廣東151家醫院近5年抗抑郁藥使用情況分析

曾環思，張 璇，鐘彩妮，李 東，劉宇恒

（1.廣東省深圳市康寧醫院研究所，廣東 深圳518020；2.廣東省深圳市康寧醫院藥學部，廣東 深圳518020；3.廣東省深圳市人民醫院藥學部，廣東 深圳518000；4.廣東省藥學會，廣東 廣州510080）

抑郁癥為慢性精神疾病，藥物治療為主要治療手段，但患者用藥依從性差，生理、心理及社會因素復雜，導致抑郁癥的癥狀反復，因此藥物維持治療尤其重要，抗抑郁藥的使用在全球范圍呈逐年增長趨勢［1-3］。本研究中擬采用世界衛生組織（WHO）推薦的限定日劑量（DDD）為分析指標，探討廣東地區151家醫院2015年至2019年抗抑郁藥的使用品種、銷售金額、用藥頻度（DDDs）、日均費用（DDC）及藥物利用指數（DUI）的變化趨勢，為抗抑郁藥的選擇、臨床合理應用及新藥開發提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于廣東地區151家醫院2015年至2019年上報至廣東省藥學會醫院用藥信息網的購藥數據。其中，三 級 醫 院111家（73.51%），二 級 醫 院38家（25.17%），一級醫院2家（1.32%）；綜合性醫院132家（87.42%），專科醫院19家（12.58%）。

1.2 方法

抗抑郁藥分類方法：參照美國精神疾病學會（APA）2010年《抑郁癥治療實踐指南》（第3版）對抗抑郁藥進行分類，詳見表1。

表1抗抑郁藥分類

分析方法：以DDD為主要指標，運用Excel 2007軟件，對資料中抗抑郁藥的主要品種、銷售金額、DDDs、DDC及DUI進行統計，分析藥物的使用情況和變化趨勢。

各指標意義及計算方法：DDD由WHO官方網站解剖學治療學及化學分類系統（ATC）確定，網站未收載的以《陳新謙新編藥物學（第18版）》［4］規定的DDD為準。計算公式：DDDs=某藥品的年消耗量/該藥的DDD值；DDC=某藥品的年消耗金額/該藥的DDDs值；DUI（B/A）=某藥品銷售金額排序值（B）/該藥DDDs排序值（A）。DDDs與藥品臨床使用頻率呈正相關。DDC反映藥品的總價格水平。DUI反映銷售金額與DDDs的同步性，接近1為同步性良好，預示其經濟效益與社會效益一致；小于1，表明該藥品價格相對較高；大于1，表明該藥品價格相對較低，患者易接受。

2 結果

2.1 總體使用趨勢

結果見表2。5年間，抗抑郁藥銷售總金額年均增長率為11.50%，DDDs年均增長率為16.38%。

表2 2015年至2019年抗抑郁藥使用情況

2.2 銷售金額、DDDs及構成比

結果見表3。5年間銷售金額構成比，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）多接近60%；選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（sSNRIs）多在20%左右，且均呈逐年增長趨勢；其他類（氟哌噻噸美利曲辛）維持在10%～20%。褪黑素受體激動劑及5-羥色胺2C受體拮抗劑（MRS-5-HT2CRA）銷售金額增長迅猛（年均增長率194.75%），至2019年占全部藥品的3.95%，而三環類抗抑郁藥（TCAs）類和選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑（NaRIS）類的金額構成比不足0.4%。5年來，SSRIs使用人數逐年增長，DDDs構成比約為60%；sSNRIs的DDDs構成比約為15%，年均增長率18.31%；MRS-5-HT2CRA的DDDs增長最快（年均增長率207.40%）；其他類DDDs在2018年和2019年增長最快，構成比接近20%；去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥（NaSSAs）、多巴胺再攝取抑制劑（DRIs）、5-羥色胺2A受體拮抗劑及5-羥色胺再攝取抑制劑（SARIs）的DDDs逐年增長，構成比較穩定；而TCAs增長緩慢（年均增長率1.44%）。

表3 2015年至2019年各類抗抑郁藥的銷售金額及DDDs

表4 2015年至2019年各種抗抑郁藥銷售金額及排序

2.3 銷售金額及排序

結果見表4。5年來銷售金額總體排名居前列的有艾司西酞普蘭、文拉法辛、舍曲林、氟哌噻噸美利曲辛、帕羅西汀和度洛西汀；艾司西酞普蘭2015年至2018年排名第一，2019年有所下降，年均增長率為6.11%；氟哌噻噸美利曲辛銷售金額穩居前5名，至2019年升至第1；阿戈美拉汀和米那普侖銷售金額增長迅猛，年均增長率分別為194.75%和143.26%；伏硫西汀2019年在廣東地區開始使用，銷售金額總體排名后5名的是阿米替林、氯米帕明、多塞平、馬普替林和丙咪嗪，2017年后丙咪嗪為0，其他品種穩步增長。

表5 2015年至2019年各種抗抑郁藥DDDs及排序

2.4 DDDs及排序

結果見表5。DDDs排名前5的是舍曲林、氟哌噻噸美利曲辛、帕羅西汀、艾司西酞普蘭和文拉法辛；氟哌噻噸美利曲辛的DDDs一直位居前3名，2018年和2019年排名第1；阿戈美拉汀增長最快（年均增長率207.40%），米那普侖和米安色林的DDDs增長較快；傳統抗抑郁藥品種的DDDs排名靠后，增長非常緩慢。

2.5 DDC和DUI

結果見表6。總體來看，新型抗抑郁藥的DDC逐年下降，而傳統的抗抑郁藥DDC有所增長；伏硫西汀（2019年起使用）和米那普侖DDC較高（均大于30元），其次為度洛西汀和阿戈美拉汀（DDC均在14元左右）；5年間，DDC降幅較大的有艾司西酞普蘭和帕羅西汀，年均降幅分別為12.67%和11.70%。氯米帕明、丙咪嗪、阿米替林和多塞平的DDC均在1.5元以下；2019年，DDC在4～5元的有曲唑酮、氟哌噻噸美利曲辛、舍曲林和氟伏沙明。DUI總體逐漸趨向于1，DUI較小的是艾司西酞普蘭和文拉法辛，較大的是舍曲林、帕羅西汀和氟哌噻噸美利曲辛。

3 討論

隨著社會的快速發展，人民群眾面臨的壓力不斷增大，抑郁癥患病率呈逐年上升趨勢。本研究結果顯示，廣東地區151家醫院2015年至2019年抗抑郁藥的銷售總金額年均增長11.50%，DDDs年均增長16.38%，符合當前抑郁癥的流行病學和抗抑郁藥的使用趨勢［5-7］。

傳統抗抑郁藥包括TCAs和單胺氧化酶抑制劑（MAOIS）。MAOIs由于嚴重的不良反應和藥物相互作用，目前很少應用于臨床；TCAs因不良反應較多，如口干、視力模糊、直立性低血壓、頭昏、嗜睡等，臨床應用受限，這類藥物的銷售金額和DDDs構成比較小，且逐年下降，其中，2017年以后151家醫院已不再使用丙咪嗪。上述兩類藥已逐漸被新型抗抑郁藥代替，多地調查結果顯示，新型的抗抑郁藥由于療效好、不良反應少，患者依從性好，銷售金額增長迅猛［8-10］，適用于抑郁、情緒紊亂、社交障礙、焦慮等，以及超藥品說明書用藥的睡眠障礙、軀體疼痛等情況［11］。王麗等［10］研究發現，2013年至2017年浙江地區抗抑郁藥使用金額靠前的有奧氮平、喹硫平，但由于抗精神病藥物治療抑郁癥時僅限治療難治性抑郁癥，屬超藥品說明書用藥，故本研究中未納入抗精神病藥物治療抑郁癥的使用分析。

表6 2015年至2019年各種抗抑郁藥的DDC和DUI

SSRIs適用于各型抑郁癥，療效確切，不良反應較少，且半衰期長，1日1次給藥，患者順應性高，且價格合適，是目前應用最廣泛的抗抑郁藥。其中艾司西酞普蘭的銷售金額（2016年至2018年排名第1）和DDDs（年均增長21.50%）增長較快，其優勢在于起效快（治療1周即有顯著療效），且有效率和緩解率均優于西酞普蘭。2016年至2018年舍曲林的DDDs排名居前列，主要是因為舍曲林臨床療效好，安全劑量高，可用于治療老年及兒童抑郁癥、強迫癥，也可用于妊娠期抑郁癥；在治療劑量內不會抑制自身代謝，且劑量與濃度呈線性關系［12］；DDC僅5元左右，較其他SSRIs低，價格易被患者接受。帕羅西汀口服吸收完全，起效快，遠期效果好，臨床廣泛用于治療抑郁癥、強迫癥、廣泛性焦慮障礙等，還可用于經其他抑郁藥治療無效的難治性抑郁障礙［13］，本研究中，帕羅西汀的銷售金額排名維持在第4～6名，而DDDs維持在第2～3名，DDC從5.79元降至3.52元（年均降幅11.70%），讓更多抑郁癥患者受益。氟西汀是首個上市的SSRIs藥物，近5年在廣東地區的使用量較穩定，銷售金額和DDDs穩定在第6～8名，而浙江地區的11家醫院［10］氟西汀的使用排名位列前茅，可能與臨床醫師的用藥習慣有一定關系。西酞普蘭、氟伏沙明的銷售金額、DDDs逐年增長，DDC逐年下降，DUI相對穩定。伏硫西汀是2017年在中國上市的新型抗抑郁藥，2019年在廣東地區開始使用，其主要作用于5-羥色胺的多種受體、多巴胺和去甲腎上腺素等多種受體，安全性和耐受性良好［14］，但價格較貴。

sSNRIs主要品種有文拉法辛、度洛西汀和米那普侖，是5-羥色胺和去甲腎上腺素（NE）受體雙重抑制劑，抗抑郁療效好，可改善患者的認知功能。文拉法辛是sSNRIs的代表藥物，臨床選擇性高，廣東地區近五年銷售金額和DDDs均排名靠前，臨床使用較廣泛。度洛西汀療效與文拉法辛及SSRIs相似，對伴有軀體和各類疼痛有獨特療效［15］，但其DDC較高，限制了臨床應用，隨著價格的下降，臨床使用率穩步提升。米那普侖為新型的sSNRIs，抗抑郁效果好，作用強，文獻報道其療效和安全性與帕羅西汀、艾司西酞普蘭相似［16-17］，2015年開始在廣東地區使用，銷售金額和DDDs增長迅猛。

氟哌噻噸美利曲辛用于治療輕中度抑郁癥、神經衰弱及各種伴有軀體疾病的抑郁障礙。本調查結果顯示，氟哌噻噸美利曲辛的DDDs一直占據廣東地區抗抑郁藥的首位，銷售金額排名前列，這與武漢、南京、浙江地區的調查結果一致［8-10］，這是因為其對輕中度的抑郁焦慮及伴軀體化的患者有良好療效，在綜合性醫院的消化內科、神經內科等應用廣泛；而在精神專科醫院［18-19］，氟哌噻噸美利曲辛銷售金額和DDDs排名居中，可能因為相應患者抑郁癥狀普遍較重，而該藥治療重癥抑郁癥時僅為二線用藥。阿戈美拉汀是褪黑素MT1和MT2激動劑，其療效與SSRIs和sSNRIs相當，而不良反應較少，患者依從性較好［20］。本研究結果顯示，阿戈美拉汀近2年的銷售金額和DDDs增長迅猛，年均增長率接近200%，臨床前景好，醫患認可度高。NaSSAs類米氮平和SARIs類曲唑酮，對伴有睡眠障礙的抑郁患者療效好，DRIs類安非他酮治療雙相Ⅰ型障礙、動力不足及用于輔助戒煙有良好療效，這些新型抗抑郁藥在廣東151家醫院使用穩定增長，銷售金額和DDDs排名穩定。

新型抗抑郁藥DDC較高，說明價格較貴，最貴的是伏硫西汀，其次為米那普侖、度洛西汀和阿戈美拉汀；傳統抗抑郁藥價格較低。近年來，傳統抗抑郁藥因原料藥價格上漲等原因，DDC略有上漲，而新型抗抑郁藥受益于國家招標采購和廣東省醫藥衛生體制綜合改革的相關政策，日均費用逐年下降，患者受益更多。因此，政府應繼續推進醫藥改革、降低藥費，以取得更好的社會效益。

綜上所述，廣東地區151家醫院2015年至2019年抗抑郁藥銷售金額和DDDs呈逐年上升趨勢，新型抗抑郁藥逐漸替代傳統抗抑郁藥而占據主導地位，SSRIs和sSNRIs是目前臨床的首選。臨床醫師應根據患者個體差異、藥物的作用機制、藥代動力學和經濟學等因素選擇具有良好療效和較低不良反應的藥物，為患者提供個體化給藥方案，提高合理用藥水平。