前路頸椎椎間盤(pán)切除融合術(shù)后早期應(yīng)用唑來(lái)膦酸改善骨質(zhì)疏松患者臨床療效

張海博，冷 輝，沈永帥

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)赤峰市醫(yī)院脊柱外科，赤峰 024000

前路頸椎椎間盤(pán)切除融合術(shù)（ACDF）治療頸椎病效果顯著，尤其對(duì)于老年患者，在減輕脊髓壓迫的同時(shí)還能有效改善頸部活動(dòng)功能［1］。但融合術(shù)對(duì)椎體穩(wěn)定性的維持受術(shù)后骨性結(jié)構(gòu)重建的影響較大，老年患者多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，對(duì)手術(shù)部位骨性結(jié)構(gòu)的重建會(huì)產(chǎn)生不利影響，降低術(shù)后療效［2］。唑來(lái)膦酸能有效抑制骨質(zhì)疏松所致骨吸收及轉(zhuǎn)換、增加骨密度及強(qiáng)度，具有較好的改善骨量丟失的作用［3］。Nakamura等［4］的研究顯示，相較于口服二膦酸鹽類藥物，每年定期靜脈輸注唑來(lái)膦酸能有效改善骨質(zhì)疏松癥狀，治療方便，患者依從性較好。本研究旨在研究骨質(zhì)疏松癥患者行ACDF治療術(shù)后早期靜脈注射唑來(lái)膦酸對(duì)手術(shù)療效及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，為合并骨質(zhì)疏松癥患者ACDF術(shù)后治療方案選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017）》中原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②符合《頸椎病的分型、診斷及非手術(shù)治療專家共識(shí)（2018）》中神經(jīng)根型或脊髓型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合ACDF手術(shù)適應(yīng)證［6-7］；③累及不超過(guò)2個(gè)頸椎節(jié)段；④患者意識(shí)清楚，治療依從性較好，能定期接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①6個(gè)月內(nèi)影響骨密度的藥物服用史；②治療藥物不耐受；③1年內(nèi)手術(shù)部位有外傷或骨折；④嚴(yán)重的全身性慢性疾病。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，納入2016年6月—2018年6月接受ACDF治療的骨質(zhì)疏松患者116例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，治療組59例，對(duì)照組57例，2組患者術(shù)前一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。所有患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方式及術(shù)后處理

2組患者均采用ACDF治療，全身麻醉后取仰臥位，保持頸部后伸狀態(tài)，選擇頸右斜側(cè)或橫切口進(jìn)入，充分暴露術(shù)野。將螺釘置入預(yù)計(jì)減壓部位并撐開(kāi)椎間隙，取出椎間盤(pán)，并使用骨鉗咬除椎體前后側(cè)突出骨贅。隨后探查椎體后緣，檢查是否還存在突出結(jié)構(gòu)，并將肥厚的后縱韌帶切除，術(shù)中應(yīng)注意探查硬膜囊受壓情況，切除操作時(shí)以硬膜囊無(wú)明顯壓迫為度。使用刮匙清除病灶上下椎體的軟骨終板，過(guò)程中需注意保持骨性終板完整性，將之前準(zhǔn)備好的自體碎骨植入椎間隙。檢查置入物穩(wěn)定性并確定硬膜囊無(wú)受壓，選擇合適長(zhǎng)度的鈦板使用皮質(zhì)螺釘固定于椎體前側(cè)，并使用鎖定螺釘鎖緊。檢查手術(shù)部位正常后關(guān)閉切口，術(shù)后常規(guī)抗感染處理，并使用頸托制動(dòng)8周。

表1 2組患者一般資料

采用雙盲對(duì)照研究方式，術(shù)后第5天治療組予以唑來(lái)膦酸鈉注射液（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批號(hào)H20113138，規(guī)格100 mL∶5 mg）5 mg靜脈輸注，對(duì)照組予以等量生理鹽水靜脈輸注。2組患者術(shù)后5 d起均予以抗骨質(zhì)疏松治療：碳酸鈣D3片（600 mg，每日2次）+ 骨化三醇膠囊（1粒，每日1次），用藥至隨訪結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者分別于術(shù)后3、6、12個(gè)月定期隨訪。隨訪時(shí)使用邁瑞CL-1200i全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀采用ELISA法檢測(cè)所有患者空腹靜脈血中骨質(zhì)疏松標(biāo)志物，包括Ⅰ型膠原交聯(lián)羧基末端肽（CTX）及骨形成Ⅰ型膠原蛋白（PINP）。采用雙能X線吸收法測(cè)定患者雙側(cè)股骨頸及腰椎骨密度。采用頸部功能障礙指數(shù)（NDI）［8］評(píng)估臨床療效。統(tǒng)計(jì)2組患者隨訪期間二次手術(shù)率及相鄰椎體壓縮性骨折［5］發(fā)生率。記錄2組患者內(nèi)固定松動(dòng)、人工骨脫出及融合器沉降等并發(fā)癥發(fā)生情況。

通過(guò)頸椎X線檢查評(píng)估椎間融合情況［9］。1級(jí)：完全融合（椎體間連續(xù)骨小梁生長(zhǎng)，并具有顯著的骨痂等骨重塑的證據(jù)。人工骨邊緣無(wú)透明帶，人工骨或周圍椎體無(wú)骨折、塌陷或脫位，相鄰終板內(nèi)無(wú)囊性改變及線狀缺損）。2級(jí)：顯著融合（骨小梁連接椎體程度＞ 75%，排除任何明顯的骨不連跡象）。3級(jí)：不完全融合（人工骨及終板連接處部分骨橋形成或椎間隙骨痂形成）。4級(jí)：骨不連（人工骨及終板連接處有完整/連續(xù)的裂隙，且裂隙處邊緣出現(xiàn)硬化或真空等現(xiàn)象；椎間骨橋不足；人工骨周圍或內(nèi)部沒(méi)有連續(xù)的骨橋，邊緣透明；人工骨或椎體可見(jiàn)骨折；相鄰終板內(nèi)囊性變化；椎骨的線性缺損或人工骨骨折線內(nèi)部及周圍有新骨形成）。1、2級(jí)為融合良好，3、4級(jí)為融合不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用U檢驗(yàn)，重復(fù)資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用H檢驗(yàn)，理論頻數(shù)＜1時(shí)采用Fisher確切概率檢驗(yàn)；二次手術(shù)及相鄰椎體壓縮性骨折發(fā)生情況比較采用Kaplan-Meier分析；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成。術(shù)后3、6、12個(gè)月時(shí)，治療組骨質(zhì)疏松標(biāo)志物CTX、PNIP低于術(shù)前；對(duì)照組CTX高于術(shù)前，PNIP低于術(shù)前；術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)組間比較差異顯著；以上數(shù)據(jù)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。治療組術(shù)后6、12個(gè)月及對(duì)照組術(shù)后12個(gè)月骨密度均較術(shù)前改善，且治療組術(shù)后6、12個(gè)月較對(duì)照組相比改善更為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。2組術(shù)后3、6、12個(gè)月NDI較術(shù)前明顯改善，治療組術(shù)后6、12個(gè)月時(shí)NDI較對(duì)照組改善更為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。治療組術(shù)后6、12個(gè)月椎間1級(jí)融合率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。

治療組術(shù)后發(fā)生融合器沉降1例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.69%（1/59）；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生融合器沉降5例，內(nèi)固定松動(dòng)2例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.28%（7/57）；組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

治療組隨訪期間二次手術(shù)率及相鄰椎體壓縮性骨折發(fā)生率分別為1.69%（1/59）、0，對(duì)照組分別為8.77%（5/57）、12.28%（7/57），組間二次手術(shù)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），相鄰椎體壓縮性骨折發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

表2 2組患者術(shù)后統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

圖1 對(duì)照組術(shù)后相鄰椎體發(fā)生壓縮性骨折病例影像學(xué)資料

3 討 論

骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少引起微結(jié)構(gòu)損傷導(dǎo)致的全身性疾病，通常患者骨骼承受力顯著下降，誘發(fā)骨折的危險(xiǎn)系數(shù)顯著增加［10］。ACDF對(duì)頸椎減壓的同時(shí)，可防止結(jié)構(gòu)不穩(wěn)誘發(fā)的骨質(zhì)增生等問(wèn)題導(dǎo)致的硬膜囊受壓，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［11］。雖然術(shù)中采用鈦板固定，但臨床研究顯示，椎體融合主要依賴融合椎體間的骨性結(jié)構(gòu)聯(lián)合；既往研究雖提示對(duì)于腰椎手術(shù)的骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行早期抗骨質(zhì)疏松治療能有效改善預(yù)后，但目前對(duì)于抗骨質(zhì)疏松治療與椎體融合之間的關(guān)系尚無(wú)定論［12-13］。本研究組采用目前臨床上最常用的藥物唑來(lái)膦酸對(duì)骨質(zhì)疏松患者ACDF術(shù)后進(jìn)行早期抗骨質(zhì)疏松治療，取得了較好的療效。

本研究結(jié)果顯示，治療組術(shù)后6、12個(gè)月時(shí)椎間融合效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示抗骨質(zhì)疏松治療能有效提高融合率。雖然以往的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，二膦酸鹽類藥物可以提升融合結(jié)構(gòu)內(nèi)的骨密度，但其對(duì)血管增殖的抑制作用也相對(duì)明顯，可能導(dǎo)致骨融合生長(zhǎng)速度減慢，故對(duì)其在骨質(zhì)疏松患者術(shù)后的骨融合作用尚存爭(zhēng)議［14-15］。筆者認(rèn)為，抗骨質(zhì)疏松治療對(duì)骨融合的影響不僅局限于骨密度的改善及對(duì)血管增殖的抑制，Jie等［16］的研究結(jié)果提示，抗骨質(zhì)疏松治療可有效緩解腰椎融合術(shù)后因骨質(zhì)疏松引起的疼痛等不良反應(yīng)，促進(jìn)患者早期康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)骨融合有顯著的促進(jìn)作用。周紹波等［17］的研究提示，骨密度的提升還能有效防止內(nèi)固定松動(dòng)等不良反應(yīng)，對(duì)腰椎融合患者遠(yuǎn)期療效改善明顯。

筆者對(duì)比國(guó)內(nèi)外ACDF術(shù)后療效相關(guān)研究時(shí)還發(fā)現(xiàn)，既往術(shù)中置入人工骨與椎體終板之間的接觸面積較小、接觸結(jié)構(gòu)異常，對(duì)骨融合的成功率有顯著影響；Ding等［18］的研究顯示，術(shù)后融合率僅為56%，可能與此有關(guān)。術(shù)中通過(guò)刮匙將表面可能影響骨融合的軟骨清除，同時(shí)選擇模型時(shí)注意接觸面積，可能是本研究骨融合率有所提升的原因之一。

NDI是評(píng)價(jià)頸椎活動(dòng)功能的重要指標(biāo)，本研究中治療組術(shù)后NDI優(yōu)于對(duì)照組，與以往研究顯示的抗骨質(zhì)疏松治療能有效提升患者頸椎活動(dòng)度的結(jié)果一致［19］。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，治療組術(shù)后CTX顯著低于對(duì)照組，而PINP顯著高于對(duì)照組。CTX是體內(nèi)骨代謝的標(biāo)志物，其含量與骨吸收呈正相關(guān)，治療組術(shù)后CTX顯著低于對(duì)照組，證實(shí)通過(guò)抗骨質(zhì)疏松治療能有效改善患者骨吸收情況，這與Kwak等［20］的研究結(jié)果一致。而PINP是骨、關(guān)節(jié)及周圍組織形成的重要影響因素，其與骨形成有顯著相關(guān)性［21］。2組術(shù)后均出現(xiàn)PNIP下降與手術(shù)導(dǎo)致的骨量丟失相關(guān)，而治療組PINP顯著高于對(duì)照組，證實(shí)采用抗骨質(zhì)疏松治療可減少由于骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨量丟失，改善患者癥狀?；颊咝g(shù)后骨密度檢查結(jié)果也提示，治療組3個(gè)部位骨密度較對(duì)照組高。

治療組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，與椎間融合好可有效防止融合器下沉有關(guān)，同時(shí)骨量增加能有效維持螺釘穩(wěn)定性，故未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)的情況。而上述并發(fā)癥是導(dǎo)致患者二次手術(shù)的主要原因。本研究結(jié)果顯示，2組患者二次手術(shù)率無(wú)顯著差異，可能與樣本量較小有關(guān)，將來(lái)需大樣本量研究加以證實(shí)。骨質(zhì)疏松患者ACDF術(shù)后上下相鄰椎體骨量丟失加重，常規(guī)活動(dòng)即會(huì)誘發(fā)相鄰椎體壓縮性骨折，本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組術(shù)后相鄰椎體壓縮性骨折發(fā)生率顯著高于治療組，治療組中并無(wú)相鄰椎體壓縮性骨折發(fā)生，證實(shí)術(shù)后早期抗骨質(zhì)疏松治療能有效改善骨量丟失情況，防止術(shù)后相鄰椎體壓縮性骨折的發(fā)生，進(jìn)一步改善患者預(yù)后。

綜上所述，骨質(zhì)疏松患者ACDF術(shù)后早期應(yīng)用唑來(lái)膦酸抗骨質(zhì)疏松治療能有效改善椎體融合情況，降低手術(shù)導(dǎo)致的骨量丟失對(duì)病情的影響，改善患者預(yù)后。