經皮微創(chuàng)接骨板和閉合復位交鎖髓內釘治療脛骨中下段骨折

葉國寶，孫亮

(安徽省馬鞍山市中心醫(yī)院急診中心創(chuàng)傷骨科，安徽 馬鞍山 243000)

脛骨中下段骨折在全身骨折中發(fā)生率高，是一種常見的臨床外科疾病[1-3]。脛骨中下段骨折通常由車禍傷、高空墜落傷等高能量損傷引起。據文獻報道，脛骨中下段骨折在脛骨骨折所占比例超過50%[4]。脛骨中下段骨折的診斷依據患者癥狀、體征及X線片、CT等輔助檢查。治療分為手術治療及非手術治療。對于脛骨中下段關節(jié)外骨折的手術治療，目前常用的微創(chuàng)固定技術包括閉合復位交鎖髓內釘(intramedullary nail，IMN)、經皮微創(chuàng)接骨板(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)。本文通過對我院2014年1月至2018年12月收治的64例脛骨中下段骨折患者的臨床資料進行統計分析，探討比較MIPPO與IMN這兩種不同微創(chuàng)治療方式對脛骨中下段骨折治療效果的差異，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)經臨床體檢及影像學檢查，符合脛骨中下段骨折的診斷標準，AO分型42A、B、C型骨折；(2)新鮮的閉合性骨折，骨折前患肢功能正常；(3)已經簽署患者知情同意書；(4)不伴有重要神經、血管損傷等并發(fā)癥，無手術禁忌證；(5)無精神異常現象，可以配合完成隨訪工作。排除標準：(1)內分泌系統疾病或者是原發(fā)性或轉移性骨腫瘤的患者；(2)多器官臟器功能衰竭或合并其他嚴重并發(fā)癥的患者；(3)不能配合完成隨訪工作的患者。

共納入64例脛骨中下段骨折患者，按隨機數字法分成MIPPO組與IMN組。MIPPO組共32例，男18例，女14例；年齡22～69歲，平均(43.2±4.1)歲；左側19例，右側13例；AO損傷分型：42A型10例，42B型12例，42C型10例。IMN組共32例，男17例，女15例；年齡23～71歲，平均(44.1±3.9)歲；左側14例，右側18例；AO損傷分型：42A型12例，42B型9例，42C型11例。所有患者均行脛腓骨正側位X線片或CT檢查。

本研究已獲得馬鞍山市中心醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 入選的術者是同一科室具有同等手術資質和手術經驗的醫(yī)師。患者入院后如軟組織腫脹明顯，予以跟骨骨牽引或石膏托外固定，待皮膚腫脹消退后，即出現皺褶征(+)、軟組織條件好轉后限期手術。同側腓骨骨折如影響踝關節(jié)穩(wěn)定性，則對腓骨進行手術治療[5]。手術前0.5～2.0 h，預防性使用抗生素。給予患者連續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥位，患肢大腿中上段置氣囊止血帶。

1.2.1 MIPPO組 在C型臂機下脛骨骨折閉合手法復位后，用點式復位鉗維持復位，如閉合復位失敗，在骨折端有限切開復位，用克氏針臨時固定骨折端。在內踝處做4cm切口，用骨膜剝離器在骨膜與深筋膜間進行鈍性分離，在脛骨內側形成隧道，在隧道內置入脛骨內側鎖定接骨板，在C型臂引導下對鋼板位置予以調整，在皮外以同型接骨板為模板，以螺釘孔位置作切口，進行鉆孔、打釘與鋼板固定，在骨折遠、近端各固定3～4孔。C型臂透視確定骨折復位滿意后，切口內沖洗、止血，置引流管后進行縫合。

1.2.2 IMN組 患者仰臥位，屈髖屈膝位，C型臂透視下對患者的骨折部位進行牽引閉合復位，如閉合復位失敗，在骨折端有限切開復位，用持骨鉗臨時固定。取髕韌帶正中切口，長約3～5 cm，劈開髕韌帶，以脛骨平臺前緣斜坡處為進針點，插入導針逐步擴髓(擴髓時松開止血帶)至比所選髓內釘直徑大1 mm，插入主釘后，C型臂透視下確定骨折復位、矯正下肢長度及旋轉畸形后(必要時使用阻擋釘技術)，置入遠近鎖定釘及尾帽，沖洗后逐層縫合切口。

術后常規(guī)使用抗生素24 h預防感染，腫脹嚴重者給予甘露醇。術后第1天即可作膝、踝關節(jié)的主動活動及股四頭肌等長收縮鍛煉，有骨痂生長后可在保護下逐漸負重，待骨折臨床愈合后患肢可完全負重。

1.3 觀察指標 (1)對兩組的術前等待時間、手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、術后并發(fā)癥的情況詳細記錄，術后1、3、6、12個月復診并進行X線片檢查。(2)按照Johner-Wruhs評分標準比較兩組療效。

1.4 評價標準 術后并發(fā)癥包括皮膚壞死感染、骨折延遲愈合或不愈合等[6-8]。骨折愈合的標準：通過X線或者CT等影像學手段，證實骨折部位骨痂線呈連續(xù)性，局部無異常活動，局部無壓痛及縱向叩擊痛[9]。術后1年按Johner-Wruhs評分標準進行療效評價[10]，以優(yōu)、良、中、差記錄，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/例數×100%。

2 結 果

所有患者均得到術后6～24個月隨訪，平均(12.0±0.4)個月。MIPPO組的術前等待時間與IMN組相比較長，差異有統計學意義(P<0.05)。MIPPO組的手術時間與IMN組相比更短，差異有統計學意義(P<0.05)。MIPPO組術中失血量比IMN組少，差異有統計學意義(P<0.05)。術后MIPPO組的局部皮膚壞死感染發(fā)生率高于IMN組的感染發(fā)生率，差異有統計學意義(P<0.05)。MIPPO組的骨折愈合時間短于IMN組，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

MIPPO組患者術后1年Johner-Wruhs評分中優(yōu)18例，良13例，中1例，差0例，優(yōu)良率為96.8%。而IMN組患者術后1年Johner-Wruhs評分中優(yōu)16例，良14例，中2例，差0例，優(yōu)良率為93.75%，兩組優(yōu)良率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

典型病例一為67歲男性患者，車禍致右脛腓骨骨折，行右脛骨骨折MIPPO內固定，術后6個月骨折愈合。手術前后影像學資料見圖1～2。

圖1 術前X線片示右腓骨骨折，右脛骨下段骨折不涉及關節(jié)面 圖2 術后6個月X線片示骨折愈合

3 討 論

脛骨中下段骨折是一種臨床常見的骨科損傷，有研究報道其發(fā)病率約占脛骨骨折損傷的50%。近年來，隨著我國城市化的快速發(fā)展以及人口老齡化，脛腓骨中下段骨折的發(fā)病率逐年上升。由于小腿前內側局部軟組織覆蓋較薄，血供相對較差，術后易出現切口皮膚壞死、感染、內置物外露、骨折延遲愈合甚至不愈合等并發(fā)癥，給患者及家庭帶來很大痛苦及經濟負擔。經驗豐富的骨科醫(yī)生處理此類損傷依然棘手。

目前，脛骨中下段骨折的手術治療主要包括閉合復位、切開復位以及其他手術方式。有研究認為，切開復位手術由于給患者帶來的創(chuàng)傷較大，已經逐漸被其他手術方式取代[11]。微創(chuàng)技術治療脛骨中下段骨折的創(chuàng)口較小，微創(chuàng)操作的重難點是如何糾正骨折旋轉、成角畸形，維持復位。目前臨床上治療脛骨中下段骨折的“金標準”是髓內釘固定。但髓內釘抗旋轉能力差，復位置釘操作較困難，尤其是脛骨中下段血供較差，常導致延遲愈合或不愈合等并發(fā)癥。近年由于內固定材料技術的發(fā)展和微創(chuàng)理念的進步，微創(chuàng)技術也越來越普遍被應用。MIPPO鋼板技術切口小，遠離骨折端固定，固定可靠，對骨折端愈合血供侵擾小，符合生物力學固定原則。但MIPPO鋼板屬于偏心固定，力學強度弱于髓內釘，且仍存在對皮膚軟組織的干擾。

本研究兩組患者術后1年踝關節(jié)功能對比無明顯差異(P>0.05)，說明兩種治療方法都能獲得良好的治療效果。交鎖髓內釘適合距離關節(jié)面5 cm以上的骨折，脛骨髓腔呈兩頭寬、中間窄，脛骨遠端骨折時，髓內釘主釘為了獲得與髓腔足夠的摩擦力，需要進一步擴髓，使用更粗的主釘甚至阻擋釘技術，以達到骨折端穩(wěn)定的目的。這樣造成手術時間延遲，髓內血供破壞，手術出血增多，手術時間延長。MIPPO組經內側皮下建立隧道，減少對骨膜的損傷，達到保護骨折端血供的目的，促進了骨折的愈合。如果髓內釘組復位不良，還需行骨折端局部切開復位，這樣既影響了髓內血供，又對髓外血供造成破壞，引起手術時間、術中出血量、骨折愈合時間延長。這與其他研究者的結果一致[12]。但MIPPO組術前等待時間較長，需足部皮膚出現“皺紋征”，術后仍可能出現皮膚腫脹，造成皮膚軟組織壞死例數較髓內釘組多。MIPPO組要求術前消腫較好，術中操作輕柔、精準、減少對皮膚牽拉壓迫。相對閉合復位交鎖髓內釘組僅有進釘點切口，皮膚損傷較小，術后出現切口皮膚壞死感染例數較少。

我們在手術中有如下體會：(1)術中閉合復位困難，可果斷采用有限切開復位。既能糾正骨折成角、旋轉等畸形，又不明顯增加手術時間及創(chuàng)傷。如復位困難，一味追求閉合復位而反復多次操作反而增加創(chuàng)傷和手術時間。筆者在應用MIPPO鋼板固定時常在骨折端有限切開復位滿意后，垂直于骨折線打入1枚甚至數枚拉力螺釘，做到絕對穩(wěn)定，早期愈合。(2)MIPPO鋼板技術對皮膚軟組織條件較高，鋼板置于內側，皮膚張力較高，術后皮膚軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率高于髓內釘組，所以對于局部皮膚軟組織條件不佳，多段骨折患者建議髓內釘治療。(3)MIPPO鋼板插入時較容易，而內固定取出時由于鋼板常被軟組織及骨痂包繞，造成取出困難，需擴大原微創(chuàng)切口。髓內釘相對取出較容易，但髓內主釘取出后釘孔較大，髓腔滲血較多，需加壓包扎。

綜上所述，對于脛骨中下段骨折在確保患者無嚴重手術禁忌證的基礎上，結合患者實際情況及術者操作經驗選擇合理的治療方案。微創(chuàng)技術能夠有效增強治療效果，減少手術創(chuàng)傷，促進功能快速恢復，符合社會發(fā)展及患者的需求。本研究臨床例數較少，存在一定局限性，仍需多中心大樣本隨機對照研究，減少偏倚，為臨床治療提供循證學依據。