URL 和SMP 及RIRS 三種微創治療復發性輸尿管上段結石的效果觀察

姚遠 王偉（通訊作者） 周毅

（柳州市人民醫院 廣西 柳州 545001）

目前輸尿管結石作為微創手術治療率最高的疾病之一，而對于輸尿管上段結石復雜者究竟需要選擇怎樣的臨床治療方式達到效果最優化的同時，保證患者的結石去除率與安全療效，目前臨床尚未得出統一研究結論[1-2]。因此本研究統計分析了2019 年1 月—12 月期間我院收治行臨床微創手術治療的復發性輸尿管上段結石患者180 例的臨床資料，探討了URL，SMP，RIRS 三種微創治療復發性輸尿管上段結石的效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

通過選取2019 年1 月—12 月期間，我院收治行臨床微創手術治療的復發性輸尿管上段結石患者180 例，根據所運用的三種URL、SMP、RIRS 不同微創手術治療方法均分為URL 組、SMP 組、RIRS 組各60 例。其中URL 組包括34 例男，26 例女，年齡均為38～67歲，平均年齡為（40.22±3.34）歲，結石部位包括31 例左側、20 例右側、9 例雙側，結石平均直徑（1.27±0.29）cm；SMP 組包括32例男，28例女，年齡均為40～65歲，平均年齡為（39.18±3.02）歲，結石部位包括29 例左側、25 例右側、6 例雙側，結石平均直徑（1.43±0.26）cm；RIRS 組包括35 例男，25 例女，年齡均為40 ～70 歲，平均年齡為（42.19±3.52）歲，結石部位包括30 例左側、19 例右側、11 例雙側，結石平均直徑（1.55±0.25）cm。三組一般資料無顯著差異，具有可比性（P ＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 所有患者均需要完成術前檢查，包括血尿常規、血生化檢查、心電圖等常規檢查項目，6 ～8 小時術前禁食禁水，備皮并晚間清腸1 次。

1.2.2 URL（輸尿管鏡取石術）組 給予患者輸尿管硬鏡碎石術，行全麻或硬膜外麻醉，取截石位，采用8/9.8F 輸尿管硬鏡（德國Storz 公司），水泵脈沖式或持續注水，斑馬導絲引導下向患側輸尿管進入，沿導絲向輸尿管結石處上行，直視下用科醫人鈥激光擊碎結石，如果碎石具有較大的直徑，則用套石籃取出，將雙J 管留置在輸尿管中。

1.2.3 SMP（超微經皮腎鏡取石術）組 給予患者超微通道經皮腎鏡碎石術，行全麻或硬膜外麻醉，取斜仰臥截石位，膀胱鏡下將輸尿管導管置入患側輸尿管中，同時保留導尿。經輸尿管導管注水，促進人工腎積水的形成，B 超引導下向腎盂上盞或中盞穿刺入穿刺針，入 200μm 鈥激光光纖，至結石所在位置，調整合適的鈥激光功率，精細蠶食結石。如術中發現碎石返回腎盂內，則使用輸尿管軟鏡仔細檢查腎盂及各個腎盞并粉末化結石。根據輸尿管損傷程度給予兩組患者留置雙J 管7 ～30d。

1.2.4 RIRS（輸尿管軟鏡取石術）組 給予患者輸尿管軟鏡術，常規予以術前1 ～3 周膀胱鏡下留置雙J 管，部分術中先行輸尿管鏡檢查，若輸尿管全程通暢則一期行輸尿管軟鏡碎石術。留置斑馬導絲后退鏡，進鏡輸尿管軟鏡后置入200um 鈥激光光纖，鈥激光采用常規碎石功率為15 ～40W 范圍（1.0 ～2.0J/15～25Hz），充分擊碎結石后，部分較大碎石予以套石籃取出，結石粉末化則無需套石，僅留置雙J 管后待其自行排出。

1.3 評定觀察指標

對比三組患者的臨床治療成功率、結石清除率、術后并發癥發生率、手術時間、術后的住院時間以及輸尿管狹窄發生率等情況。

1.4 統計學方法

所有計數數據均用χ2檢驗，以%表示，計量資料以（）表示，用t 檢驗，運用流行病學統計程序Epidata 2.0 版及EPINFO2000 版統計軟件包處理,以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 三組患者手術治療情況及并發癥發生率

URL 與RIRS 兩組手術時間無顯著差異（P ＞0.05），但SMP 組手術時間、住院時間較其余兩組明顯少，差異顯著有統計學意義（P ＜0.05）；術后住院時間SMP 組與URL 和RIRS 組之間差異顯著（P ＜0.05），三組患者術后輸尿管狹窄發生率SMP組優于URL 和RIRS 組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 三組患者手術治療情況及并發癥發生率

2.2 三組術后1 周、1 個月、2 個月的結石清除率相較

術后1 周三組無顯著差異、SMP 組在1 個月和3 個月結石清除率較URL、RIRS 組明顯高，三組差異顯著有統計學意義（P ＜0.05），見表2。

表2 三組術后1 周、1 個月、2 個月的結石清除率相較[n（%）]

3.討論

隨著我國臨床微創工藝治療水平的不斷提升，輸尿管軟鏡技術在我國各基層醫院已經逐漸開展，能夠對于直徑在2cm 以內的泌尿系統結石，達到安全有效的臨床療效，且并發癥較少具備了安全、微創、損害較小且恢復較快的多方面優勢。RIRS 作為對上尿路結石類病癥的臨床主要治療方式之一[2]，且近年臨床輸尿管軟鏡輔助治療設備結石也在逐漸改進，此種微創治療方法已經成為臨床首選，結合以往研究RIRS 較URL 對于輸尿管結石上移至腎盂、腎盞更加使用[3]。但復發性輸尿管上段結石在臨床會由于合并腎積水、腎盂、積水段等位置變化，導致靜脈腎盂造影存在輸尿管官腔迂曲、狹窄等不便，行RIRS 微創治療方式進鏡難度較大[4-5]。同時RIRS 微創手術還要面臨無法排石這一問題，所致術后清除率較低[6]。相比之下SMP 微創技術經皮穿刺通道計入擴張輸尿管上段與腎盂部位，空間充分能夠滿足碎石的同時還可以清石，本次研究結果也證實SMP 在治療復發性輸尿管上段結石時的技術優勢。結合本次研究結果證實URL可以在手術中，采用鈥激光腔內碎石方法，達到最小20光纖直徑，能夠粉碎結石碎塊至2mm，減小周圍熱組織損傷的同時，降低并發組織穿孔病發率，安全性較高。RIRS 微創碎石技術在臨床應用中雖然能夠達到碎石效果，但是技術優勢局限，較SMP 微創技術，無法達到預期的較高結石清除率。SMP 微創技術在碎石效率方面，較標準通道、微通道差異不大，采用F14 直徑鏡體有效減小對患者造成的腎功能機體實質性影響。在術中與多種碎石工具配合，能夠達到較高的手術靈活性，可以在臨床中推廣運用。

綜上所述，URL 能夠增加患者術后恢復且損傷較小，RIRS對于輸尿管結石上移至腎盂、腎盞優勢較大，三種微創手術相比之下對復發性輸尿管上段結石患者行超微通道經皮腎鏡術（SMP）治療，效果顯著且臨床治療安全性較高，在臨床中可以應用。