三師共管模式在慢性腎臟病管理中的應用效果探討

邱曉園 吳峰芬 劉海燕

（龍泉市人民醫院六病區腎內科 浙江 龍泉 323700）

慢性腎臟病（Chronic kidney disease，CKD）是指各種因素導致的慢性腎臟結構損傷及功能障礙而引發的一種臨床綜合征。目前多數CKD 患者還無法達到痊愈，但通過積極的綜合治療及護理干預可有效控制疾病發展。因此，針對像我市這種貧困地區，如何做好CKD 患者的管理對延緩腎衰進展、促進患者就診具有重要意義。三師共管模式是一種將專科醫師、社區全科醫師和社區健康管理師資源整合共同用于一類患者的一種管理模式；本研究針對我市具體情況，將三師共管模式應用于CKD 患者管理中，旨在在我市農村CKD 患者中建立并完善三師共管模式，尋找最佳適合農村CKD 患者的管理模式，并將其推廣到向周邊縣市。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2016 年1 月—2019 年3 月在龍泉市安仁衛生服務中心、城東衛生服務中心體檢且通過農村醫保健康體檢篩查出的100 例3 期以上CKD 患者作為研究對象，納入標準：所有患者均確診為CKD（3 期-5 期），所有患者知情同意并自愿參與。排除標準：入組前已經接受過腎臟替代治療者，合并急性腎損傷等其他影響腎功能疾病者，惡性腫瘤患者,入組前3 個月內接受過影響本研究結果治療者，不能配合完成研究者。按照隨機分配的原則將所有患者分為三師共管組（50 例）和常規組（50例），兩組一般資料經統計分析，差異不顯著（P ＞0.05），組間具有可比性。

1.2 方法

常規組確診后接受常規西醫治療及護理，控制飲食并進行健康教育。三師共管組在常規組基礎上采用三師共管護理模式，腎臟病專科醫師進行疾病確診，建立患者檔案庫，社區全科醫師和健管師共同完成健康宣教及針對基礎疾病的進行宣教；具體如下：（1）詳細了解患者基本情況，計算標準體重，評估營養情況；（2）為患者建立檔案，記錄患者的基本信息、基礎疾病、首診實驗室檢驗結果、用藥情況和首次開展的教育內容，發放關于CKD 的資料（書籍、宣傳冊、血壓登記本）；（3）糾正不良生活、飲食方式，通過分析患者24 h 飲食為其制定飲食方案并在實行中不斷進行合理性分析并作出相應調整；特別是合并基礎疾病（糖尿病）的患者應制定個體化飲食方案；（4）每3 個月開展一次CKD 患者教育會，對正確測量血壓、疾病常用藥物講解及用藥指導、如何正確干預基礎疾病及并發癥等；（5）制定門診隨訪時間：CKD 3 期、CKD 4 期、CKD 5 期患者隨訪周期分別為3 個月、2 個月和1個月，隨訪內容包括復查生化指標、血常規、尿常規，復查血壓、身高、體重、皮脂厚度等指標；根據患者的飲食記錄和運動情況進行評估并給予指導和調整，同時，囑咐患者控制合并癥，門診隨訪空隙對患者進行不定期的進行電話隨訪，同時囑患者如有不適隨訪就診。

1.3 觀察指標

干預半年后對兩組干預前后腎小球濾過率（eGFR）、尿素氮及護理滿意度進行對比分析。

1.4 評價標準

護理滿意度采用我院自制量表進行評價，滿分100 分，得分與護理滿意度呈正比。

1.5 統計學方法

本研究數據采用SPSS17.0 進行分析，計數資料采用卡方檢驗；計量資料采用t 檢驗；P ＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2.結果

干預前兩組eGFR、血清尿酸比較差異不顯著（P ＞0.05），經干預兩組患者eGFR、尿素氮均得到顯著改善（P ＜0.05），且干預后三師共管組顯著優于常規組（P ＜0.05）；三師共管組護理滿意度現在高于常規組（91.5±3.4 vs. 78.6±7.6，t=10.9558，P ＜0.05），見表1。

表1 干預前后兩組患者eGFR、血清尿酸比較結果（）

表1 干預前后兩組患者eGFR、血清尿酸比較結果（）

組別 例數 eGFR[ml/（min·1.73m2）] 尿素氮（mmol/L）干預前 干預前 干預后 干預后三師共管組 50 51.6±1.2 61.2±1.0 16.3±1.8 14.1±0.8常規組 50 51.2±1.0 55.6±2.1 16.1±2.6 14.9±1.5 t- 1.8107 17.0245 0.4472 3.3276 P- ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3.討論

三師共管模式是從我國醫療國情出發，建立“大醫院專科醫生+基層家庭全科醫生+健康管理師”共同服務的醫療模式[1]；該模式中疾病診斷和治療方案的制定由專科醫生完成，在診治過程中，基層全科醫師全程參與，可學習、積累經驗；治療方案的執行、監督執行工作由全科醫師完成，疾病管理及行為干預和健康教育等則由健康管理師完成；三方協同，實現優質醫療資源和患者向基層“雙下沉”，打造“醫防融合、防治結合”的大醫院-基層醫療共同體。目前，該模式已在廈門慢性病防治中得到應用并已初見成效[2]。

本研究結果顯示：三師共管模式用于CKD 管理中效果顯著，且護理滿意度高，值得臨床借鑒。