免疫增強型腸內營養方案聯合微創腹腔引流在重癥急性胰腺炎中的臨床應用

米 俊，華 鵬，崔 翔，周榮賽

(1.陜西省安康市中醫醫院急診科,陜西 安康 725000;2.陜西省安康市中醫醫院消化內科,陜西 安康 725000)

急性胰腺炎通常由各種病因作用下誘使胰酶過度激活，胰腺局部出現炎癥反應特征，患者多見上腹部劇烈疼痛并向背部放射，且伴有腹脹或嘔吐[1]，屬于臨床常見急腹癥之一。尤其重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)因炎癥損傷范圍較廣，病情發展迅速且極為兇險，病死率高達20%～30%，患者往往出現腹腔積液、腹膜刺激征及腰腹部皮下淤斑等典型癥狀[2]。腹腔積液往往聚集較多炎性介質、血管活性因子與內毒素，是導致多個臟器連帶受累的主要誘因之一，目前臨床主要通過腹腔引流進行治療，且由于微創的經皮穿刺技術已應用較為成熟，SAP患者可獲益較多[3]。此外，SAP病理過程對人體營養儲備損耗較大，故早期腸內營養支持也已成為當前治療SAP的標準環節，相對腸外營養可提供全面營養素，患者預后改善效果較為理想[4]。然而近年來有較多研究將免疫增強型營養液應用于重癥肺炎、胃癌等危癥患者腸內營養方案中，均能確保患者腸黏膜屏障與免疫功能獲得進一步優化，對提高腸內營養支持的臨床療效有較大助益[5-6]，但針對SAP患者的腸內營養方案改良仍報道較少。基于此，本研究旨在分析免疫增強型腸內營養方案聯合微創腹腔引流治療SAP的臨床價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月—2018年12月期于我院接受治療的136例SAP患者的臨床資料，均常規采用微創腹腔引流在內的綜合性治療措施。根據營養方案不同分為對照組62例(給予普通腸內營養治療)和聯合組74例(采用免疫增強型腸內營養方案)。聯合組男性42例，女性32例；年齡29～74歲，平均(49.83±9.59)歲；膽源性35例，酒精性12例，高血脂性23例，其他病因4例；合并腹腔感染40例，腹膜炎34例；急性生理和慢性健康評估系統Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)評分(16.53±3.20)分。對照組男性37例，女性25例；年齡27～73歲，平均(48.20±9.74)歲；膽源性29例，酒精性10例，高血脂性19例，其他病因4例；合并腹腔感染32例，合并腹膜炎30例；APACHEⅡ評分(16.37±3.46)分。2組性別、年齡、疾病類型、并發癥、APACHEⅡ評分差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：①臨床癥狀、影像學與生化指標檢查結果均符合SAP相關診斷標準[7]；②年齡18～75歲；③具備腹腔引流治療指征，腹腔積液≥50 mL且腹腔壓力≥15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，抗生素非手術治療無效、伴有胰管狹窄/結石/梗阻或合并胰腺壞死、十二指腸梗阻、膽道梗阻、感染；④病程≥48 h；⑤對腸內營養支持療法與腹腔引流療法知情同意。排除標準：①合并其他消化系統炎癥疾病、腸梗阻、惡性腫瘤、自身免疫性疾病導致的胃腸功能異常或慢性肝腎功能障礙；②有外科手術治療指征；③近半年內有激素或免疫抑制劑應用史；④因妊娠、瘢痕體質、出血傾向、腹腔廣泛粘連而無法行腹腔穿刺；⑤臨床資料不完整。

1.2治療方法 所有患者確診后入住重癥監護病房(intensive care unit，ICU)，常規給予禁食、胃腸減壓基礎療法及鎮痛、抑酸、胰酶抑制藥物治療，并針對膽源性、高血脂性等病因進行對癥處理，超聲確認腹腔積液情況，取積液最低位置作為穿刺點，常規消毒鋪巾，1%利多卡因表面麻醉，采用7～12 F腹腔一次性引流導管，進行Seldinger穿刺技術置管引流，超聲引導下確認針頭所處膿腔位置，密切觀察引流量及性狀，色澤轉為淡黃色且引流量<50 mL/d時可拔除引流管；發病后48 h內開展早期腸內營養支持治療，患者取半坐位，對昏迷患者將床頭抬高45 °，采用紐迪希亞制藥公司生產的復爾凱螺旋形鼻腸管，液體石蠟將管道外壁進行潤滑，床邊盲插法將其送入胃腔，變換體位為右側臥位，并向其胃腔注氣以便開放幽門，超聲引導下將其頭部緩緩送入屈氏韌帶下25 cm處，妥善固定管道并撤出導絲。對照組給予腸內營養混懸液(能全力，生產企業 紐迪希亞制藥有限公司，規格500 mL，國藥準字H20010284)，聯合組在其基礎上加用精氨酸粉劑(生產企業：浙江海力生集團有限公司，規格 10 g，國藥準字H20174027)10 g/d、谷氨酰胺顆粒(安凱舒，生產企業 重慶藥友制藥有限責任公司，規格2.5 g，國藥準字H20020054)0.2 g·kg-1·d-1、多烯酸乙酯軟膠囊(雙鯨，規格0.25 g，國藥準字H20003635)0.1 g·kg-1·d-1，將添加劑加入腸內營養混懸液中充分混勻。2組患者均采用克利夫頓營養學公式對日均所需總能量進行計算，換算為對應營養液體積開展喂養，首日喂養總能量劑量減半，喂養時將患者床頭抬高30～45 °，初始泵速根據患者耐受情況控制在20～50 mL/h，每次喂養前泵入適量溫開水濕潤腸道，往后逐日增加25%總能量，2 d后維持總能量不變，逐日根據患者耐受程度適當加大泵速，最高不超過100 mL/h。2組患者均在腸內營養支持1周后觀察療效。

1.3觀察指標 統計2組治療7 d和治療30 d時的死亡情況。治療7 d時有死亡患者，只比較存活患者的各項指標。于治療前及治療7 d后常規采集患者靜脈血5 mL，4 ℃下凝血反應0.5 h，4 000 r/min離心機處理10 min后，提取上層血清在-70 ℃冰箱凍存，平衡融化后分別采用白蛋白(albumin，Alb)、前白蛋白(prealbumin，PA)、轉鐵蛋白(transferrin，Tf)、免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)A、IgG、IgM對應試劑盒，嚴格按照說明書指示，通過免疫比濁法測定上述指標在血清中的濃度水平。回顧病歷資料統計基本康復指標：恢復經口進食時間、引流時間、住ICU時間、住院時間。

1.4統計學方法 應用SPSS 20.0統計學軟件處理數據。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗和配對t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組死亡情況比較 2組7 d病死率差異無統計學意義(P>0.05)；聯合組30 d病死率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組死亡情況比較Table 1 Comparison of mortality between two groups (例數，%)

2.22組血清營養指標比較 治療前，2組Alb、PA、Tf水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療7 d后，2組血清Alb、PA、Tf水平均明顯高于治療前，聯合組血清Alb、PA、Tf水平均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組治療前后前后血清Alb、PA、Tf水平比較Table 2 Comparison of levels of serum Alb,PA and Tf before and after treatment between two groups

2.32組血清體液免疫指標比較 治療前，2組血清IgA、IgG、IgM水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療7 d后，2組血清IgA、IgG、IgM水平均明顯高于治療前，聯合組血清IgA、IgG、IgM水平均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組治療前后血清IgA、IgG、IgM水平比較Table 3 Comparison of levels of serum IgA,IgG and IgM before and after treatment between two groups

2.42組基本康復指標比較 聯合組恢復經口進食時間、引流時間、住ICU時間及住院時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組基本康復指標比較Table 4 Comparison of basic rehabilitation indicators between two groups

3 討 論

SAP患者腹腔積液通常為無菌性積液，早期臨床并不主張開展腹腔引流術，可規避侵入性操作可能導致的醫源性感染，以免病情持續加重，盡管如此，由于滲出液體中富含炎癥因子、內毒素等物質，長時間潴留并與血管產生持續性的物質交換，將導致不同部位器官組織受到損傷，仍將對SAP轉歸產生不利影響[8]。據相關文獻報道，隨著微創外科技術的不斷演進，腹腔引流的安全性也獲得一定提升，且借由影像學引導，穿刺操作也更為簡便、準確，侵入性操作時間減少，且證實引流導致微生物喪失增殖的有利環境、感染風險進一步降低，有利于SAP患者病情轉歸[9]。本研究結果顯示，聯合組恢復進食時間、引流時間、住ICU時間、住院時間均顯著短于對照組，表明采用免疫增強型腸內營養方案可進一步緩解SAP患者病情，通過補充相關營養物質直接提高免疫功能，有效控制炎癥反應，從而減少腹腔滲液生成，縮短微創腹腔引流持續時間。

SAP患者由于過度代謝導致機體對谷氨酰胺的需求量急劇增加，尤其應激狀態下腸黏膜細胞、淋巴細胞與巨噬細胞以谷氨酰胺作為代謝能量來源，導致其儲備量嚴重不足，亟需從外源性途徑補充谷氨酰胺[10]。有學者提出，谷氨酰胺能通過為B淋巴細胞轉化與漿細胞形成提供核酸合成前體的材料來源，還可增進Ig表達，還將調控T淋巴細胞分化平衡[11]，也為巨噬細胞發揮免疫調節功能提供充足的能量來源。本研究結果顯示，治療后，2組患者血清IgA、IgG、IgM水平均顯著高于治療前，聯合組提高幅度更大，提示免疫增強型腸內營養支持能通過盡快優化SAP患者免疫系統狀態，及時補充足量谷氨酰胺，為免疫應答打下堅實物質基礎。小腸黏膜細胞將谷氨酰胺作為應激狀態下的唯一能量來源，及時補充可避免產生腸道功能衰竭，并通過增進分泌型IgA合成，直接抑制腸道細菌與相關毒素產生移位，對繼發性腸源性敗血癥有良好預防作用[12]。

正常情況下精氨酸屬于典型非必須氨基酸，但對于危癥患者而言，可成為機體康復必不可少的必需氨基酸，能通過刺激淋巴細胞發揮免疫抗炎作用，尤其可為術后恢復切口愈合提供較大助益[13]。免疫增強型腸內營養方案可通過為患者補充精氨酸，促進腸黏膜結構與屏障功能盡早恢復正常，SAP患者對腸內營養的耐受性獲得提升，且能充分抑制瀑布級聯反應擴大化，減少炎癥經由血道對其他臟器產生損傷的風險。相關專家表示，外周血游離精氨酸水平<40 μmol/L時，T淋巴細胞轉化效率將減低，細胞免疫機制可受到嚴重影響[14]，繼發感染性疾病風險增高，對入住ICU的高危患者尤其不利。

多烯酸乙酯富含二十碳五烯酸與二十二碳六烯酸，可改變生物膜磷脂構成比，對細胞膜流動性、受體親和性與信號傳遞效率產生直接影響[15]，并結合調控前列腺素、白三烯等細胞活性物質亞型表達比例趨于平衡，對增進機體免疫耐受性有利，也能借由激發過氧化酶增殖激活受體活性，抑制局部或廣泛存在的炎癥反應，加之結合只當算穩定細胞核核因子κB及其抑制蛋白復合體結構，從根本上抑制致炎因子基因表達[16]。本研究結果顯示，治療后，2組血清營養指標均出現顯著改善，其中聯合組改善效果更佳，且30 d病死率明顯低于對照組，表明采用免疫增強型腸內營養方案可調控免疫功能，盡快恢復SAP患者腸道攝取營養效率，并減少病癥對機體營養物質的過度損耗，從而優化患者營養狀態，為避免病情惡化提供前提條件。李冰清等[17]認為，ω-3多不飽和脂肪酸能減少淋巴細胞因子與單核細胞因子合成，減少細胞表面分子與黏附分子的表達，從而影響上述細胞對抗原的呈遞敏感性，促炎因子基因更難以接收到信號，在免疫功能維持基礎上，炎癥反應可獲得大幅抑制。

綜上所述，免疫增強型腸內營養支持聯合微創腹腔引流治療SAP患者，可加快其營養狀態、免疫功能改善效率，腸道更易于耐受營養液，對提高整體臨床療效有利，有較高臨床應用價值。