陳舊性脛骨平臺(tái)骨折畸形愈合髕骨反轉(zhuǎn)移植修復(fù)平臺(tái)關(guān)節(jié)面的初步研究

趙偉光，連曉東，鄭占樂(lè)，張英澤*

(1.河北省邯鄲市中心醫(yī)院骨一科，河北 邯鄲 056002；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 050051)

脛骨平臺(tái)骨折發(fā)病率約占全身骨折的1.66%[1]，高發(fā)年齡段為50～59歲，手術(shù)處理不當(dāng)則易引起感染、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎及膝內(nèi)外翻畸形等并發(fā)癥。Hohl等[2]于1956年首次詳細(xì)報(bào)道脛骨平臺(tái)骨折的特點(diǎn)及治療，并且進(jìn)行了相關(guān)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究。Schatzker[3]在 1979年提出了沿用至今的經(jīng)典分型系統(tǒng)。新鮮的脛骨平臺(tái)骨折治療方式合適則效果良好，但對(duì)于陳舊性脛骨平臺(tái)骨折，特別是對(duì)于伴有脛骨關(guān)節(jié)面塌陷者仍然是創(chuàng)傷骨科面臨的一大難題，老年患者可選擇全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，年輕患者則多采用截骨矯形等方式，但對(duì)于關(guān)節(jié)面的修復(fù)方法目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道較少。本研究首次采用髕骨取骨反轉(zhuǎn)移植的方式治療陳舊性脛骨平臺(tái)骨折畸形愈合患者1例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者，男性，55歲，主因左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后11個(gè)月，左膝關(guān)節(jié)畸形疼痛于2020年4月28日入院，外院左膝關(guān)節(jié)X線檢查示左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折畸形愈合、內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)明顯塌陷移位、膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重內(nèi)翻畸形(圖1)，查體見(jiàn)左膝關(guān)節(jié)前內(nèi)及后內(nèi)側(cè)可見(jiàn)手術(shù)切口瘢痕，明顯內(nèi)翻畸形，左膝關(guān)節(jié)屈曲最大幅度達(dá)90 °。

1.2手術(shù)方法 全身麻醉成功后，取仰臥位。患肢術(shù)區(qū)及對(duì)側(cè)髂骨部消毒鋪巾，分別取原手術(shù)切口取出內(nèi)固定物，然后于脛骨近端進(jìn)行截骨并糾正內(nèi)翻畸形，左股骨髁及脛骨遠(yuǎn)端各鉆進(jìn)2.5 mm克式針用于安裝快速雙反牽引復(fù)位器，使用復(fù)位器牽拉增加膝關(guān)節(jié)間隙并維持下肢正常力線，在透視下通過(guò)前內(nèi)側(cè)切口向內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)塌陷處鉆入導(dǎo)向針，深度至骨折塊下約1 cm，沿著導(dǎo)向針用環(huán)鉆鉆出直徑約16 mm的圓柱形孔道，采用自制的“塌陷骨塊頂起器”順通道頂起塌陷脛骨平臺(tái)部分，術(shù)中透視復(fù)位滿意后，于髕骨中部由前向后用環(huán)鉆鉆取一規(guī)格為高約22 mm、直徑約15 mm的圓柱體(圖2)，深度貫穿至髕骨的髕股關(guān)節(jié)面，將包含有關(guān)節(jié)面的圓柱體以關(guān)節(jié)面朝向股骨內(nèi)髁的方式植入骨隧道(圖3)，透視下見(jiàn)脛骨平臺(tái)復(fù)位滿意(圖4)，髕骨殘腔取髂骨填塞，殘留股骨通道用髂骨塊打壓填塞。以合適規(guī)格的鎖定接骨板螺釘配合跨膝關(guān)節(jié)的外固定架牢固固定。術(shù)后左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示脛骨平臺(tái)復(fù)位滿意，膝關(guān)節(jié)間隙及下肢力線良好(圖5)。術(shù)后給予常規(guī)預(yù)防感染及血栓形成等藥物治療。

1.3結(jié)果 采用髕骨關(guān)節(jié)面取骨、填塞植骨支撐塌陷之脛骨平臺(tái)，內(nèi)固定結(jié)合跨膝關(guān)節(jié)外固定架治療脛骨平臺(tái)骨折畸形愈合，術(shù)后透視顯示下肢力線糾正滿意、塌陷的脛骨平臺(tái)及變窄的膝關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)效果良好。

2 討 論

脛骨平臺(tái)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，占成人全身骨折的1.66%，占脛腓骨骨折的18.65%[4]。目前最常用的分型為Schatzker分型，但是該分型基于X線片，有明顯不足：重疊影像，遮擋骨折部位，易引起骨折誤判；后側(cè)平臺(tái)骨折不能充分考慮，對(duì)于骨折微創(chuàng)治療缺乏針對(duì)性指導(dǎo)意義等。張英澤教授綜合X線片、CT創(chuàng)新性提出脛骨平臺(tái)骨折的綜合分型，對(duì)于指導(dǎo)脛骨平臺(tái)骨折微創(chuàng)治療具有很好的實(shí)用性[5]。

脛骨平臺(tái)骨折的治療一直屬于臨床上棘手的問(wèn)題，特別是SchatzkerⅥ型骨折，常見(jiàn)并發(fā)癥有感染、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎及膝內(nèi)外翻畸形等。脛骨平臺(tái)骨折的植骨問(wèn)題目前仍存在爭(zhēng)議，根據(jù)做過(guò)的500多例脛骨平臺(tái)骨折資料統(tǒng)計(jì)，只有5%無(wú)移位塌陷的可以不植骨，95%患者需要植骨，以促進(jìn)骨折愈合、減少塌陷。

陳舊性脛骨平臺(tái)畸形愈合患者手術(shù)方式選擇并不統(tǒng)一：>60歲可選擇膝關(guān)節(jié)置換，而對(duì)于年輕患者的處理于屬于創(chuàng)傷骨科的難題，有學(xué)者[6]采用新鮮的同種異體關(guān)節(jié)面或者同側(cè)膝關(guān)節(jié)股骨髁骨軟骨進(jìn)行填充修復(fù)，但是分別存在來(lái)源困難、取材小及膝關(guān)節(jié)股骨關(guān)節(jié)面破壞等缺點(diǎn)。張英澤教授團(tuán)隊(duì)[7]針對(duì)該問(wèn)題進(jìn)行了一系列解剖、生物力學(xué)研究，首次提出髕骨取骨反轉(zhuǎn)移植的方式修復(fù)塌陷關(guān)節(jié)面。髕骨取骨后的缺損區(qū)采用自體髂骨填充，有助于骨質(zhì)愈合，并且愈合后不影響髕骨強(qiáng)度；髕骨中央取骨區(qū)關(guān)節(jié)面直徑約15 mm，而整個(gè)髕骨關(guān)節(jié)面面積約13 cm2，理論上對(duì)術(shù)后髕股關(guān)節(jié)影響較小，但是仍需要長(zhǎng)期隨訪驗(yàn)證。本例患者為55歲男性，屬于較少見(jiàn)的內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)塌陷畸形愈合，首次采用髕骨取骨反轉(zhuǎn)移植的方式修復(fù)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面，為了維持骨折復(fù)位位置及防止關(guān)節(jié)面塌陷，采用了外固定架固定，初步臨床應(yīng)用顯示，該方式具有操作簡(jiǎn)單、可行性高等優(yōu)勢(shì)。下一步將擴(kuò)大該術(shù)式的手術(shù)量及進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床療效。(本文圖見(jiàn)封三)