基于中醫傳承輔助系統從中藥氣味歸經分析劉玉潔教授治療消渴胸痹用藥特色

單曉琳，張 軍，孫辰瑩，劉立壯，方 芳

(唐山市中醫醫院，河北 唐山 063000)

冠心病是糖尿病患者的主要死亡因素，約70%～80%的糖尿病患者死于心血管并發癥或伴隨癥。Ledet在1979年首次提出糖尿病性心臟病(Diabetic cardiopathy，DC)這一特定概念。研究顯示，冠心病不僅出現在糖尿病的晚期，在確診的糖尿病患者前期已經出現導致大血管并發癥的致病因素，例如高胰島素血癥、胰島素抵抗等[1]。其病程進展快、預后差，嚴重影響患者健康。在中醫學中，根據本病的癥狀體征將其歸屬于“消渴胸痹”范疇。劉玉潔教授從醫40余載，對消渴胸痹有著獨到的學術見解和臨證經驗，她認為消渴胸痹并非兩種疾病的簡單疊加，二者在病機及疾病演變過程中存在著共同的基礎[2]。本文應用中醫傳承輔助系統，試從劉玉潔教授治療消渴胸痹藥物的四氣、五味、歸經等角度分析其用藥特色，以更好地治療該病。

1 資料與方法

1.1 處方來源與篩選

以唐山市中醫醫院劉玉潔名中醫工作室2015年1月-2016年12月門診收治的163例消渴胸痹患者為來源進行篩選。

1.2 分析軟件

分析軟件“中醫傳承輔助系統(V2.5)”由中國中醫科學院提供。

1.3 處方錄入與核對

采用全國中醫藥高等教育規劃教材《中藥學》[3]和《中華人民共和國藥典》[4]，對處方中藥物名稱及功效等相關信息進行規范，由2～3名劉玉潔教授的研究生應用規范化病例觀察表詳細記錄，錄入“中醫傳承輔助系統(V2.5)”。

1.4 數據分析

應用“中醫傳承輔助系統(V2.5)”中“統計報表系統”的“方劑統計”功能，對所錄入病例中藥物相關信息進行分析。在“方劑統計”模塊中，將藥物四氣、五味、歸經數據導出，結果以柱狀圖的形式表示。

2 結果

2.1 四氣藥性統計

處方中使用藥物溫性頻次最多918次，其次是寒性662次、平性511次、涼性382次、熱性99次，見圖 1。

2.2 五味藥性統計

處方中藥物辛味頻次最多1 053次，其次是苦味980次、甘味905次、酸味820次、咸味299次、澀味150次，見圖 2。

2.3 藥物歸經統計

處方中藥物歸肝經頻次最多1 117次，其次是心經1 069次、脾經1 022次、肺經823次、胃經710次、腎經599次等，見圖3。

圖1 處方中藥物四氣藥性分布

圖2 處方中藥物五味藥性分布

圖3 處方中藥物歸經藥性分布

3 討論

消渴胸痹是消渴病治療不及時進而發展演變而成的。《三消論》中劉完素指出“消渴之病者，本寒濕之陰氣衰，燥熱之剛氣太盛”，可見消渴病日久，患者或陰虛體質，或情志化火灼傷陰液，或飲食內傷化熱傷陰，或勞累體衰陰精耗損，致陰虛燥熱，耗氣傷陰，氣陰兩虛，進而氣化失暢，煉液成痰，熱傷血絡，變生瘀血，痰瘀內停，痹阻心脈，或心氣虛弱不能推動血脈，進而心失所常，不通則痛，不榮則痛，發為本病。劉教授深諳消渴胸痹的病因病機，在遣方用藥時尤其關注藥物的四氣、五味、歸經理論的應用。“四氣五味”是以意象思維為基礎，將藥物本身的氣味及作用與四時氣候寒、熱、溫、涼的變化及衍生的五行學說分別聯系而成。早在《神農本草經》中就已經提出“四氣五味”學說：“藥有酸苦甘辛咸五味，又有寒熱溫涼四氣。”劉教授認為，四氣五味作為臨床用藥的基本理論，應用藥物偏性以糾正疾病的偏勝偏衰，調暢氣機。而《素問·至真要大論》也曾說“必先五勝，疏其血氣，令其調達，而致和平”。可見人體氣機升降失衡和許多疾病密切相關，因此可依據四氣五味理論組方治療疾病。如《金匱要略》所云“五臟病各有所得者愈，五臟病各有所惡，各隨其所不喜者為病”，因此應用氣味歸經理論調整臟腑功能失衡，在治療疾病中尤為重要。

3.1 五味

《尚書·洪范》首先提出了藥物五味的概念：“潤下作咸，炎上作苦，曲直作酸，從革作辛，稼穡作甘”，此處所述五味與五行相應。應用藥物五味的偏性改善人體的氣化狀態，糾正臟腑偏盛偏衰，從而達到治療疾病的目的。

3.1.1 辛開苦降，一升一降，調暢臟腑氣機 《素問》曾曰：“此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”劉教授指出患者或因飲食不潔損傷中州，或燥熱傷氣傷陰，致使脾失健運，內生痰濕，氣機阻滯，變發消渴；氣機不暢，痰瘀內停，痹阻心脈，或胸陽不振，致心失所常，不通則痛，不榮則痛，則發為消渴胸痹。《傷寒論》首創將辛開苦降法用于臨床。劉教授秉承多年治療消渴胸痹的臨床經驗，繼承并發揚辛開苦降法之精髓，結合消渴胸痹病機，應用此法，陰陽并調，補虛泄實，調暢氣機。通過對劉教授治療消渴胸痹藥物的研究和總結，我們發現組方中多用辛味、苦味藥物。其中辛能散結化濕、溫散升陽；苦能降氣、清火泄濁。辛開苦降調暢中焦之氣，宣暢三焦氣機，泄郁火、化瘀滯，臟腑氣機升降正常則消渴胸痹可治也。仝小林教授也認為，消渴病的病理過程及并發癥的產生與脾胃功能失調所致的氣機逆亂密切相關并應用辛開苦降法治療消渴，臨床上取得了很好的效果[5]。

3.1.2 辛甘化陽，酸甘化陰，調補陰陽 消渴胸痹是消渴病經久不愈，日久生變所致，林蘭教授認為此病“久病必虛、久病必瘀、久病入絡”[6]，即氣陰兩虛，痰瘀阻滯，或心氣不足，胸陽不振，瘀血內停發為消渴胸痹。氣陰兩虛是消渴胸痹的病機關鍵[2]。虛證是本病的根本，而瘀血等為本病之標[7]。從劉教授治療消渴胸痹處方中藥物五味藥性分布(圖2)來看，辛、甘、酸味藥物使用比例高，可見劉教授基于消渴胸痹病機本質，遵循藥物五味特性，采用辛甘化陽、酸甘化陰、調補陰陽的方法治療本病。陰陽得補，則痰瘀自除。

辛甘化陽，益心氣，寬胸宣痹。《素問·至真要大論》提出五味陰陽之用：“辛甘發散為陽，酸苦涌泄為陰，咸味涌泄為陰，淡味滲泄為陽”，因而辛甘兩味藥相和的陰陽屬性為陽。辛能發散、宣通、通行氣血，甘能補、能緩、能和，兩藥相和產生了脫離原有藥效的新功能——辛甘化陽，這也就是藥味的合化反應。清代火神派鄭欽安通過合用辛甘類藥物以溫補陽氣，將辛甘化陽理論進一步發展為辛甘助陽[8]。陽氣得復，胸陽已振，則消渴胸痹自解。

酸甘化陰，補津液，癥狀得緩。劉教授在治療消渴胸痹時特別注重顧護陰精。她在遣方用藥中指出“酸甘化陰”為酸味藥和甘味藥相互配合起到滋陰養血的作用。成無己也曾說“酸收之，甘緩之，酸甘相合，用補陰血”，其意均在用酸收甘緩的方法化生陰精。消渴胸痹離不開陰虛的本質，因此滋陰必不可少。明代醫家樓英應用酸甘化陰法治療消渴，在《醫學綱目·消渴門》云“甘溫之藥為主，以苦寒為之使，以酸為之臣佐，以心苦緩，急食酸以收之，心火旺則肺金受邪。金虛則以酸補之，次以甘溫及甘寒之劑”；清代葉天士也指出“酸能斂陰生津，甘令津回，酸甘可化陰生液”。

劉教授繼承前輩思想，在臨床用藥中注重藥物五味的應用，以藥物五味之偏性糾正疾病之偏性。辛甘化陽，酸甘化陰，調補陰陽，益氣滋陰，寬胸宣痹，則消渴胸痹可治。

3.2 四氣

四氣是指藥物寒、熱、溫、涼、平的性質，四氣最早見于《神農本草經》：“藥……又有寒熱溫涼四氣”；《素問·至真要大論》闡述了藥物四氣的應用原則：“寒者熱之，熱者寒之，溫者清之，清者溫之。”

劉玉潔教授在治療消渴胸痹的臨床實踐中十分重視藥物四氣屬性的應用，通過統計(圖1)，處方中多使用寒性、溫性和平性的藥物，熱性藥物應用少。由于消渴胸痹患者或素體陰虛，或外感燥火、內傷七情，郁而化火，燥熱灼傷臟腑，氣陰更損，心火偏旺，熱灼津液成痰，痹阻心脈，不通則痛，發為消渴胸痹。因此劉教授在治療時多使用寒性藥物，以糾正燥熱之性。消渴胸痹久病則心腎陽虛，胸陽不振，寒邪易侵。《靈樞·癰疽》曰：“寒邪客于經絡之中則血泣，血泣則不通”，故若陰虛日久傷陽，瘀血內生，血運失常，痹阻心脈而見心胸作痛，為此劉教授多應用溫性藥物以溫陽化氣，助陽行痹。此外，消渴胸痹多為消渴遷延難愈發展而來，病程多長，患者常氣陰不足，平和藥物的應用較多，避免正氣再次受損。

3.3 歸經理論

徐靈胎曾說：“不知經絡而用藥，其失也泛”，歸經指的是某些藥物對特定經絡臟器有獨特的親合能力，從而對這些相應部位的病理變化起到特殊的治療作用，中藥的歸經不同，它的治療效果也有差別[3]。我們在分析劉教授治療消渴胸痹方藥時發現(圖3)，出現頻率最高的是肝經，其次是心經、脾經、肺經、胃經、腎經等。情志失調是消渴胸痹發病及加重轉歸的重要因素[2]。《靈樞·五變》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉……其心剛，剛則多怒，怒則氣上，胸中蓄積，血氣逆流留，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚。”[9]消渴胸痹疾病遷延難愈，病痛長期折磨下，患者情志失調，肝氣郁滯，進一步加重氣機失調，氣滯血瘀，瘀血內阻，則胸痛頻發。劉教授多選用入肝經藥物，意在疏肝解郁、調暢氣機，臟腑氣機調達則瘀血自除，通則不痛。此外，因胸陽不振，瘀血弊阻心脈，消渴胸痹難愈，致使心經的藥物使用頻率增加。本病患者肺、脾、腎三臟陰虛燥熱，三焦氣化不利，因此調護三焦氣化從肺、脾、腎三經入手可使藥物直達病所，療效倍增。而脾胃為后天之本，氣血生化之源，消渴胸痹患者氣陰兩虛、瘀血阻滯、本虛標實為其本質，劉教授在治療中兼顧調理脾胃，治病求本，進而多使用歸脾、胃經的藥物。

3.4 重視中藥藥性整體觀，調治消渴胸痹

劉教授在臨床治療消渴胸痹應用中藥時常指出：中藥的藥性(四氣、五味、歸經等)與藥效有著深層次的關系。中醫學的整體觀思想體現在中藥“藥性-功效-作用”這一完整的藥性功能體系之中，例如：劉教授善加用柴胡治療消渴胸痹日久情志不舒，柴胡“微寒、辛、肝經-疏肝解郁-肝郁氣滯”，疏肝解郁、調達氣機則疾病自除；應用茯苓治療中焦濕勝，茯苓“平、甘、心脾腎經-健脾滲濕-脾虛濕勝”，健脾滲濕，中焦建運則消渴得緩。中藥“性-效-用”相結合，構成了中藥藥性完整的功能體系，從多角度高度概括了藥物的功能特點，以四氣為基礎、五味為綱要、歸經為關鍵，定位藥效作用靶點，精準指導治療。

4 結語

綜上所述，基于“中醫傳承輔助系統平臺”對劉玉潔教授治療消渴胸痹用藥規律進行了研究，為劉教授臨床經驗的傳承和挖掘提供了參考。重視中藥四氣、五味、歸經等藥性整體觀，對于臨床調治消渴胸痹有重要意義。