臨床護理路徑在新冠肺炎合并十二指腸穿孔患者中的應用

楊 佳 陳 路 楊 景

（1.岳陽市一人民醫院 器官移植科，湖南 岳陽 414000；2.岳陽職業技術學院 科研處湖南 岳陽 414000；3.岳陽市一人民醫院 感染科 湖南 岳陽 414000）

2019 年12 月，中國武漢出現新型冠狀病毒肺炎，簡稱新冠肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19），疫情蔓延至全國[1]。COVID-19 可經空氣、飛沫、接觸、消化道等傳播，潛伏期1-14d，具有傳染性強、人群易感性等特點。本文回顧了2020 年2 月12 日岳陽市第一人民醫院（以下簡稱本院）收治的1 例新冠肺炎合并十二指腸穿孔患者的臨床資料，將臨床護理路徑運用于該患者護理中，促使其康復，提高護理質量。

1 患者臨床資料

患者，男，71 歲。于2020 年2 月8 日因發熱、乏力1 周入院。經查，新冠病毒PCR 陽性，根據國家衛生健康委員會印發的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》中的臨床分型[2]，確診為新冠肺炎，隔離治療。入院第6 天凌晨，患者自訴突發劇烈胸腹痛。查體：體溫36.9℃，脈搏90 次/分，呼吸20 次/分，精神弱，痛苦面容。全腹肌緊張，腹部有壓痛，以劍突下壓痛明顯，弱反跳痛，墨菲氏征陰性。輔助檢查：白細胞計數7.4×109/L，中性粒細胞百分率79.3%，淋巴細胞23.4%。RIS 示：雙肺病灶較前進展，雙側胸腔少量積液。消化道穿孔，部分結腸擴張、積氣。經多學科會診后診斷為新冠肺炎（重型）合并上消化道穿孔。給予對癥支持治療的同時，開設專用通道，至傳染病專用負壓手術室，按三級防護，在急診全麻下行腹腔鏡探查穿孔修補術[3]，術后返回負壓病房，積極治療，密切觀察患者病情變化。20 天后，患者體溫恢復正常超過3 天，咳嗽明顯改善，于2 月26 日、28 日兩次復查鼻咽拭子新冠病毒核酸檢測，均呈陰性。28 日復查胸部CT 顯示：炎癥明顯吸收，經專家會診，符合新冠肺炎第六版指南解除隔離標準，患者于2 月29 日出院。

圖1 患者臨床護理路徑示意圖

2 臨床護理路徑

新冠肺炎為突發傳染病，護士的知識和技能面臨著挑戰。在本院新冠肺炎防控救治工作領導小組（指揮部）的指導下，護理部精心挑選了職業道德好、身體素質好、技術水平高，工作能力強的護理人員進入護理組，設計和編制了臨床護理路徑（圖1），并按照流程實施護理，確保防控到位、護理到位。

2.1 標準預防與隔離

本次護理嚴格按照國家衛生健康委員會關于醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南、新冠肺炎疫情期間醫護人員防護技術指南等文件進行防護[4]。在標準預防基礎上，護理人員進入隔離區域再做好二級防護，如需進行吸痰等護理操作時，則應做好三級防護。

環境清潔與消毒：隔離病房的所有區域，物品表面，消毒均用1000mg/L 含氯消毒液噴灑和擦拭，每日3-4 次；病區內空氣消毒機24h 持續開放。房間內用紫外線燈消毒，每次40min，每天2次；病室內及門口各放有酒精速干手消毒劑，便于患者及醫務人員操作前后進行手消毒；體溫表使用后用1000mg/L 含氯消毒液浸泡消毒30min 以上，血壓計、聽診器用75%酒精擦拭消毒；患者的排泄物用2000mg/L 含氯消毒液，浸泡30min 以上，嚴格消毒處理后傾倒。患者擬接受急診手術的負壓手術間、負壓病房內關閉中央空調，定時用0.3%-3%的過氧乙酸空氣噴霧消毒，麻醉機、藥品車等設備均使用含氯消毒液嚴格消毒處理。手術所需物品單向流動，只進不出。所有醫療廢物用雙層醫療廢物袋密閉封裝，按照感染性醫療廢物處置。對患者接觸環境進行終末消毒。

設隔離室：對患者實施隔離。在隔離病房門口醒目處懸掛隔離標識。患者佩戴醫用外科口罩，每4h 更換1 次；飯前便后用肥皂洗手至少20s，注意手部衛生；禁止患者出隔離病房，禁止家屬探視[5]。做好患者家屬管理。詢問患者家屬有無發熱、咳嗽、氣促史，并完善相關肺炎相關檢查。麻醉醫生找家屬簽署術前麻醉同意書，避免家屬進入手術室區域。待患者完成麻醉蘇醒后，戴好醫用外科口罩，送回負壓病房，術后活動原則上限制在隔離病房內，患者出院時，更換干凈衣服后方可離開。

2.2 心理護理

患者患有高血壓、糖尿病等多種疾病，患新冠肺炎后，焦慮、恐慌，再加上發生腸穿孔的疼痛，老人一度出現抑郁癥狀。護士耐心解釋病情、檢查、治療、手術的必要性及術中、術后的基本情況，并轉告其子女家人以獲得支持，指導患者積極樹立治療信心，并告訴患者恐懼、焦慮等負面心理會降低免疫力，對康復不利[5]。護士用肢體語言、常用的心理舒緩技巧幫助老人放松。老人順利走出了心理困境，能正常交流，積極配合護理操作，促其得以康復。

2.3 圍手術期護理

術前：禁食，留置腸減壓管，固定在床旁，避免管道牽拉、扭曲。每班定時觀察及記錄各管道引流液的顏色、性和量，有異常及時報告醫生處理。患者營養支持改為全腸道外營養，加強靜脈補液治療[6]，提高病人抵抗力。

術中：器械護士和手術醫師密切配合，如患者在手術間全麻機械通氣時，戴防噴濺眼罩，使用密閉式插管吸痰，放置人工鼻，在麻醉機的呼氣回路端口放置過濾器，避免體液噴濺。手術中杜絕刺針、尖刀等銳器損傷。

術后：嚴密觀察患者的生命體征，注意保暖，嚴防窒息。注意觀察有無出血、吻合口梗阻，觀察引流液的顏色、量、氣味并進行記錄，保證引流管的通暢，及時更換引流袋，以防感染的發生。詢問患者的疼痛情況。針對患者高齡手術后腸蠕動及肛門排氣恢復慢的情況，術后3d 胃腸通氣后，先少量飲水，5-10mL/次，1-2h/次，觀察6h 未發生不良反應，改食用流質飲食，少食多餐高蛋白、高熱量、易消化、高維生素的無渣或少渣食物堅持3w，無不適，逐漸恢復普食[7]。

2.4 出院當日及出院后28 天內

護理人員嚴格按照國家衛生健康委員會要求做好新冠肺炎出院患者跟蹤隨訪工作[8]。一方面，指導患者出院后居家隔離2 周，再醫學觀察2 周。設立獨立的生活區，勤通風勤消毒。與家人分餐飲食，佩戴口罩，每日早晚監測體溫。出院后第14 天、第28 天，到醫院發熱門診復查；另一方面，宣講消化道潰瘍的常見誘因和預防措施，指導病人出院后自覺按醫囑繼續服用泮托拉唑等抗潰瘍藥物鞏固療效，合理攝入高蛋白、高維生素、高熱量飲食，多補充新鮮蔬果，情緒樂觀，作息規律。病人及家屬非常配合，截止發稿，患者恢復良好。患者和家屬均未感染。

3 討論

3.1 臨床護理路徑有利于規范護理工作流程

本病例采取臨床護理路徑，以時間為橫軸，護理措施為縱軸，規范了不同病程的標準預防，杜絕了院內交叉感染、聚集性擴散的發生。回顧該患者的護理經過發現，由于在標準預防的原則上采取了科學的臨床護理路徑，通過定時、及時的護理以及向病人進行疾病防治有關知識的健康教育，既緩解了疫情期間資源短缺的矛盾，又增加了護患交流的機會，病人通過疾病康復計劃，預知了住院天數以及所要接受照顧和服務的項目，在接受隔離、診療和護理中依從性更好，改善了護患關系，提高了病人的滿意度，促進了病人的康復。在嚴格的時間框架下，所有護理人員都清楚自己所扮演的角色，明確自己的職責，有預見、有計劃、主動地沿路徑內容進行工作，因此盡管病人體質差、基礎性疾病多，但在臨床護理路徑使用后，因人施護、優質護理發揮得淋漓盡致，護理質量高。

3.2 臨床護理路徑有利于提高患者的依從性

建立包含患者在內的臨床護理路徑工作小組，成員間根據患者病情進展進行研究和討論，制定個性化的護理計劃，不僅可使工作內容更規范，提供高質量、個體化的護理服務，還有助于營造愉快的工作氣氛。患者本身是團隊中的一員，有利于充分調動患者的配合積極性，提高患者對護理的依從性。同時，在患者疾病轉歸的過程中，也讓護理人員深刻意識到自身工作的重要性，提高工作的滿足感和獲得感[9]。

3.3 臨床護理路徑有利于保障護理措施的有效性

在常規護理管理中，護理工作內容基本一致，針對某一患者的個性化護理措施不夠，容易疏忽一些護理中的細節問題。臨床護理路徑模式是基于現代護理理念發展起來的一種新型護理模式，該護理模式下的護理措施針對性強，且可以適時進行評價和改進，有效避免了常規護理服務的盲目性，保障護理措施的有效性[10]。