根損傷1例，無螺釘松動；B組術后發生慢性腰痛8例、切口感染2例、神經根損傷1例，螺釘松動6例；A組慢性腰痛、螺釘松動發生率低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。2組典型病例影像學資料見圖1、2。

表2 2組術后統計數據Tab. 2 Postoperative statistical data of 2 groups

圖1 A組典型病例影像學資料Fig. 1 Imaging data of a typical case in group A

圖2 B組典型病例影像學資料Fig. 2 Imaging data of a typical case in group B

3 討 論

胸腰椎骨折主要由高能量間接或直接作用于胸腰椎所致，胸腰椎骨折后脊柱的穩定性受到嚴重影響，脊柱為人體中軸骨骼，在負重、減震、運動中具有重要作用，胸腰椎骨折后若不及時治療將嚴重影響患者健康及正常生活［7］。目前，手術是治療胸腰椎骨折的主要方法，治療的基本原則是及時恢復傷椎曲度和高度，減壓和維持脊柱穩定。其中，跨傷椎置釘短節段內固定術是常用術式，通過置入椎弓根螺釘并配合植骨，可復位骨折及重建脊柱穩定性，其臨床療效已逐漸被認可［8-9］。有研究顯示，跨傷椎置釘短節段內固定術通過在傷椎上下椎體置入螺釘并縱向撐開而起到修復、復位及穩定椎體的作用，其固定原理為平行四邊形效應，可有效改善患者腰椎功能［8，10］。也有研究顯示，跨傷椎置釘的短期療效佳，但難以長期維持傷椎穩定性，影響腰椎功能恢復，嚴重者可引起傷椎椎間盤損傷疼痛及螺釘松動、斷釘、斷棒、脊柱后凸畸形等并發癥［11-12］。

經傷椎置釘技術是一種在跨傷椎置釘基礎上發展而成的新型短節段內固定技術，在傷椎及其上下椎體置入螺釘并縱向撐開從而起到修復、復位及穩定椎體的作用，其固定原理類似力學杠桿效應，較跨傷椎置釘具有更好的固定作用，并可對傷椎施加向腹側的壓力，有助于抵制懸浮效應、提高橫向穩定性及螺釘的抗切出力，從而獲得良好療效［13-14］。本研究結果也顯示，2組術后6、12個月傷椎Cobb角、椎體前緣高度壓縮比、ODI、VAS評分均較術前改善，且A組改善情況均優于B組。以上結果提示，跨傷椎固定平行四邊形效應的穩定作用一般，患者長期活動下會影響脊柱穩定性而易出現移位、高度及角度偏離等情況，影響患者腰椎功能及疼痛情況的改善；經傷椎置釘內固定，6枚椎弓根螺釘縱向撐開起到類似杠桿效應的修復固定作用，能更好地維持脊柱穩定性，為患者提供長期活動所需的強力支撐作用，更好地改善患者腰椎功能及疼痛情況。本研究結果亦顯示，A組慢性腰痛、螺釘松動發生率明顯低于B組，亦可證明經傷椎置釘短節段內固定術可更有效地維持脊柱穩定性，減少了因固定效果欠佳所致的慢性腰痛、螺釘松動等并發癥發生。

此外，本研究2組間術中出血量、住院時間、切口感染、神經根損傷等并發癥發生率比較，差異均無統計學意義，提示經傷椎置釘短節段內固定術不會顯著增加手術創傷及創傷性并發癥，對患者術后康復無明顯不良影響。本研究A組手術時間長于B組，原因為經傷椎置釘較跨傷椎置釘增加了于傷椎置入2枚椎弓根螺釘的操作，傷椎置釘難度較正常椎體高（經傷椎置釘前需嚴格評估傷椎周圍結構，以使螺釘能夠安全、有效地置入）。本研究組認為，通過加強對術者經傷椎置釘相關知識和技能的培訓，并隨著術者臨床經驗的增加，手術質量可進一步提高、手術時間會有所縮短。

綜上所述，經傷椎置釘短節段內固定術治療單節段胸腰椎骨折可有效增加脊柱穩定性，有利于改善患者腰椎功能及疼痛狀況，且可減少術后慢性腰痛、螺釘松動等并發癥的發生，值得臨床推廣。