衰弱與老年急性冠狀動脈綜合征

齊國先，田文

(中國醫科大學第一附屬醫院老年醫學科，沈陽 110001)

隨著社會老齡化的不斷進展，老齡患者發生急性冠狀動脈綜合征(ACS)者越來越多，大量的老年ACS患者住院的平均年齡逐漸提高。伴隨而來的由于受高齡老人常見的共病、衰弱等的影響，在ACS的治療過程中，病情復雜，并發癥增多，嚴重影響了這一組人群的預后[1-2]。其中，老人衰弱的存在與否及其衰弱的程度與ACS治療措施的選擇及其預后的關系受到了廣泛的關注。本文針對高齡ACS患者與衰弱的關系、入院后的衰弱評估、評估的方法以及選擇與干預措施選擇的關系，結合近期的文獻和我們的實踐經驗論述如下。

1 衰弱與ACS發病之間的關聯性

衰弱是指人體多系統正常生理功能儲備下降，導致機體易損性增加，應激能力和維持自身穩態能力下降的一組病癥。衰弱和冠心病的發病具有很多相似的特點：兩者均隨著年齡的增長發病率增加；兩者的發病機制中均存在慢性炎癥的病理生理過程；低水平的激素合成與衰弱和血管內皮功能的損傷和修復均有密切關系；另外更重要的是凝血活化，血液高凝已證實和衰弱密切相關，而ACS發病的主要特點同樣有血液高凝因素的參與[3]。不僅他們在發病機制中有很多相同之處，而且兩者可以相互影響。衰弱增加了心臟的脆性，減弱了心臟的代償能力，增加了不良事件發生的機會。同時ACS反過來更加重衰弱的發生和發展，使患者的生活能力進一步下降，疾病進一步惡化。

最近的一個薈萃分析總結了從2011年到2018年的15項比較可信的研究，納入近9 000老年ACS患者，年齡均大于65歲，結果顯示這組人群衰弱的發生率為4.7%～53.2%，平均34.2%。衰弱前期的發生率為23%～38.5%，平均31.1%。在老年ACS人群中，約半數以上合并有衰弱和衰弱前期的整體功能異常[4]。

2 衰弱對ACS預后的影響

已經證實年齡是影響ACS預后的重要危險因素，老年人ACS合并衰弱的患者預后更差。上述薈萃研究總體隨訪一年以上，經偏移調整后ACS伴衰弱組與健壯組對比，死亡的風險HR為2.65，P=0.02，具有明顯的高危死亡發生的風險。隨訪過程中心腦血管疾病事件(再發心肌梗死,卒中/TIA)的相對風險(RR=1.54，P=0.425)。其中衰弱組再梗的發生增加68%，卒中/短暫性腦缺血發作(TIA)增加60%。ACS后重要的出血事件(顱內出血，腹膜后出血，紅細胞比容下降大于12%，需要輸注紅細胞)在衰弱組的風險性增高(RR=1.99,P=0.33)。衰弱組中再住院的風險RR值為1.51，增加51%。亞組分析中與衰弱組的高死亡風險(RR=2.65)相比，衰弱前期的死亡風險RR值為1.41。出院后患者發生死亡的時間不管是早期30 d內,還是中期1年內，或遠期1年后，衰弱患者發生死亡的機會均明顯增加，而且各時間段之間差異無統計學意義。在ACS 中，不管是ST段抬高型ACS(STE-ACS)還是非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS),合并衰弱組的死亡率均高于非衰弱組。其中STE-ACS的HR為6.51，而NSTE-ACS的HR為2.63，前者明顯高于后者，這種高發生的死亡率和院內是否進行介入治療沒有顯著的關系[4]。

此外梅奧診所一項研究，納入342例年齡 >65歲的ACS患者，衰弱≥5分者(采用Green量表評估)是全因死亡的獨立預測因素。他們建議將衰弱納入老年ACS患者術前常規評估項目[5]。這種老年人中的衰弱現象與ACS的預后明顯相關，所以在老年ACS診斷后，充分評估衰弱是否存在，對于進一步的治療措施的選擇，包括抗栓治療的強度，有創治療技術的應用與否。幫助醫生，患者和家屬做出合適的選擇是非常重要的。

3 ACS患者適用的衰弱評估方法

近年來衰弱對ACS預后的影響逐漸成為該研究領域的一個熱點，但是對ACS 患者衰弱狀況的評估方法，目前尚無統一規范。迄今為止已經有很多種衰弱的評估方法應用于老年心血管病患者臨床的判定。由于ACS患者本身的特殊性，屬于急性發病，病情不穩定，危險性高，對于這一類患者的衰弱評估更要符合臨床的需求。應用于ACS 的評估可以分為兩種情況：其一是進行入院時的快速評估，有助于治療策略的選擇，包括有創技術的應用，抗栓治療的強度等等；其次是適合于病情穩定后出院前的評估，應該進行相對細致的評估，幫助判斷預后、指導遠期的干預措施[6]。目前常用的評估方法見表1。

除此而外還有一些其他的評估方法，比如，衰弱指數(FI),Share-FI衰弱評估工具等等，應用起來更加復雜。當然，由于評估所涉及的因素更多一些，可能更接近實際情況，臨床上選擇那種方法應該結合患者的病情，區分患者的輕重緩急恰當的應用。

4 老年ACS患者評估衰弱的臨床應用價值

4.1 有助于ACS有創策略的選擇 對于STE-ACS來說，時間就是生命，快速決定進行有創性的干預非常重要，對這部分人群決策前進行衰弱評估是不合適的。而且多數的研究也已證實高齡老人的STE-ACS從早期的再灌注治療中是明顯獲益的，區分衰弱與否不能改變預后[12]，對于硬終點，如長、短期的死亡率，癥狀改善和生活質量的影響較小。針對NSTE-ACS來說,有創性干預之前進行衰弱評估可能是有益處的。這個階段的評估主要是采用簡單

快速的病史詢問的方法，避免過度的身體行為，結合共病負擔的評估對于指導選擇進一步的干預措施應該是有益處的。有一些小樣本研究顯示高齡(>80歲)的患者，具有明顯的衰弱和(或)伴有其他疾病，有創性的治療策略可能是沒有益處的[13]。當然這還需要大樣本的研究證實這個問題。

表1 用于ACS患者評估衰弱的方法

4.2 完善老年NETE-ACS患者的危險分層 同樣的NSTE-ACS患者，老年的預后要差于青年人，年齡是影響ACS獨立的危險因素。目前對于所有NSTE-ACS患者強烈建議采用全球急性冠狀動脈事件注冊(GEACE)危險分層進行評估，GRACE評估中年齡也是重要的因素[14]。但是由于生理年齡和實際年齡的差異，在普通的GRACE評分中對于老年人的總體評估存在明顯不足。一些研究也證實了，對于老年人群，增加衰弱的評估可以預測患者的預后[11,13,15]。老齡患者伴有衰弱更應予以關注，特別是高齡人群NSTE-ACS患者，補充進行衰弱評估是應該是有價值的。

4.3 有助于指導完全血運重建 老年人群的ACS患者，隨著年齡的增加，血管病變范圍更廣，多數存在多支血管病變。目前高齡患者絕大多數接受不完全的血管重建[16]，即以干預罪犯病變為主的治療策略，這主要是由于高齡老人機體的衰弱，和對有創手術的耐受性差所致。這種不完全血運重建策略對于老年人多支冠狀動脈病變的患者具有多大的意義目前還不是十分明確。已經證實年齡和多支病變是這一類缺血性心臟病的獨立危險因素，在成人和中青年患者中，多支病變患者更主張采取完全性血運重建策略。所以對老年人進行衰弱及綜合評估，指導進一步血運重建策略的選擇應該有參考價值的。正在進行的FIRE研究(NCT03772743)將會幫助我們回答這一個問題。

4.4 幫助二級預防策略的選擇 老年人群患ACS后，尤其是進行了介入性治療，最重要同時也是問題最多的就是至少為期一年的雙聯抗血小板治療。對于老年人要常規評估出血風險，對于高危出血風險者，雙聯抗血小板治療可以縮短到半年[17]。迄今為止，老年ACS合并衰弱的人群，常具有很高的發生率，這種雙聯抗血小板應用的策略還鮮有研究資料。無疑的是同樣高齡風險，伴有衰弱者會更增加出血的風險。所以應該科學的區分和評價衰弱與否及其嚴重程度，對于病后藥物治療策略的選擇有較大意義。此外有研究證實老年ACS后很大的獲益來自機體的康復和營養補充[18]，而這些措施同樣更適合衰弱的老人。所以老年ACS 后，進行衰弱的評估，進行整體的二級預防，包括康復、營養補充和適當的藥物干預是重要的。

5 小結

老年ACS發病率高，常伴有衰弱，兩者發病過程中有密切關系并且互相影響，衰弱是影響老年ACS患者預后的重要危險因素。所以相關的專業醫生應該熟悉衰弱評估這一技術，應該把衰弱評估納入老年ACS處理的整體流程中。根據不同的ACS發病特點，適時采用相適應的評估手段，及時正確的采取有效的治療策略，包括有創技術的選擇、危險分層、藥物治療規劃、合理的營養和康復。已達到改善和提高老年ACS的預后。當然老年ACS合并衰弱的循證醫學依據目前非常有限，大多數研究樣本較小或者是薈萃分析的資料，仍然需要大樣本的深入研究。在臨床的實踐過程中要理論和臨床密切相結合，具體問題具體分析來處理好這種復雜的老年高危性疾病。