支架置入術(shù)對(duì)重度頸動(dòng)脈狹窄患者近期腦灌注、認(rèn)知功能及生活質(zhì)量的影響

黃天花 譚曉青 李桂茹 文永燕 廖臘梅

頸動(dòng)脈狹窄常導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，且動(dòng)粥樣硬化導(dǎo)致大腦組織缺氧、缺血等慢性損害，進(jìn)一步引起起認(rèn)知功能障礙[1]。從臨床來(lái)看，重度頸動(dòng)脈狹窄患者占比較大[2]。頸動(dòng)脈支架置入術(shù)可以增加患者腦組織血流灌注，預(yù)防認(rèn)知功能障礙，改善生活質(zhì)量[3,4]。近年來(lái)，我科在重度頸動(dòng)脈狹窄患者中積極應(yīng)用支架置入術(shù)，取得了較好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年2月～2020年1月在我科接受治療的重度頸動(dòng)脈狹窄患者56例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)參考文獻(xiàn)[5]制定的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT血管成像或磁共振成像確診為重度頸動(dòng)脈狹窄；(2)符合支架置入術(shù)指征，行支架置入術(shù)；(3)具有清醒的意識(shí)和溝通能力；(4)患者及家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重要臟器合并嚴(yán)重疾病；(2)有認(rèn)知功能障礙史、癡呆病史或精神病史；(3)有神經(jīng)外科手術(shù)史；(4)未完成3個(gè)月跟蹤隨訪者(包括轉(zhuǎn)院治療、因意外死亡等)。其中，男性35例，女性21例；年齡52～77歲，平均(64.16±7.54)歲；學(xué)歷：大專及以上12例，高中或中專24例，初中14例，小學(xué)6例；合并慢性疾病：高血壓25例，高脂血癥19例，糖尿病11例，冠心病5例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 方法

1.2.1治療方法 患者入院后，根據(jù)術(shù)前檢查和綜合評(píng)估結(jié)果，予以降血壓、降血糖、降血脂等對(duì)癥處理。擇期行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)。Seldinger法穿刺后，置入8F動(dòng)脈鞘。全身肝素化、血管造影，確定血管狹窄程度及代償情況后，將8F導(dǎo)引管送至術(shù)側(cè)頸總動(dòng)脈近端造影，測(cè)量狹窄血管內(nèi)徑、長(zhǎng)度。在路徑圖引導(dǎo)下，將Spider栓塞保護(hù)裝置送至頸動(dòng)脈虹吸段。選用2mm、5mm直徑球囊預(yù)擴(kuò)，PROTEGERX自膨式支架跨過(guò)狹窄部位后，釋放支架覆蓋狹窄部位。撤出保護(hù)傘，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后常規(guī)觀察和護(hù)理，預(yù)防過(guò)度灌注[6]。

1.2.2護(hù)理方法 (1)術(shù)前一天，告知患者手術(shù)方式、手術(shù)部位及步驟，減輕其緊張、恐懼的心理；評(píng)估患者血壓、心率、肢體活動(dòng)度等，協(xié)助患者訓(xùn)練大聲咳嗽，防止術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。(2)向患者介紹手術(shù)室環(huán)境，給予心理支持。在導(dǎo)管、導(dǎo)絲輸送過(guò)程中，球囊擴(kuò)張、支架釋放時(shí)，密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔、心率、血壓、血氧飽和度及肢體活動(dòng)等情況。若出現(xiàn)心率、血壓下降時(shí)，即囑患者大聲咳嗽，并遵醫(yī)囑給予阿托品、多巴胺等急救措施。(3)術(shù)后取平臥位或側(cè)臥位。囑患者多飲溫開水以促進(jìn)造影劑的排泄， 多食富含維生素及膳食纖維的食物。嚴(yán)密觀察穿刺部位有無(wú)出血或皮下血腫，觀察穿刺側(cè)下肢皮膚顏色、溫度，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。術(shù)后第2 d介入科護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行回訪，了解患者飲食、睡眠、大小便、有無(wú)頭痛、嘔吐等情況，并給予相應(yīng)的指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1腦灌注評(píng)估 術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月采用320排640層全器官動(dòng)態(tài)容積CT進(jìn)行腦灌注評(píng)估，記錄腦血流量、腦血容量、平均通過(guò)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間等。

1.3.2認(rèn)知功能評(píng)估 術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月使用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表[7]進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估。該量表包括空間、執(zhí)行功能、命名、記憶、注意力、語(yǔ)言、抽象思維、延遲回憶、定向力9個(gè)維度，總分30分。分值越高表明患者認(rèn)知功能越好。

1.3.3生活質(zhì)量評(píng)估 采用WHO生活質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表[8]于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估。該量表由社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域4個(gè)維度，共26個(gè)條目組成，采用5級(jí)評(píng)分法，總分100分。分值越高表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 支架置入術(shù)前后腦灌注指標(biāo)變化的比較，表1

表1 支架置入術(shù)前后腦灌注指標(biāo)變化的比較

2.2 支架置入術(shù)前后認(rèn)知功能和生活質(zhì)量評(píng)分的比較，表2

表2 支架置入術(shù)前后認(rèn)知功能和生活質(zhì)量評(píng)分的比較 (分，

3 討論

研究證實(shí)，頸動(dòng)脈狹窄可引起腦代謝障礙，并造成患者認(rèn)知功能障礙[9]。藥物治療雖然能降低頸動(dòng)脈狹窄誘發(fā)的缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)重度頸動(dòng)脈狹窄的干預(yù)效果欠佳。頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)作為頸動(dòng)脈狹窄的手術(shù)治療方式，具有阻斷血流時(shí)間短、對(duì)腦組織及相關(guān)器官傷害小等特點(diǎn)，近年來(lái)廣泛應(yīng)用于臨床。但重度頸動(dòng)脈狹窄患者大腦長(zhǎng)時(shí)期處在低灌注狀態(tài)，加大了腦白質(zhì)變性與神經(jīng)纖維變性風(fēng)險(xiǎn)，破壞了機(jī)體正常的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)。腦血容量、腦血流量、平均通過(guò)時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間是衡量腦灌注狀況的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，腦血流量由治療前(25.51±3.07)ml·(100g·min)-1提高至治療3個(gè)月后的(29.90±3.45)ml·(100g·min)-1，腦血容量由治療前(2.13±0.26)ml/100g提高至治療3個(gè)月后的(2.39±0.30)ml/100g，平均通過(guò)時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間分別由治療前(6.21±0.24)s、(16.78±1.09)s縮短至治療3個(gè)月后的}、(15.43±0.75)s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)能夠有效改善重度頸動(dòng)脈狹窄患者腦灌注，與趙宛玉等[10]報(bào)道結(jié)果相一致。

重度頸動(dòng)脈狹窄長(zhǎng)時(shí)期低灌注狀態(tài)可造成神經(jīng)細(xì)胞能量代謝障礙，并引發(fā)短暫性腦缺血或腦隙性腦梗死，發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)更高，也降低了患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，患者治療3個(gè)月后認(rèn)知功能評(píng)分為(23.17±3.52)分，生活質(zhì)量評(píng)分為(69.88±15.26)分，高于治療前的(19.06±3.09)分、(57.51±13.10)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)能夠改善重度頸動(dòng)脈狹窄患者認(rèn)知功能和生活質(zhì)量，與閆麗敏等[11]研究結(jié)論類似。支架置入術(shù)可以有效的解除頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，增加腦灌注和腦細(xì)胞氧供給，從而促進(jìn)與認(rèn)知功能相關(guān)的區(qū)域恢復(fù)。研究表明，支架置入術(shù)還可以穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，改善腦組織局部血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，促進(jìn)神經(jīng)元有氧代謝的恢復(fù)，抑制無(wú)氧酵解，降低認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)[12]。本研究治療前后腦灌注指標(biāo)變化顯示，支架置入術(shù)能夠糾正重度頸動(dòng)脈狹窄患者長(zhǎng)時(shí)期的低灌注狀態(tài)，也為認(rèn)知功能的恢復(fù)提供了生理?xiàng)l件，進(jìn)而起到較好的生活質(zhì)量改善效果。

綜上所述，頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)能夠有效的避免重度頸動(dòng)脈狹窄患者低灌注狀態(tài)，改善患者認(rèn)知功能和生活質(zhì)量。