分階段糖尿病達標管理（SDTM）平臺系統對社區糖尿病病人的依從性、生活質量及血糖達標率的影響

丁愛梅 孫麗玲 許麗 鄭仁東 魏麗君

（1 南京市棲霞區邁皋橋社區衛生服務中心 江蘇 南京 210028）

（2 江蘇省中西醫結合醫院內分泌代謝病院區 江蘇 南京 210028）

眾多研究證實，糖尿病已成為威脅人類身心健康的重大公共衛生問題之一，隨著我國經濟的不斷發展和飲食結構的改變，糖尿病的發病率逐年遞增，且發病年齡越來越年輕化，糖尿病治療的費用增長迅速，其中并發癥的治療費用成為患者嚴重的經濟負擔[1]，多數患者因缺乏對糖尿病的認知導致用藥依從性下降，這是血糖控制不理想的重要因素之一[2]。我院從2017 年開始對社區糖尿病患者采取糖尿病專科聯合分階段糖尿病達標管理平臺（SDTM）進行管理，現將實施情況報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017 年5 月—12 月2 型糖尿病病人102 例，分為兩組，所有患者符合2 型糖尿病診斷標準，分組方法為自愿納入個案化管理的患者，隨機分為實驗組和常規組。常規組男20 例，女31 例，年齡40 ～86 歲，平均年齡為64.72±8.46歲。實驗組男30 例，女21 例，年齡44 歲～80 歲，平均年齡為63.56±7.68 歲。兩組患者一般資料差異無統計學意義（P ＞0.05），見表1。

表1 常規組和實驗組基線情況（）

表1 常規組和實驗組基線情況（）

組別 年齡 FBG PBG HBA1C實驗組 63.56±7.68 7.56±1.78 11.41±3.45 7.66±1.74常規組 64.72±8.46 7.99±1.21 12.51±7.20 7.79±1.16

1.2 方法

1.2.1 我中心通過自身培養糖尿病專科醫生及專科護士，成立了糖尿病專科門診及糖尿病健康教育門診，并與三級醫院專科進行合作，跟三級醫院專家進行聯合坐診及醫護聯合坐診，大大提高了社區專科醫務人員的能力，同時極大的方便的居民，在家門口就能享受三級醫院專科的服務，為居民節省了大量的財力、物力，提高了患者對社區專科的信任度及依從性。同時引進了分階段糖尿病達標管理平臺（SDTM）”系統，該系統分階段情況具體包括基線評估、調整階段、隨訪階段、年度隨訪階段、臨床意外事件、健康教育。系統具體由健康教育門診糖尿病專科護士具體負責錄入及管理，糖尿病科主任全面負責。

1.2.2 實驗室檢測：空腹血糖（FBG）、餐后2h 血糖（PBG）均在我中心化驗室檢測，采用邁瑞全自動生化分析儀檢測；糖化血紅蛋白采用本中心化驗室離子交換液相層析法（南京勞拉JL-760）。

1.2.3 常規組應用常規干預，主要是指糖尿病專科門診就診的患者按照本中心糖尿病專科的一般治療方案治療，管理具體實施的醫生為糖尿病專科主任，給予患者相關的飲食運動指導，具體如下：（1）糖尿病專科醫生和護士詳細記錄患者的一般情況、既往史、糖尿病相關家族史、體格檢查、并發癥篩查、醫療診斷、醫療方案等，進行紙質表格填寫。（2）糖尿病專科醫師根據每位患者的實際情況為其制定個性化用藥方案。（3）糖尿病專科護士根據每位患者的實際情況制定個體化的飲食及運動方案。同時定期組織患者檢測血糖，并結合血糖檢測結果更改用藥方案。（4）設立健康教育門診、咨詢熱線及糖友微信群，健康教育門診每周一至周五全天專科護士坐診，指導患者和家屬自行掌握血糖監測方法或定期到社區醫院監測血糖，并根據血糖結果給予藥物劑量調整建議。對存在疑問的患者給予其耐心解答，同時每月組織一次集體教育，2個月一次小組教育，不定期的一對一教育等（包括糖尿病發病機制、診斷標準、并發癥、危害、治療方法及控糖目標等），同時每兩個月組織糖友自我管理小組活動，讓降糖效果較好的患者分享自己的控糖經驗，提高糖友對糖尿病的認知程度，意識到干預的必要性及重要性，增加依從性。

實驗組在常規組基礎上應用“分階段糖尿病達標管理平臺”，該達標管理平臺設在糖尿病健康教育門診，由糖尿病專科護士具體負責錄入及管理，具體干預措施如下：（1）采用分階段達標管理平臺進行管理，詳細記錄患者的一般情況，先進行紙質表格填寫，后進行系統錄入，針對患者的實際情況進行一對一的個案化管理。（2）糖尿病專科護士根據分階段達標管理平臺（SDTM）系統的要求定期對患者進行門診及電話隨訪，督促進行糖尿病相關并發癥的篩查，了解患者的血糖情況、用藥情況、飲食情況及運動情況及并發癥情況并及時錄入系統平臺，見表2。

表2 管理措施落實情況

1.3 觀察指標

對比兩組患者糖尿病知識認知、治療依從性、生命質量和血糖達標率。糖尿病知識認知、治療依從性采用調查問卷的形式，滿分為100 分，分數越高，則認知度和依從性越高。生命質量采用SF-36量表進行調查，滿分為100分，分數越高，則生存質量越高。

1.4 統計學處理

以SPSS16.0 軟件處理，計數資料行χ2檢驗，計量數據采用t 檢驗，P ＜0.05 差異有統計學意義。

2.結果

2.1 通過社區干預三個月后，兩組糖尿病患者的空腹血糖、餐后2h 血糖水平及糖化血紅蛋白較干預前有明顯改善，但實驗組的血糖水平優于常規組（P ＜0.05），見表3。

2.2 兩組患者糖尿病知識認知、治療依從性、生命質量比較

實驗組患者糖尿病知識認知、治療依從性、生命質量均顯著優于常規組（P ＜0.05），見表4。

表3 比較兩組糖尿病干預前后患者的血糖水平（）

表3 比較兩組糖尿病干預前后患者的血糖水平（）

組別 n 空腹血糖（mmol/L） 餐后血糖（mmol/L） 糖化血紅蛋白（%）干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后實驗組 51 7.56±1.78 6.83±1.22 11.41±3.45 9.45±2.6 7.66±1.74 6.89±1.28常規組 51 7.99±1.21 7.30±1.02 12.51±7.20 10.41±2.20 7.79±1.16 7.34±0.72 t-1.427 2.111 0.984 2.013 0.444 2.188 P-0.157 0.037 0.327 0.047 0.658 0.031

表4 兩組患者認知、治療依從性、生命質量比較（）

表4 兩組患者認知、治療依從性、生命質量比較（）

組別 n 糖尿病知識認知 治療依從性 生命質量實驗組 51 91.88±3.80 93.05±3.49 93.13±3.92常規組 51 80.07±6.39 77.27±7.53 80.05±6.33 t-11.336 13.554 12.537 P-0.000 0.000 0.000

3.討論

目前糖尿病專科醫生大都集中在大醫院，而社區醫院以全科醫生為主，大多數的病人集中到大醫院出現人滿為患的現象[3]，而社區醫院僅作為取藥的場所，我中心通過自身培養專科醫生及專科護士，成立了糖尿病專科門診及糖尿病健康教育門診，并與三級醫院專科進行合作，跟三級醫院專家進行聯合坐診及醫護聯合門診，且利用信息化管理平臺對糖尿病患者實行個案化管理，使患者的血糖得到了有效控制，大大提高了病人的獲得感，提高了患者對社區專科的信任度及依從性。

我社區衛生服務中心從2017 年開始對就診糖尿病患者施行分階段糖尿病達標管理平臺”檔案動態追蹤的個案化管理，病人信息均錄入達標管理平臺，由最初的一名兼職糖尿病專科護士負責發展到目前2 名糖尿病專科護士固定坐診負責，對糖尿病病人定期隨訪及個性化指導。同時定期組織集體教育、小組教育及一對一的教育等（包括糖尿病發病機制、診斷標準、并發癥、危害、治療方法及控糖目標等）。定期組織糖友自我管理小組活動，讓降糖效果較好的患者分享自己的控糖經驗，提高糖友對糖尿病的認知程度，提高患者血糖的自我管理能力。

分階段糖尿病達標管理平臺通過全面評估、調整方案、規律回訪及并發癥的篩查，對患者的治療和管理進行全程跟蹤，同時提供給患者實時查詢個人健康信息和就醫資訊的窗口。SDTM系統可有效建立糖尿病診治各階段的患者管理數據庫，通過在線評價，實時了解各項指標達標的情況，有利于科學研究和嚴謹的數據分析。

本研究中，常規組給予常規干預，實驗組給予常規干預的基礎上加用分階段糖尿病達標管理平臺（SDTM）系統管理。結果顯示，通過干預后常規組及實驗組血糖達標率較干預前明顯提高，但實驗組較常規組比較血糖水平明顯改善，社區干預組患者糖尿病知識認知、治療依從性、生命質量均優于常規組。社區運用分階段糖尿病達標管理平臺（SDTM）系統對社區的醫護人員及患者均起到了一定的約束和管理功能，既方便了醫護人員，又方便了患者，對患者的治療和管理進行全程跟蹤，同時提供給患者實時查詢個人健康信息和就醫資訊的窗口，同時分階段糖尿病達標管理平臺（SDTM）系統可有效建立糖尿病診治各階段的患者管理數據庫，通過在線評價，實時了解各項指標達標的情況，有利于科學研究和嚴謹的數據分析。

綜上所述，社區成立糖尿病專科（包括糖尿病專科門診及糖尿病健康教育門診）聯合分階段糖尿病達標管理平臺（SDTM系統），我中心的糖尿病管理平臺對社區的糖尿病患者及醫護人員均起到一定的約束和管理作用[4-5]，對糖尿病病人生命質量的干預效果十分確切，大大提高了糖尿病患者對疾病認知和治療的依從性及滿意度，血糖達標率更高，預防并減少了糖尿病并發癥的發生，促進生命質量的提高，值得應用。