腦室-腹腔分流術及顱骨修補術同期治療顱腦損傷去骨瓣減壓術后并交通性腦積水的有效性

烏拉別克·毛力提，杜偉，劉偉，張誠，楊小朋

(新疆維吾爾自治區人民醫院神經外科，烏魯木齊 830000)

顱腦損傷為臨床上發生率較高的一種外傷疾病，交通事故、工傷、高處墜落等是導致該病發生的重要因素，具有病情嚴重、致殘率與致死率高等特點，嚴重危害患者安全與健康[1-2]。顱腦損傷的發生還可能會引發顱內血腫、顱內壓升高、腦腫脹等不良后果，患者多見意識障礙、傷側瞳孔散大、頭痛嘔吐等現象，甚至可導致患者死亡[3-4]。顱腦損傷去骨瓣減壓術是臨床上治療顱腦損傷的常用方式，但術后患者多易發生多種并發癥，其中以交通性腦積水最為常見，故而及時選用合適方式進行處理，清除腦積水非常必要[5-6]。本研究就腦室-腹腔分流術后行顱骨修補術在顱腦損傷去骨瓣減壓術后并交通性腦積水中的應用情況進行分析,以期為臨床治療提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年6月到2019年6月期間在我院就診的顱腦損傷去骨瓣減壓術后并交通性腦積水患者80例作為研究對象，按照隨機數字表法分為兩組，對照組40例，其中男23例，女17例；年齡范圍33～66歲，年齡(45.9±1.9)歲；受傷原因：其中高處墜落傷18例，交通事故傷17例，工傷5例。觀察組40例，其中男21例，女19例；年齡范圍32～65歲，年齡(46.2±2.2)歲；受傷原因：其中高處墜落傷20例，交通事故傷16例，工傷4例。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。本次研究經過我院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)患者均經MRI、CT等檢查確診；(2)患者家屬均知曉本次研究內容，簽署知情同意書；(3)患者均可見神經系統癥狀進行性惡化現象，或可見神經功能恢復受影響；(4)患者均可見頭部側腦室擴張現象。排除標準：(1)排除伴有心、肝、腎等嚴重器官功能障礙者；(2)排除因腦萎縮所致的腦室擴大者；(3)排除因腦腫瘤手術等非外傷所致的顱腦損傷者；(4)排除其他類型腦積水者；(5)排除對本次研究不耐受或具有手術禁忌證者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組方法 觀察組行同期手術治療，即在行腦室-腹腔分流術同期行顱骨修補術治療。

經腦室-腹腔分流術方法：予以患者全身麻醉氣管插管處理，取患者仰臥側頭位，自枕骨結節上方6 cm、距中線3 cm部位切開適當大小的縱行切口，分離頭皮，促使外板暴露，然后行鉆孔、切開腦膜等處理，并在配套的針芯中插入沖完的腦室引流管，刺入方向需平行于矢狀面向眉弓中點，并經鉆孔置入腦室，刺入深度約為5 cm,然后將針芯拔出，固定腦室管的轉彎器。固定位置選取鉆孔骨緣，以防引流管成角所致引流不暢發生。于劍突下正中線5 cm部位做腹腔部切口，切口深度至前鞘，同時于深筋膜表面建立皮下通道，通道可延伸至鎖骨處，于鎖骨部位做適當大小的切口，然后置入腹腔引流管，對腦室和腹腔引流管進行連接與調整。最后，將腹腔切開，明確肝圓韌帶位置，并在肝圓韌帶上固定腹腔管遠端，并置入下腹腔因引流管，確保固定良好后進行縫合。

顱骨修補術：以鈦合金顱骨作為修補材料，以病患具體情況為依據合理裁剪修補材料，并將修剪后的鈦合金顱骨邊緣打磨光滑，打磨后置于骨窗位置，然后以鈦釘進行固定。

1.3.2 對照組方法 對照組行分期術治療，于腦室-腹腔分流術后6個月開展顱骨修補術；其中腦室-腹腔分流術操作方法及顱骨修補術的操作方法均與觀察組相同。

1.4 觀察指標 (1)術后隨訪6個月，比較兩組患者治療前后意識狀態，采用格拉斯哥昏迷量表(GCS)[7]進行評估，量表總分為15分，分值越高表示意識狀態越好，以15分為意識清楚，12～14分為伴有輕度意識障礙，9～11分為伴有中度意識障礙，以評分≤8分為昏迷。(2)術后隨訪6 個月，比較兩組患者治療前后預后分級變化情況，以格拉斯哥預后量表(GOS)[8]進行評估；以患者可見輕度缺陷，但已恢復正常生活為良好；以患者伴有殘疾癥狀，但可獨立生活，且在保護下可正常工作為中殘；以患者意識清醒，但伴有殘疾癥狀，日常生活需要照料為重殘；以患者只有最小反應，如可睜開眼睛等為植物生存狀態；死亡。(3)對兩組患者治療效果進行比較；以治療后患者癥狀消失，運動功能基本恢復為顯效；以治療后患者癥狀、運動功能顯著好轉為有效；以無明顯改善為無效[9]。(4)以神經功能缺損程度評分量表(NIHSS)[10]評估兩組患者神經功能變化情況，評分為0～42分，分值越低表示患者神經功能越好。(5)統計比較兩組患者術后并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組患者GCS評分及GOS評分比較 治療前，兩組患者GCS及GOS評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)，治療后觀察組均優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組顱腦損傷去骨瓣減壓術后并交通性腦積水患者GCS評分及GOS評分比較分)

2.2 兩組手術療效比較 觀察組治療效果明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組顱腦損傷去骨瓣減壓術后并交通性腦積水患者

2.3 兩組NIHSS評分比較 治療后兩組患者NIHSS評分均有所下降，但觀察組明顯低于同期對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組顱腦損傷去骨瓣減壓術后并交通性腦積水患者

2.4 兩組術后并發癥情況比較 觀察組術后并發癥發生率較對照組明顯降低(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術后并發癥情況比較[例(%)]

3 討論

顱腦損傷為臨床上發生率較高的一種外傷疾病，該病可單獨存在，也可與其他損傷合并存在[10-12]。以顱腦解剖部位為依據可將顱腦損傷分為三種，即頭皮損傷、腦損傷、顱骨損傷，且三種損傷形式可合并存在[13-14]。以顱腔內容物是否和外界交通為依據還可將該病分為兩種類型，即開放性顱腦損傷及閉合性顱腦損傷；而以病情程度為依據則可將該病分為輕度顱腦損傷、中度顱腦損傷、重度顱腦損傷及特重型顱腦損傷四種。臨床研究顯示，導致顱腦損傷發生的原因多以交通事故、工傷事故、高處墜落、火器傷、失足跌傷等因素為主；另外，難產、產鉗等所致的嬰兒顱腦損傷在臨床上也時有發生[15-16]。顱腦損傷發生后，患者多可見意識喪失、神經功能障礙、記憶缺失、頭痛、昏迷等癥狀；且該病還具有發生率高、傷情復雜、病情嚴重、致殘及致死率高等特點，嚴重威脅患者的健康與安全。近年來，隨著交通、生產建設等行業的快速發展，該病的發生率也呈現出明顯升高趨勢。故而，臨床上必須要予以充分重視。

臨床研究顯示，該病患者極易引發顱內血腫[17]，因此，臨床上通常將開顱取骨瓣減壓、血腫清除等作為治療該病的常用手段，以達到緩解患者顱內壓升高、搶救患者生命安全的效果。且予以患者去骨瓣減壓術治療能夠有效降低患者顱內壓、確保有效的腦灌注壓，從而可顯著降低患者死亡率。多數患者經過去骨瓣減壓術治療后多可平穩度過急性顱內高壓期[18]。然而，該治療方式也具有一定的不足之處，即術后極易形成較大的顱骨缺損現象，引發明顯的顱腔內外大氣壓力差、腦組織結構移位，進而對腦脊液的循環、吸收等造成影響，進而加重患者腦積水。另外，去骨瓣減壓術還可能會對患者腦皮層血液灌流、腦脊液流體力學造成影響，影響患者病情恢復，尤其是伴有腦積水的患者，術后更易出現神經功能、意識狀態等異常改變[19-20]。臨床研究顯示多數患者在術后3周至6個月極易并發多種并發癥，其中以交通性腦積水為主。有研究報告，顱內損傷患者發生創傷后腦積水的概率在0.7%～51.5%不等，這也需要臨床上予以充分的重視。既往，臨床上通常是先予以患者腦積水分流術治療，待患者病情穩定后再行修補處理，但該術式極易給患者造成二次傷害，不僅會增加患者痛苦程度，同時還會延長治療時間、增加患者經濟負擔，同時還可能會增加并發癥的發生率。隨著研究的深入，臨床上逐漸認識到神經功能恢復的最佳時間為顱腦損傷后3個月內。基于此，臨床上逐漸將同期手術應用于去骨瓣減壓術后并交通性腦積水患者的治療中，以達到促進患者腦生理功能、顱內壓恢復，防止腦功能障礙加重的效果；同時同期手術還可有效避免因分期手術過度引流而引發的不良后果，如感染、腦積水等，對于減少術后分流過度現象發生、降低術后并發癥發生率有重要意義。此外，術中選用側腦室前角作為腦室穿刺點，還可有效減少側腦室后角的手術創傷，安全性更高。本次研究結果顯示，經治療兩組GCS評分、GOS評分、NIHSS評分均均存在明顯差異(P<0.05)；且兩組總有效率、發癥發生率比較差異均有統計學意義(P<0.05)；提示同期予以患者腦室-腹腔分流術及顱骨修補術在顱腦損傷去骨瓣減壓術后并交通性腦積水患者中有積極價值。

綜上所述，去骨瓣減壓術后并交通性腦積水患者病情較為嚴重，而予以患者同期手術治療效果更佳，可促使患者病情改善，并有利于減少術后并發癥發生。