Quadrant系統下單側內固定治療老年腰椎退行性疾病

劉春磊，王湘江，鄒 華，龍 英

廣州醫科大學附屬第六醫院骨科，清遠 511500

腰椎退行性疾病是引起腰腿痛的常見原因，在老年人群中發生率超過50%［1］。腰椎融合術是治療腰椎退行性疾病的有效方法，可穩定椎體、恢復椎間高度，臨床療效良好［2-3］。目前椎間融合術的金標準是雙側椎弓根內固定術，可為椎體間接提供堅固內固定，但堅固內固定會導致鄰近節段退行性變及骨量丟失［4］。有研究報道，單側和雙側內固定治療腰椎退行性疾病的臨床療效無顯著差異［5］。本院2016年6月—2018 年1 月采用Quadrant系統下單側內固定治療老年腰椎退行性疾病患者33例，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①腰背部疼痛伴下肢放射痛或間歇性跛行，非手術治療3個月以上無緩解；②腰椎椎間盤突出伴節段不穩；③腰椎椎管狹窄伴節段不穩；④隨訪時間≥1年且影像學資料完整。排除脊柱感染、畸形、腫瘤、代謝性疾病及血管性疾病病例。根據以上標準，納入采用Quadrant系統下單側內固定治療老年腰椎退行性疾病患者33例，其中男18例、女15例；年齡60 ～ 73歲，平均65.40歲；其中單節段椎間盤突出伴節段不穩10例（L4/L56例、L5/S14例），單節段椎間盤突出并椎管狹窄20例（L3/L41例、L4/L510例、L5/S19例），雙節段椎間盤突出并椎管狹窄3例（L4/L5/S1）。所有患者就診時均有腰背部疼痛、活動受限伴下肢放射痛或感覺異常，入院后均常規行X線、CT或MRI檢查。

1.2 手術方法及術后處理

患者全身麻醉，取俯臥位，胸腹部懸空，手術節段腰橋過屈位，C形臂X線機透視定位，常規消毒鋪巾。于腰背部正中偏癥狀側2 cm切開皮膚，電刀切開深筋膜，以示指在多裂肌和最長肌肌間隙或者多裂肌之間分離至減壓節段的2個上關節突之間后繼續分離椎板的回旋肌。Quadrant系統的一級導桿觸及椎板下緣和黃韌帶之間的臺階，逐級擴張通道，撐開通道后清理椎板部分回旋肌，沿椎板下緣及外緣向上分離至“人字嵴”。用骨刀去除上位椎板部分下關節突，并用槍式咬骨鉗繼續處理下椎板至黃韌帶止點。以槍式咬骨鉗咬除下位椎體上關節突的內側面，打開側隱窩的關節部及骨性部，減壓下位神經根的入口處及走行處。去除黃韌帶外側部分，顯露硬膜囊及下位神經根的入口處。使用2個腦棉片保護上位神經根的出口處和下位神經根的入口處。雙極電凝止血后處理椎間盤、進行椎間植骨并置入融合器，椎間隙及融合器內加入rhBMP-2（杭州九源基因工程有限公司）1 mg。C形臂X線機透視定位下置入椎弓根螺釘。腰橋復位后上置入預彎的連接棒固定。放置引流管1根，縫合切口。

術后常規行預防感染等對癥處理，48 h內拔除引流管；術后囑患者在床上做直腿抬高練習，防止神經根粘連；術后2 d佩戴腰圍下床活動，并行腰椎正側位X線及CT檢查。術后5 d傷口愈合良好可出院，術后10 d拆線，佩戴腰圍8 ～ 12周。術后1、3、6個月及1年時定期隨訪。

1.3 療效評價

采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［6］評價患者腰腿痛改善情況，采用Oswestry功能障礙指數（ODI）［7］評估腰背功能恢復情況。隨訪時行腰椎正側位X線和CT檢查，觀察內固定位置及植骨融合情況，參照Schulte等［8］和Suk等［9］的融合標準評價融合情況（植骨與椎體間可見帶有骨小梁的骨橋形成，內置物周圍無透亮影）。末次隨訪時采用改良MacNab標準［10］評價術后療效。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料以表示，手術前后數據比較采用配對t檢驗；以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有手術順利完成，手術時間45 ～ 93（60.15±10.43）min ；術中出血量50 ～ 100（70.36±20.25）mL；住院時間7 ～ 15（10.30±3.47）d。所有患者隨訪12 ～18個月，平均15個月。患者術后腰背部疼痛及下肢放射痛均有不同程度減輕，術后1個月始各隨訪時間點VAS評分及ODI均顯著低于術前，差異有統計學意義（P＜ 0.05，表1）；術后1年復查腰椎正側位X線片及CT，椎體間融合率為100%。根據改良MacNab標準評價療效：優22例，良8例，可3例，療效優良率為91%。2例患者術后出現單側神經根麻痹癥狀，給予臥床休息、激素減輕神經根水腫及椎旁神經阻滯等治療后癥狀消失。典型病例影像學資料見圖1。

表1 手術前后VAS 評分及ODI N=33，

表1 手術前后VAS 評分及ODI N=33，

注 ：*與術前相比，P ＜ 0.05。

指標 術前 術后1周 術后1個月 術后3個月 術后6個月 術后1年 末次隨訪VAS評分 6.8±0.8 5.7±1.8 3.6±1.4* 2.8±0.2* 2.5±0.6* 1.8±0.5* 2.7±0.2*ODI（%） 33.6±3.5 30.5±4.6 25.6±4.2* 10.6±2.4* 10.5±3.1* 11.2±2.8* 10.0±1.5*

圖 1 典型病例影像學資料

3 討 論

目前，腰椎融合術的金標準仍是雙側椎弓根內固定并椎旁或椎間植骨［4］。但雙側椎弓根內固定具有以下缺點［11-14］。①椎旁肌肉等軟組織被廣泛剝離后會出現椎旁肌肉脂肪浸潤，是術后遠期腰背部慢性疼痛、無力的主要原因。②脊神經后內側支走行在上關節突乳突和橫突副突的骨纖維通道中，在暴露進釘點時會損傷脊神經后內側支，若進針點再靠外會損傷走行在橫突根部的脊神經后外側支，也是導致術后腰背部無力的原因。③廣泛的軟組織剝離破壞與脊神經相伴行的節段動脈的背側支，術后豎脊肌血供差，導致腰背部肌肉萎縮。④雙側椎弓根堅固內固定造成應力遮擋，導致骨量丟失，局部骨質疏松和鄰近節段退行性變。因此，可考慮單側內固定治療老年退行性腰椎疾病。

Fernández-Fairen等［15］提出單側內固定強度弱于雙側內固定，但明顯強于無固定者，且發現單雙側內固定治療腰椎退行性疾病臨床療效與雙側內固定差異無統計學意義。本組33例老年腰椎退行性疾病均采用單側內固定治療，療效滿意，融合率達100%，非癥狀側未行內固定，有部分應力作用，屬于彈性固定，部分應力有助于植骨融合；另單側內固定具有手術時間短、出血量少等優點［16］。本組病例單節段手術平均手術時間為60 min，出血量為70 mL。單側內固定的缺點主要為固定初期強度不夠，但老年患者術后活動強度不大，骨質增生較多，且固定初期使用腰背部支具輔助固定，有效彌補了單側固定強度不夠的缺點。

本研究采用的Quadrant系統具有以下優點［17-21］。①無需廣泛剝離肌肉及軟組織即可顯露手術視野，因工作通道建立后下方撐開呈燒瓶樣，手術切口較傳統術式小，3 ～ 4 cm皮膚切口即可完成單節段融合內固定等操作，在肥胖患者中更具優勢。②Quadrant系統在擴張過程中肌纖維被逐漸推開，其排列順序不會發生明顯改變，術后肌纖維之間基本上不會形成瘢痕組織。③工作通道對周圍組織有壓迫作用，加上損傷小，所以暴露過程中出血量少。④操作通道是多裂肌和最長肌間隙或者多裂肌肌肉間隙，避免多裂肌從棘突側面和椎板上剝離，置釘減壓僅需剝離椎板部分回旋肌，減少術后椎旁豎脊肌的脂肪浸潤。⑤通道下減壓屬于后外側入路，無須過多向內側暴露椎管，減少術后椎管及神經根的瘢痕壓迫。⑥通道未行肌肉廣泛剝離，避免脊神經后內側支及節段動脈背側支的破壞。

Quadrant系統下單側內固定治療老年腰椎退行性疾病術中創傷小，術后恢復快、并發癥少。本組患者均獲得滿意療效，認為Quadrant系統下單側內固定治療老年腰椎退行性疾病安全、可靠。本研究的不足為樣本量較少、隨訪時間較短，且未設對照組，因此，本研究結果尚需大樣本量長期隨訪隨機對照研究進一步證實。