硬膜外腔鏡下激光減壓術治療腰椎間盤突出癥的近期療效

張 潔，曹 奇，唐曉軍，王愛軍，冷晶晶，陳 康，向玉林，陳小明

(南華大學附屬第二醫院脊柱外科，湖南 衡陽 421001)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是導致腰腿疼最常見的原因之一，臨床上約10%～20%的患者需外科手術治療[1]。傳統開放手術需要暴露椎弓峽部、橫突，切除部分椎板、關節突及黃韌帶，該類手術存在出血多、創傷大、術后脊柱穩定性差等缺點。顯微內鏡和脊柱內鏡下腰椎間盤切除術與傳統開放手術相比雖然具有創傷小、出血少、術后恢復快等優勢，但仍需去除部分關節突或椎板，清理部分黃韌帶，無法避免對脊柱結構的零損傷[2-3]。經骶管裂孔硬膜外腔鏡下激光減壓術(trans-sacral epiduroscopic laser decompression，SELD)是近年新興的一種脊柱微創手術，其經骶管裂孔將內窺鏡置入硬膜外腔，通過觀察確定病變部位，并在此基礎上引入光纖激光系統，在內窺鏡下行椎間盤激光切除及神經根粘連松解的新型微創技術[4]，該手術對脊柱自身解剖結構和生物力學幾乎無干擾，是一種治療腰椎間盤突出癥安全有效的微創方法[5]。本科室從2016年8月至2019年1月運用SELD治療23例LDH患者，總體療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年8月至2019年1月運用SELD治療23例LDH患者，男15例，女8例，病程3～21個月，平均12.4個月，年齡23～54歲，平均42.5歲，其中L3/4 3例、L4/5 7例、L5/S1 13例。入選標準(同時具備以下條件)：(1)單節、單側椎間盤突出；(2)腰痛及單側下肢放射痛患者；(3)癥狀、體征與影像學相符；(4)經嚴格保守治療3個月以上無效；(5)無腰椎外傷及手術史。排除標準(具有以下任何一項)：(1)有硬膜外麻醉相關禁忌者；(2)存在顱內壓增高相關疾病；(3)脊柱炎性病變(椎間隙感染、脊柱結核)；(4)脊柱腫瘤；(5)神經系統病變并存在大小便功能障礙；(6)腰椎失穩或滑脫；(7)神經精神紊亂者；(8)骶管裂孔畸形；(9)碘過敏；(10)巨大型或極外側型椎間盤突出；(11)椎間盤突出并鈣化；(12)嚴重的骨性椎管狹窄。

1.2 術前準備

完善血常規、肝腎功能、血沉、C反應蛋白、凝血功能、輸血前檢查等。術前行腰椎正側位片、CT及MRI明確突出物位置，排除椎管內腫瘤、骶管裂孔畸形。準備碘海醇術中造影用。術前30 min使用抗生素一次預防感染。

1.3 手術簡要操作

患者行連續硬膜外麻醉后俯臥位于軟墊上，胸腹部懸空，切開骶管裂孔處骶尾部皮膚約3 mm，穿刺開口(圖1A)，經骶管裂孔緩慢置入硬膜外鞘管(圖1B)，連續透視下術中調整硬膜外鞘管頭端正位片位于突出物靶點(髓核突出部位)位置，沿鞘管注入碘海醇行硬膜外腔造影。鏡下探查見L4/5椎間盤向左后方呈山丘樣突出，左側L5神經根腹側受壓。調整鈥激光光纖，將靶點對準椎間盤突出位置頂點(圖1C)，調節激光為0.3 J、10 HZ，在生理鹽水持續灌注下行氣化消融切除突出髓核組織，并松解神經根，鏡下反復探查左側L5神經根松弛，椎間盤突出部分減小。再次造影，可見造影劑順利通過減壓間盤平面硬膜囊腹側，證明減壓完成，拔出鞘管后使用無菌輔料覆蓋傷口(圖1D)。

1.4 術后處理

術后使用無菌輔料覆蓋傷口，必要時傷口縫合1針。術后1天可根據患者恢復情況帶腰圍或支具下床活動。術后盡可能避免使用地塞米松、甘露醇等脫水消腫藥物以免影響術后療效評估，術后3天復查腰椎MRI平掃觀察突出髓核變化情況(圖2)，2周后可從事日常活動及輕松工作，3個月內避免負重及劇烈運動。

圖1 手術操作圖A與B：穿刺開口后置入鞘管；C：術中鏡下見突出髓核及神經根；D：術后可見切口約3 mm

圖2 典型病例照片A與B：術前腰椎MRI提示：L4/5椎間盤向左后外側突出；C、D：術后復查MRI顯示突出髓核明顯變小

1.5 隨訪及療效評估

23例患者均得到隨訪，隨訪時間為12～18個月，統計術前、術后及末次隨訪時VAS評分，評估術前術后腰腿痛變化，改良MacNab評分評估術后腰部功能恢復情況，統計手術時間、術中出血量及住院時間。

1.6 統計學處理

采用SPSS 19.0統計軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差表示，術前、術后3天、術后3個月及末次隨訪的VAS值行配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

23例患者手術均未出現椎間隙感染、椎管內血腫及硬膜囊撕裂；2例因髓核殘留，手術效果差，術后再行經皮全脊柱內鏡下腰椎間盤切除術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy， PELD)；1例術后4個月復發再行開放手術；1例出現神經根灼傷，術后L5神經區域感覺異常(痛覺過敏)及肌力稍下降，肌力由術前5級下降致4級，經營養神經、電針等治療后肌力逐漸恢復，術后1個月肌力恢復正常，局部皮膚痛覺過敏基本消失，日常活動不受影響，末次隨訪時無其它不適。

本組病例手術時間90～180 min、平均時間120 min。術中出血量3～10 mL、平均出血量5 mL，住院時間4～6天，平均住院時間5天，術前VAS評分(7.65±0.45)，術后3天VAS評分(2.20±0.72)分，術后3個月VAS評分(1.52±1.06)分，末次隨訪VAS評分(1.18±0.76)分，術后VAS評分與術前相比差異均有統計學意義(P<0.05)；術后VAS評分兩兩相比差異無統計學意義(P>0.05)；按照改良MacNab標準評定：優11例、良8例、可1例，差3例，MacNab標準優良率82.6%(19/23)。

3 討 論

關于腰椎間盤突出癥的外科治療，傳統的開放手術及椎間盤鏡(MED)手術需要切除部分椎板、黃韌帶或部分關節突關節，一定程度上破壞了腰椎結構的穩定性，術后易發醫源性腰椎失穩及晚期存在反復腰痛等問題，目前不是治療LDH最好的手術選擇。早期使用的經皮穿刺技術聯合臭氧及化學融核術等治療腰椎間盤突出癥，這些技術無法實現直接減壓和觀察神經根，其療效難以明確。在傳統手術基礎上改良的微創經椎間孔椎體間融合術(mini-open transforaminal lumbar interbody fusion，Mini-TLIF)治療腰椎間盤突出癥雖然具有減壓充分、創傷小、并發癥低等優點，但存在費用高、操作流程長、放射暴露久等缺點[6]；近年興起的PELD具有出血少、創傷小、術后恢復快等優點，但對于椎間孔狹小或椎板間狹窄的患者，術中需使用螺紋鉆、環鋸或動力系統擴大椎板間或椎間孔成型，仍無法避免對椎管結構的零損傷。

經骶管裂孔硬膜外腔鏡下激光減壓術(SELD)比單獨的硬膜外腔鏡技術增加了鈥激光切除髓核的過程，術中能夠解除硬膜囊和神經根的壓迫，進一步提高手術的有效性，手術效果也被Jae-Do Kim等[7]證實比單獨的硬膜外腔鏡技術更好；該微創技術經骶管裂孔入路直達硬膜外腔的髓核突出靶點，無需破壞椎板、椎間孔、小關節及黃韌帶等結構，幾乎對組織結構無損傷，從而不影響脊柱結構的穩定性。除了創傷小、出血少外，SELD手術短期臨床療效顯著。Kim SK等[8]使用SELD手術和傳統的小開窗手術分別治療40例腰5/骶1椎間盤突出患者后認為SELD手術在緩解腰腿疼效果上不亞于傳統的小開窗手術，但SELD手術具有疤痕少、能夠更早地恢復生活等優勢；Lee SH等[9]學者使用SELD治療有癥狀LDH患者250例后隨訪分析，認為SELD術后能夠明顯減輕椎間盤髓核突出程度，緩解腰腿疼癥狀，是一種安全有效的微創手術。本文作者通過運用經骶管裂孔硬膜外腔鏡下激光減壓術治療23例LDH患者早期隨訪后統計其優良率達82.6%，總體療效滿意。

盡管SELD手術有諸多優勢，但目前仍存在諸多問題。早期開展時存在減壓不徹底、術后復發、硬膜外血腫、硬膜囊撕裂、軟骨下骨壞死、神經根灼傷等諸多并發癥[10]。在本組手術中2例因激光減壓不徹底導致髓核殘留，術后再行PELD術；1例因術后從事與彎腰負重相關的工作導致術后4個月復發，因髓核突出較大再行開放手術。從早期開展SELD手術到熟練應用仍面臨著諸多挑戰：①醫者需要扎實的解剖知識及良好的內鏡下分辨和操作能力。本文作者在早期開展該手術時，因術中操作時視野狹窄、視圖分辨率較低，在使用鈥激光行髓核氣化切除時導致1例神經根灼傷，術后L5神經分布區域痛覺過敏及踇背伸肌力稍下降，術后經營養神經、電針、肢體康復訓練等治療逐漸恢復正常。②存在一定的學習曲線；早期 “技術培訓”非常重要；有文獻[10]統計發現，在早期開展SELD手術時并發癥發生率高達12.6%，后期手術中并發癥發生率下降至2.6%。早期開展時可選擇腰5/骶1腋下突出型，這樣置入鞘管的入徑相對短且術中對神經根牽拉少，操作相對輕松。③透視次數多，手術輻射危害相對大，早期開展該手術時，術中鞘管靶向定位相對困難，只有反復透視才能確定鞘管置入的方向、深度及與突出髓核的位置關系，筆者在開展初期一次手術透視次數多達50～60次，透視次數多不僅增加了手術時間，而且增加X線輻射對術者的身體危害。

目前國內有關SELD治療LDH的臨床療效報道的文獻相對較少，但從本文結果來看，在嚴格掌握手術的適應證及操作技巧的基礎上，使用SELD技術治療腰椎間盤突出癥具有創傷小、出血少、恢復快等優點，且短期療效滿意，對于其遠期療效還需進一步跟蹤隨訪。