經皮內鏡下腰椎間盤切除術治療脫垂游離型腰椎間盤突出癥的臨床療效

曹傳軍，李國強，張力人

(安徽宿州市立醫院骨二科，安徽 宿州 234000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是臨床較為常見且多發的退行性脊柱疾病之一，其病因是因腰椎間盤部位包括髓核、纖維環及軟骨板發生退行性改變等原因導致腰部及下肢放射性疼痛為主要癥狀的一種退行性改變，其臨床主要表現為腰痛、下肢根性神經痛及馬尾神經癥狀[1-2]。脫垂游離型腰椎間盤突出癥為LDH中最嚴重的類型，其主要是纖維環和后縱韌帶破裂后，髓核與母核分離，呈條狀或團狀并游離于椎管間，進而壓迫神經根及膜囊，導致機體較為嚴重的腰腿疼痛等癥狀[3-4]。經皮內鏡下腰椎間盤切除術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)創始于20世紀八十年代。該項技術是將工作套管內置入內窺鏡及手術器械，將套管緩慢置入腰椎管內，借助內窺鏡直視下在椎間盤由內向外切除受損髓核組織，進而對椎間盤內受壓神經根進行減壓，手術過程中脊柱生物力學穩定性不受影響，且對腰椎組織損傷微小，效果顯著[5]。PELD技術憑借手術創傷小、出血少、恢復快、并發癥少、安全性能高等優點在各類型LDH診療過程中得到廣泛應用[6-7]，然而由于脫垂游離型LDH病情一般較復雜，PELD技術目前應用于脫垂游離型LDH還較為少見。本文將腰椎間盤突出癥患者的臨床資料進行整理，進一步研究PELD技術在脫垂游離型LDH治療過程中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2018年3月在本院行經皮內鏡下腰椎間盤切除術治療的38例脫垂游離型腰椎間盤突出癥患者作為PELD組，以本院同期行傳統開放式手術治療的38例LDH患者作為對照組。所有患者術前均經腰椎正側位、腰椎過伸過屈位X射線、CT、MRI檢查確診。PELD組中，男性21例，女性17例；年齡28～55歲，平均(32.10±4.60)歲。對照組中，男性22例，女性16例；年齡29～57歲，平均(34.50±3.35)歲。兩組患者一般資料進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者自述腰痛，并伴有單側下肢放射性疼痛，病程反復發作，非手術治療8～10周無明顯改善者；②MRI檢查結果與患者臨床癥狀符合游離脫垂型腰椎間盤突出癥，且椎間盤髓核組織穿透纖維環，穿入或穿破后縱韌帶，髓核組織頭側或尾側脫垂游離>5 mm，髓核組織完全與椎間隙內髓核組織分離，且與椎間隙有一定距離者；③直腿抬高試驗呈陽性者；④本研究通過本院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。排除標準：①復發型或單純型LDH患者；②腰椎管狹窄癥、椎弓根發育短小者；③腰椎多節段病變者；④腰椎滑脫或不穩定者；⑤高髂骨者；⑥椎間隙有手術史或感染、腫瘤、結核等病變者；⑦凝血功能障礙者；⑧有嚴重精神疾病或無法順利完成手術及術后不能及時隨訪者。

1.3 手術方法

PELD：受試患者取俯臥位躺于可透視手術床上，運用C臂X光機透視定位，劃線標記確定皮膚進針點及穿刺方向。消毒，鋪墊無菌巾。采用1%利多卡因逐層局麻，在C臂X光機下定位，將穿刺針置入椎弓根內緣；椎間盤內注射碘海醇與美蘭混懸液1～2 mL，以進行椎間盤顯影。借助穿刺針置入導絲，沿導絲置入擴張管，并擴張軟組織，置入工作套管并逐級擴大椎間孔。運用X線透視確定管道位置準確。使用不同的環鉆、椎板咬骨鉗及髓核鉗等器械行椎間孔成形術，去除椎間盤組織增生、骨贅、增生的黃韌帶、關節突、骨性致壓物及突出的椎間盤組織，對神經根周圍的組織進行雙極射頻消融止血，并對其髓核消融，徹底對神經根進行減壓，觀察其與脈搏波動情況，直腿抬高試驗呈陰性；拔出工作管道，縫合皮膚切口，無菌敷貼覆蓋，結束手術。術后第2天佩戴護腰圍下床緩慢活動。

傳統開放式手術：受試患者取俯臥位，采用注射器針頭穿刺至病變位，C臂機透視定位，腰部正中縱行開口4～6 cm，運用椎板開窗術切除主鍵盤增生及髓核突出部位，進一步用髓核鉗清除多余的髓核組織、硬膜囊及狹窄的椎管，擴大神經根管，對神經根進行減壓，手術結束后，做好止血，逐層縫合傷口。術后3天進行功能鍛煉，1周下床緩慢活動。

術后6個月，對并發癥(術后復發、減壓不充分、下肢麻木、間隙感染)進行統計分析，同時對術前和術后1周、3個月和6個月臨床癥狀及療效進行評價。

1.4 療效評價

臨床癥狀及療效評價：①采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[8]對患者術前和術后1周、3個月、6個月的腰部及腿部疼痛指數進行評估，分值0～10分，分值越高，表明疼痛越劇烈；②起立-行走計時測試(time up and go test，TUG)，評定受試患者術前和術后1周肢體活動及恢復能力；③2.0版本Oswestry腰背、下肢功能障礙評分問卷調查表(Oswestry dability index，ODI)[8]評估患者術前和術后1周、3個月、6個月腰背、下肢功能，對患者術后恢復狀況及日常生活能力進行評估；④于術前、術后1周、術后3個月及術后6個月后復查患者腰椎X線片等,并測量L1后上角和L5腰椎后下角聯合直線,距離記為D1，L1～4后下角與直線的垂直距離分別記為d1、d2、d3、d4，以腰椎曲度指數=(d1+d2+d3+d4)/D1×100%用來評估患者脊柱穩定情況[9]。⑤MacNab臨床療效評價表，用于評價PELD技術治療游離型腰椎間盤突出癥臨床療效，其中，優為癥狀完全消失，恢復正常生活和工作狀態；良為腰腿疼痛狀態較輕，活動輕度受限，對生活和工作無影響；可為癥狀減輕，活動較為受限，對生活和工作有較大影響；差為手術前后疼痛癥狀無明顯差異或加重，無法正常生活和工作。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組患者手術前后VAS評分比較

兩組術后腰疼VAS得分均低于術前，術后，且隨著時間的推移VAS得分逐漸下降，差異具有統計學意義(P<0.05)；與對照組比較，PELD組腰痛VAS各時間點得分較低，分組與手術前后無交互效應(F=2.773，P=0.071)。見表1。

表1 兩組患者手術前后腰痛VAS評分比較 (分)

患者手術前后腿痛VAS得分不同時間點之間差異有統計學意義，得分呈下降趨勢；PELD組手術前后腿痛VAS得分低于對照組。與對照組比較，PELD組術后各時間點腿痛VAS得分均較低。分組與手術前后無交互效應(F=2.652，P=0.074)。見表2。

表2 兩組患者手術前后腿痛VAS評分比較 (分)

2.2 兩組患者手術前后功能狀況

兩組患者手術前TUG比較，差異無統計學意義(t=0.502，P=0.617)，術后1周，PELD組和對照組患者TUG均低于手術前，且PELD組患者TUG顯著低于對照組。見表3。

2.3 兩組患者手術前后ODI指數比較

兩組患者手術后ODI指數均明顯低于術前，且隨著時間增長ODI指數越低；PELD組術后ODI指數低于對照組，從各時間點看，各時間點均以PELD組ODI指數較低。分組與手術前后有交互效應(F=29.000，P<0.01)。見表4。

表3 兩組患者手術前后TUG結果比較 (h)

表4 兩組患者手術前后ODI指數比較

2.4 兩組患者手術前后腰椎曲度指數比較

兩組患者手術后腰椎曲度指數均明顯高于術前，且隨著時間增加腰椎曲度指數呈上升趨勢。在術后各時間點，PELD組手術后腰椎曲度指數高于對照組，分組與手術前后有交互效應(F=659.832，P<0.01)。見表5。

表5 兩組患者手術前后腰椎曲度指數比較

2.5 兩組患者MacNab臨床療效評價

PELD組患者術后6個月，得分優25例，良7例，可3例，差3例，優良率為84.21%；對照組患者優14例，良8例，可10例，差6例，優良率為57.89%；兩組患者臨床療效差異有統計學意義(χ2=6.397，Fisher確切概率P=0.011)。

2.6 兩組患者術后并發癥對比分析

PELD組患者術后6個月并發癥總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.537，P=0.033,見表6)。

3 討 論

隨著我國醫療水平的不斷發展，微創手術在脊柱外科手術治療過程中得到廣泛應用。LDH作為脊柱外科常見疾病之一，其手術治療方法得到國內外廣大醫護人員的關注[8-9]。PELD始于20世紀末期，經過不斷的發展與完善，其技術理念與操作規范日趨成熟，臨床應用逐年增加[10-12]。游離脫垂型腰椎間盤突出癥患者常存在較長的病史，可因久坐勞累、彎腰抬重物、打噴嚏咳嗽等誘發急性神經根性癥狀及進行性神經功能損害加重，疼痛比較劇烈，患者常無法平臥而采取屈髖屈膝的強迫體位[13]。脫垂游離的髓核在椎管內如何移動主要由纖維環破口位置及硬膜外腔結構決定，由于受到后縱韌帶及連于其上的纖維膜的限制，游離脫垂的髓核在椎管內向后方及后外側移位最為常見；如果纖維環破口位于椎間盤上終板，髓核主要向頭端移位；如果纖維環破口位于椎間盤下終板，髓核主要向尾端移位[14]。近年來，游離脫垂型腰椎間盤突出癥發病率逐年上升，因此尋找有效的治療方法成為國內外學者廣泛關注熱點。

表6 兩組患者術后并發癥對比分析 (例,%)

本研究采用PELD技術治療游離脫垂型腰椎間盤突出癥，兩組患者術后VAS評分均低于手術前，且與對照組相比，PELD組患者疼痛感減輕更為明顯，表明PELD技術可減輕患者疼痛感，提高患者生活質量。TUG結果顯示，術后1周PELD組患者TUG低于手術前，這表明PELD組患者術后可在短時間內恢復起立-行走能力，有助于迅速恢復患者術后行動能力。ODI評分顯示，術后各時間點均以PELD組ODI指數較低；腰椎曲度指數結果顯示各時間點均以PELD組腰椎曲度指數較低；MacNab臨床效果評價顯示PELD技術臨床效果明顯高于對照組，這些結果均表明PELD技術治療游離脫垂型腰椎間盤突出癥可使患者癥狀明顯好轉，對脊柱穩定系統和生物力學破壞較少，并且經調查發現PELD技術也可減少術后并發癥發生，恢復迅速，改善患者生活質量。本研究結果與張磊磊等[15]研究的結論相符。另外，PELD技術具有安全性高、康復快、感染等并發癥發生率低等優點，而且可在不破壞周圍韌帶和骨性結構的前提下，恢復并維持腰椎運動節段即脊柱生物力學的功能。

綜上所述，PELD技術治療游離脫垂型腰椎間盤突出癥療效確切，能夠較快速的改善患者癥狀，恢復患者正常運動功能，提高患者生活質量。