手術室護理不良事件中第二受害者生活體驗的質性研究

蔡秋香

護理不良事件通常是指在診療護理過程中發生的未預計、不在計劃中或通常不希望發生的護理事件，其不僅給患者及家屬造成傷害和痛苦，同時也會對涉及不良事件的醫護人員帶來身體和心理的負面影響[1,2]。在患者安全事件中，患者及其家屬是第一受害者，身心受創的醫務人員被認為是“第二受害者”[3]。“第二受害者”一詞是由美國學者 Wu在2000年首次提出[4]，國外第二受害者研究起步較早，Scott等[5]首次明確了第二受害者的定義，指參與預期外不良事件、醫療差錯和(或)患者相關損害，并因此身心受創的醫務人員。患者安全事件發生后，第二受害者可能會感到焦慮、恐懼、內疚、憤怒、煩亂、自責和自我懷疑，出現心動過速、睡眠障礙、食欲不振和社交退縮等，在工作中極力避免處理與創傷相關的事件，產生職業倦怠，同時使工作能力受損，增大患者受傷害的可能性。此表現可能持續數天至數周，少數會遭受類似于創傷后應激障礙的長期負面影響[6,7]。本研究采用質性研究深入探討手術室護理不良事件中第二受害者的生活體驗，根據現象學分析法進行分析、推理、總結，最終形成主題，明確主要影響因素，從而引起醫院管理者的重視，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用目的性取樣法，對2019年1月～2020年1月在我院手術室發生不良事件的12名涉事護士進行訪談。樣本收集以資料飽和、不出現新主題為目標。訪談的12名護士中2名為男性、10名為女性。納入標準：我院正式在崗且滿1年護士；醫療不良事件發生時間<1年；受訪者具有良好語言溝通與理解能力；自愿接受訪談與過程錄音形式。接受訪談護士一般資料見表1。

表1 手術室受訪護士一般資料

1.2 方法

1.2.1資料收集方法 本次研究資料收集基于質性研究現象學方法指導。研究人員首先根據研究目的、需求及以往臨床患者特征擬定半結構式討論提綱，對12名護士進行面對面訪談。采取深度訪談，地點單獨安排于靜謐無人室內，每人訪談時間不少于30min，訪談形式為開放式提問為主，直至護士認為無新內容停止，12名護士均由護士長介紹且自愿參與本次訪談調查。訪談全程避免干擾，錄音并承諾保密。訪談圍繞3個中心問題：(1)第二受害者-護士如何描述手術室護理不良事件經歷；(2)護理不良事件發生與護士相關性，以及對其生活的影響；(3)護士認為不良事件導致的不良生活體驗主要來源及希望護理策略內容。上述主題分別附帶5～6個輔助問題，積極鼓勵受訪者表達想法，研究者同時予以認可、重復和總結。

1.2.2資料分析方法 訪談全程錄音，結束后由研究者將錄音整理為書面材料，借鑒Colaizzi 7步法[8]對訪談資料進行分析并提煉，研究步驟為分析閱讀錄音資料、編碼反復出現觀點、匯集參考價值觀點、若存在疑問及時求證訪談對象、提煉主題。

2 結果

2.1 手術室護理不良事件危險因素

手術室護理安全對醫護人員、患者均存在重要影響，可直接危及患者預后，造成護患矛盾，還致使護理人員感染、劃傷等問題，應引起醫療機構重視并實施積極處理。本次調查納入各類手術室護理安全不良事件，并查閱國內外文獻，結合以往臨床資料，將其危險因素分為7個方面：(1)職業暴露，如血源性職業接觸，多發于低年資經驗不足護士。(2)壓力性損傷，因患者體重過大、自制體位墊彈性模量不足等使受壓部位反作用力大，出現壓瘡。(3)器械核對錯誤，由于器械護士管理臺物品管理不善或術中清點制度落實度低等造成。(4)制度與流程缺陷或護士未嚴格執行流程及制度，如部分護士經驗匱乏使氣管插管反復操作等。(5)護士責任心不強，洗手、巡回重視度低，導致護患交叉感染率增加。(6)靜脈外滲，術中工作繁忙或穿刺經驗不足發生麻醉藥物、葡萄溶液外滲等。(7)護理糾紛、患者投訴，如術中標本采集錯誤、標記不詳或保存不當，與患者溝通交流障礙。通過對12名護士訪談，最終提煉出5個手術室護理不良事件導致第二受害者生活體驗差的主要來源，分別為血源性暴露風險、工作家庭沖突、制度與流程缺陷或護士未嚴格執行流程及制度、不可控因素(患者低配合度、器械材料故障)、對第二受害者人文關懷措施不足。

2.1.1血源性暴露風險 手術室護士工作任務繁重、節奏快、心理負擔較大，手術患者攜帶感染性病原體并通過手術縫合、輸液拔管及器械傳遞等，加之部分護士操作不熟、自身職業防護不到位，極易發生血源性職業接觸。本研究通過對12名護士訪談，并對訪談資料進行分析，發現均存在不同程度焦慮或悲觀情緒。其中，護士談到“實習過程學習由于未發生血源性暴露導致實際護理過程自身防護重視度不夠”；另有護士說“降低血源性職業接觸風險、控制自身感染標準職業預防除確保手衛生、防護用具使用與安全注射外，其他所受相關培訓教育并不多，部分還有由于超時工作、饑餓或未能及時處理等職業特殊性導致”。

2.1.2工作家庭沖突 諸多研究提及工作、家庭二者沖突與手術室護士身心健康、工作滿意度呈負相關；手術室護士存在配備不足、長期超負荷工作、專業技術需求高、工作環境單調等特點，存在不同程度家庭愧疚感，降低家庭關注度，引發家庭沖突。本研究在對納入護士訪談中說“常出現不良情緒，使家庭生活壓力加大與家庭關系不和諧，甚至導致工作疏忽”；另有護士說“希望科室合理排班，確保工作家庭兼顧，而該過程需護士長或管理者詳細了解各自家庭狀況，采取修復家庭管理的實用有效對策”。

2.1.3制度與流程缺陷或護士未嚴格執行流程及制度 國內外文獻[9，10]均指出制度與流程缺陷是導致手術室護理不良事件重要原因。大型或者急診手術過程受用藥安全管理制度與護士自身影響造成執行力力度不夠，如術前簡單詢問過敏史；藥品放置隨意；相關性的抗生素藥物漏注等。其次，調查指出護士藥學專業知識欠缺(29%)、規范用藥意識不足(23%)、醫護患溝通不到位(12%)等成為護士不良工作與生活體驗源頭因素。其中，護士稱“手術室工作本身十分復雜，移動護理系統終端設計未人性化，使核對患者基本信息繁瑣，影響體驗”；另外有護士說“自身知識經驗不足，制定流程執行不熟練使護理不良事件發生，如靜脈用藥倉促、用法用量掌握不足、信息傳遞錯誤或疏漏等”。

2.1.4不可控因素(患者低配合度、器械材料故障) 護理管理者對于手術室護士未遵守操作規則或流程等引發的護理不良事件，多使用批評或處罰等形式，此方法不僅無法提升護士配合度，解決因器械材料故障造成的不可控因素，還會引發護士的抵抗情緒。建議采用無懲罰處置形式，提升護士不良事件上報積極性，總結分析暴露科室問題，預防同類事件再次發生；重視新護士辯證思維教育培訓，疏導心理顧慮與緊張情緒。受訪護士說“使用無懲罰處置會促使手術室護士積極上報事件 ，促使不良事件處理流程改進”；另外護士建議“加強和培訓對手術室護理不熟悉第二受害者健康教育，及時彌補技術缺陷可減少自身工作量”。

2.1.5對第二受害者人文關懷措施不足 當前國內對于第二受害者人文關懷意識十分欠缺，多數護理管理者有意識改善第二受害者工作與生活體驗，但尚無合適統一的對策[11]。一名受訪護士說“手術室護士對家庭自責感十分強烈，本來已安排休假，但上班人員實在嚴重不足，只好繼續正常上班”；另外護士提及“常希望換個科室，從高發安全事件手術室環境解脫出來，調整心態上班，但臨床工作根本無法具備此條件”；而調查護理管理者也稱“部分護士出現不良事件，對于科室心理安慰支持存在陌生、抵觸等心理”。

3 討論

3.1 第二受害者現象客觀存在，身心創傷亟待被關注

國內醫療機構手術室治療越來越復雜和精細，護士無法完全避免如手術器械數量不對、設備損壞、藥液外漏、藥品準備不全等不良事件，而此類事件中護理管理者常忽略實施醫護者心理問題與現實需求，盲目歸咎于當事工作者[12]；事實上手術室護士保持時刻緊張、高度警惕態度，在發生不良事件時身心會遭受嚴重打擊。有學者指出[13]，美國1名資深護士責任心強、有愛心卻仍會出現失誤導致手術失敗，最終因負罪感過深，選擇自殺。本次研究也有護士提出成為第二受害者后日常生活工作出現類似創傷后應激壓力癥候群癥狀，嚴重影響職業安全感、認同感，并成為之后手術室患者安全管理的不確定因素，潛在誘發更多護理不良事件；另外，我國當前社會多數護士無法獲取社會人士甚至家屬理解和支持，加重負性心理體驗，職業選擇懷疑性與專業能力否定性，第二受害者身心創傷亟待被關注。

3.2 對策

3.2.1倡導非懲罰文化 訪談中發現，多數第二受害者無力感、無助感體驗源于犯錯自責與醫療體系追責，是現行制度不完善的直接反映。由于機構缺乏第二受害者心身體驗關注與支持，懲罰文化管理手段進一步增加工作壓力，減少應對困境手段與途徑。因而，醫院應建立公平公正非懲罰性管理體系，主張手術室不良事件針對事、非針對人，通過不良事件本身，如不規范的藥物器械擺放、手術器械數量不足以及貴重儀器損壞、藥品外漏、藥品及儀器標識模糊等尋求原因、現存問題與整改方法，總結經驗教訓，替代對當事人懲罰平息事件；落實于制度實施層面，則應傾向保護與關懷第二受害者，推動成為非懲罰性文化發展重要環節。

3.2.2為第二受害者提供情感支持 手術室不良事件發生后，在保護第一受害者行動基礎上，選擇支持指導第二受害者，且受調查護士指出情感支持利于自身身心恢復；但僅少數第二受害者獲取領導、親友或社會情感支持[14,15]。因而，護理管理者可在不良事件發生后面對面協助第二受害者分析經過、查找原因、總結經驗，鼓勵積極與家屬溝通，做好善后，并注意寬慰第二受害者，減輕其自我負罪感與過度焦慮。部分心理創傷過大而無法自我排遣者，安排專業心理醫生心理咨詢治療，其次營造同事眼神、擁抱、傾聽等正面積極的第二受害者情感安慰氛圍；預先采取專業培訓指導掌握處理不良事件流程也可改善第二受害者心理負面情緒。

3.2.3構建第二受害者專業知識培訓管理項目

調查美國某兒童醫院對第二受害者實施以同伴支持為基礎的支持項目，利用網絡尋求幫助、支持并進行事件討論，結果接近85%員工受益[16]，這對本次研究結果構建第二受害者專業知識培訓管理項目存在積極借鑒作用。首先，應加強院內專家對手術室護士不良事件專項知識培訓，使其掌握不良事件理論知識，定期舉辦知識講座、同事心理調節經驗分享；還可派人員參與繼續教育學習班，借鑒最新其他不良事件處理知識與流程的相關點，有助于冷靜沉著處理事件；此外，跨科室交流也為不同類型不良事件實際發生處理、嚴重后果補救提供支持，為護士積極處理事件，獲取有益信息獲取保障[17]。

4 小結

第二受害者現象客觀存在，身心創傷亟待被關注，手術室護理管理者應倡導非懲罰文化，為第二受害者提供情感支持，并構建第二受害者專業知識培訓管理項目等對策，將第二受害者傷害降至最低，改善生活體驗與生活質量。