心臟再同步化治療除顫器相關感染性心內膜炎1例報告

王 青，李雪博

(1.山東省淄博市臨淄區人民醫院神經內科，山東 淄博 255400；2.鄭州市第七人民醫院 心內科，河南 鄭州 450000)

植入性心臟電子裝置(CIED)包括心臟起搏器，植入型心律轉復除顫器(ICD)和心臟再同步治療(CRT)。隨著人口老齡化以及植入適應證的拓寬，CIED的植入越來越多。隨著CIED植入數量的逐年上升，與CIED相關的感染是一個重要的臨床問題[1]。與CIED相關的感染性心內膜炎(IE)由于血培養陽性率較低，并且心臟超聲對感染贅生物觀察較為困難，從而導致診斷難度較大。由于與CIED相關IE時，病原菌常在電極上形成生物膜，單純抗生素治療效果較差，故臨床上多采用拔除起搏器控制感染。本例與CIED相關IE患者，存在起搏器電極感染，予以內科保守抗感染治療后贅生物消失。因此，筆者對本病例進行分析，探討該病治療要點，以提高廣大醫務工作者對本病的認識。

1 病歷摘要

患者，男，56歲。2018年11月患者因“活動后呼吸困難1月余”入住鄭州市第七人民醫院。既往否認冠心病、風濕性心臟病、心律失常等病史；否認高血壓、糖尿病等病史。查體：T：36.8℃，BP：106/66 mm Hg(1 mmHg=0.133 3 kPa)，脈搏：68次/min。輔助檢查：血常規、肝功、腎功等未見異常。心電圖示：竇性心律，QRS波242 ms，完全性左束支傳導阻滯；心電監護示：頻發短陣室性心動過速；超聲心動圖示：二尖瓣中度反流，三尖瓣輕度反流，左房內徑53 mm，左室舒張末內徑69 mm，EF：34%(MM-Teich)。診斷為“擴張型心肌病、心律失常-陣發性室性心動過速、完全性左束支傳導阻滯、心功能Ⅲ級”，于2017年11月9日成功植入心臟再同步化治療除顫器(CRT-D 型號：Medtronic Brava Quad CRT-D)。自植入CRT-D以來，該患者心力衰竭癥狀明顯減輕，偶有心悸癥狀，起搏器隨訪程控證實系室性心動過速發作所致且被CRT-D的ATP功能糾正。2018年1月患者因無明顯誘因出現高熱9天入院，伴畏寒、寒戰，咳嗽，咯黃色濃痰，伴全身肌肉酸痛，體溫波動在38.5℃～39.0℃。查體：T：38.8℃，BP：114/76 mm Hg，脈搏：74次/min，神志清楚，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音；心率：74次/min，律齊，心尖部、胸骨左緣第4肋間可聞及全收縮期雜音，肝脾肋下未觸及，肝頸靜脈回流征(一)。輔助檢查：血常規：白細胞(WBC)12.31×109/L，中性粒細胞百分比82%；入院后連續兩次血培養：金黃色葡萄球菌，BNP：626 pg/ml，肝腎功能、心肌酶、D-二聚體未見明顯異常。心電圖顯示：QRS波140 ms，完全起搏心率。超聲心動圖(見圖1)示：二尖瓣中度反流，三尖瓣輕度反流，左房內徑52 mm，左室舒末徑70 mm，EF：40%(MM-Teich)。右房、右室內可見起搏器導線強回聲，導線回聲增強，表面欠光滑。右房內導線可見團塊樣回聲，大小約6 mm×8 mm。結合患者入院后相關實驗室、影像學檢查及臨床表現以及患者既往CRT-D植入病史，診斷可明確為CRT-D植入相關感染性心內膜炎，建議患者行內科介入或者外科手術，拔除CRT-D，但家屬考慮手術風險高，堅持內科保守治療，根據藥敏結果給予氟氯西林聯合萬古霉素方案抗感染治療。治療期間雖仍有反復發熱，體溫波動在36.5℃～38.0℃，但是治療期間連續血培養陰性，治療至第3天患者體溫恢復正常，復查血常規：白細胞7.4×109/L，中性粒細胞百分比52%，10天后患者無明顯癥狀要求出院，囑其出院后當地醫院繼續抗感染治療，6周后返院復查超聲心動圖(見圖2)：起搏器導線點狀強回聲，兩次超聲對比，贅生物明顯縮小。此后繼續抗感染治療，2個月后復查超聲(見圖3)贅生物消失，提示內科保守治療有效。

圖1 超聲提示右房內導線可見團塊樣回聲，大小約6 mm×8 mm

圖2 超聲提示起搏器導線點狀強回聲

圖3 超聲提示起搏器導線贅生物消失

2 討論

CIED的發病率與CIED的復雜性、預防應用抗生素、手術過程密切相關，大量研究表明長期糖皮質激素和抗凝藥的使用、腎功能不全、糖尿病和甲狀腺功能減退是CIED感染的相關危險因素[2]。在CIED感染中，葡萄球菌是最常見的病原體，占60%～80%，其中金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌(一般在較短的時間內引起感染，原因多為凝固酶陰性菌株的毒性更高、侵襲性更強)是最常見的致病菌。革蘭陽性桿菌(棒狀桿菌、丙酸桿菌)、假單胞菌、腸桿菌科較少涉及CIED感染。CIED感染另一個不常見的機制是細菌的血源性傳播，多見于腫瘤、免疫抑制、老年人等免疫力低下者。

據文獻報道[3]，CIED相關感染的發生率為0.5%～2.2%，以囊袋感染為主。在LExICon研究[4]中，住院期間患者CIED感染的全因死亡率為4.3%，其中CIED相關IE的死亡率比局部囊袋感染死亡率更高，近年隨著醫療水平的提高，CIED相關IE的病死率已有顯著下降，但仍可達13.0%～14.0%，因此對于所有CIED術后懷疑或者確診IE的患者都應常規行經胸心臟超聲檢查，對于經胸超聲為陰性者，推薦使用經食管超聲心動圖[5]。該患CRT-D術后3個月后出現高熱、寒戰，無起搏器囊袋感染的表現，入院后連續兩次血培養陽性且為同一致病菌，而且超聲心動圖檢查提示電極導線贅生物形成，并符合改良杜克(Duke)主要標準，該患者CIED相關IE診斷明確[6-7]。CIED引起的IE一旦確診，應立即根據病原菌種類、藥敏試驗結果、患者心功能及有無并發癥來選擇內科保守治療或外科治療。對于CIED相關IE，如果囊袋感染、應用抗生素難以控制感染或電極贅生物體積>20mm，應及時內科介入或外科拔除整個CIED系統。但有3%～15%患者不宜取出CIED，如取出CIED風險很高或患者拒絕時，可使用至少6周的恰當抗菌藥物治療以挽救CIED系統[6]。該患者血培養為金黃色葡萄球菌，屬抗生素敏感性細菌，且無囊袋感染，暫給予抗生素治療，待感染不能控制再行內科介入治療或外科手術[8]，該患者經聯合抗生素治療后未再出現發熱，且復查超聲心動圖顯示贅生物消失，這表明對于CIED相關IE患者(無起搏器囊袋感染)而且非必須取出CIED者，內科抗生素保守治療也能有效控制病情。

盡管CIED技術已經成熟且術者植入水平均較前有很大進步，但CIED相關IE感染發生率卻有上升趨勢，給患者帶來了痛苦，更增加了經濟負擔，因此預防CIED感染的發生至關重要。嚴格遵守手術安全核查制度及流程、預防性應用抗菌藥物是防止CIED感染的重要預防措施[9]，以減少并預防CIED感染的發生率。