經顱磁刺激聯合言語聽覺反饋訓練對腦卒中患者認知功能康復效果的影響

李青，劉麗爽，霍娟娟，何孟

(首都醫科大學附屬北京康復醫院神經康復中心，北京 100144)

腦卒中是臨床常見的腦血管疾病，其具有發病急、發病率高的特點，能夠在短時間內使機體造成不同程度的神經損傷，具有較高的致殘率及致死率[1]。有研究顯示，死亡的腦卒中患者中約有75%伴有認知功能障礙，而認知功能障礙不僅對患者的工作能力、生活質量，還會對患者康復進程造成影響，使患者的病死率升高，同時對患者的生活能力也造成影響[2-3]。因此對于腦卒中伴認知功能障礙者給予積極康復治療，對改善患者預后具有重要意義。目前臨床上對于腦卒中伴認知功能障礙者常用的康復方法包括計算機輔助認知訓練、視覺訓練、語言訓練等，雖具有一定的效果，但仍不能達到理想效果[4-5]。為了進一步提高腦卒中伴認知功能障礙患者認知功能恢復效果，本研究旨在探討經顱磁刺激聯合語言聽覺反饋訓練對腦卒中患者認知功能康復效果的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年3月至2019年2月首都醫科大學附屬北京康復醫院收治的腦卒中合并認知功能障礙者88例。采用隨機數字表法將88例患者分為研究組與對照組，各44例。研究組患者中男26例，女18例；年齡范圍45～68歲，年齡(54.2±6.3)歲；腦出血18例，腦梗死26例；受教育年限(9.3±2.8)年；對照組患者中男24例，女20例；年齡范圍48～69歲，年齡(56.4±7.0)歲；腦出血20例，腦梗死24例；受教育年限(9.0±2.1)年。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 納入標準： (1)均符合腦卒中診斷標準[6]；(2)伴有認知功能障礙；(3)生命體征穩定；(4)患者家屬對本研究知情同意。排除標準： (1)伴有智力障礙者；(2)伴有精神病史者；(3)伴有惡性腫瘤者；(4)伴有嚴重肝腎功能障礙；(5)在腦卒中前存在認知功能障礙者；(6)非首次腦卒中者。

1.3 方法 對照組：患者均給予常規康復療法，包括藥物治療、作業療法、針灸等，在此基礎上對照組患者給予Forbrain 言語聽覺反饋訓練：應用Forbrain訓練儀。訓練時間控制在20 min/次，每周進行5次，連續訓練10周。研究組： 患者在對照組的基礎上給予低頻重復經顱磁刺激器治療，應用Magstim RAPID2 型重復經顱磁刺激器，進行頻率為1 Hz的低頻重復經顱磁刺激，刺激的強度為70%運動閥值，脈沖共600個，每次治療時間為20 min，1次/d，5 d為1個治療療程，間隔3 d進行下一個療程，共治療4個療程。本研究方案經我院醫學倫理委員會批準。

1.4 觀察指標 (1)認知功能：在治療前后應用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)平均兩組患者認知功能，包括執行功能、集中與注意力、語言、記憶、抽象思維、定向力、視結構技能8個認知領域，檢查項目為11個，總分為30分，26分及以上表明認知功能正常；(2)平衡功能：在治療前后應用Tinetti量表和Berg平衡量表(BBS)對平衡功能進行評價，分值越高表明平衡功能越好；(3)運動功能及生活能力： 在治療前后應用Fugl-Meyer 運動功能評定量表(FMA)、改良的 Barthel 指數(MBI)對患者運動功能及生活能力進行評價，分值越高，表明運動功能及生活能力越好；(4)生活質量及神經功能：在治療前后應用SF-36生活質量量表評估生活質量，應用神經功能缺損評分(NIHSS)神經功能，生活質量評分越高說明生活質量越好，NIHSS評分越高說明神經功能缺損越嚴重。

2 結果

2.1 治療前后認知功能對比 治療前，兩組患者MoCA各項目評分及MoCA總評分差異無統計學意義(P>0.05)，治療后，兩組患者的執行功能、集中于注意力、語言、記憶、抽象思維、定向力、視結技能及MoCA總分均顯著較治療前升高(P<0.05)，且研究組各評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 腦卒中合并認知功能障礙者治療前后蒙特利爾認知評估量表評分對比分)

2.2 治療前后平衡功能對比 治療前，兩組患者的Tinetti、BBS評分差異無統計學意義(P>0.05)，治療后Tinetti、BBS評分均較治療前升高，且研究組明顯各評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 腦卒中合并認知功能障礙者治療前后平衡功能對比分)

2.3 治療前后運動功能及生活能力對比 治療前，兩組患者FMA、MBI評分差異無統計學意義(P>0.05)，治療后，兩組患者FMA、MBI評分均顯著較治療前升高，差異有統計學性意義(P<0.05)。見表3。

表3 腦卒中合并認知功能障礙者治療前后運動功能及生活能力對比分)

2.4 治療前后生活質量及神經功能缺損評分對比 治療前，兩組患者SF-36、NIHSS評分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者SF-36評分顯著較治療前升高，NIHSS評分顯著較治療前降低(P<0.05)，且研究組患者的SF-36、NIHSS評分改善情況優于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 腦卒中合并認知功能障礙者治療前后生活質量及神經功能缺損評分對比分)

3 討論

認知功能障礙是腦卒中患者常見的并發癥，對于腦卒中認知功能障礙的患者往往不能配合治療及康復訓練，而影響了治療效果及康復進程[7]。研究顯示，對腦卒中并認知功能障礙患者進行早期認知功能訓練能夠有效促進認知功能的恢復，并促進腦神經的重塑，重組腦功能[8-9]。Forbrain言語聽覺反饋訓練是一種以人體對聲音的處理為基礎而設計的訓練方式，其改善患者認知功能障礙機制是環境噪聲能夠被該設備所配備的動態濾波器阻擋在外，增強患者對自身聲音的識別，并使患者將注意力集中在自己的聲音上，進而對注意相關及大腦皮質下的區域進行刺激，使患者在朗讀過程中對自己的聲音的感知程度增強，進而提高患者的記憶能力和注意力。此外聽覺訓練的關鍵在于通過患者聆聽自己的聲音來對聽覺系統的失調現象進行矯正，進而達到藥物治療和人際交流不能獲得的效果[10-12]。但有研究顯示，單純進行Forbrain言語聽覺反饋訓練并不能達到理想效果[13]，因此本研究中對腦卒中并認知功能障礙者進行經顱磁刺激聯合言語聽覺反饋訓練治療。

經顱磁刺激是近年來新型的神經電磁生理學技術，磁刺激能夠通過穿透頭顱作用于大腦皮層，能夠利用一定強度的時變磁場來對中樞神經系統發揮作用，改變大腦皮層神經細胞的細胞膜電位，促進腦組織內部發生感應電流，對腦組織產生刺激興奮作用[14-16]。經顱磁刺激的頻率如果不同，對大腦皮質層的作用也存在差異，低頻重復經顱刺激能夠是大腦皮質的興奮強度提高，對神經網絡功能的重建具有良好的作用[17]。本研究結果顯示，研究組患者的執行功能、集中于注意力、語言、記憶、抽象思維、定向力、視結構技能及MoCA總分改善程度均優于對照組，說明在Forbrain言語聽覺反饋訓練的基礎上聯用低頻重復經顱磁刺激能夠進一步改善腦卒中患者的認知功能。分析其原因主要是因為兩種方法均能夠刺激腦部活動，促進大腦皮層重組，進而認知功能得到改善。在對兩組患者平衡功能、生活能力、運動功能、神經功能分析中顯示，研究組患者的平衡功能、生活能力、運動功能、神經功能改善情況優于對照組，說明在Forbrain言語聽覺反饋訓練的基礎上聯用低頻重復經顱磁刺激能夠進一步改善患者神經損傷情況，進而使各項功能得到改善。因為低頻重復顱磁刺激不僅能夠刺激局部皮層功能，還能夠刺激與功能相關的遠隔皮層功能，使皮層功能能夠實現區域性重連，進而引發生物學效應。同時腦卒中患者中樞神經系統具有較強的可塑性，且具有一定的重組能力，通過外界刺激，能夠增強大腦對外界刺激的反饋能力，進而降低神經功能損傷。

綜上所述，經顱磁刺激聯合語言聽覺反饋訓練有效改善患者的認知功能，提高患者生活能力及生活質量。