以患者為中心的臨床影像診斷思維模式探索與思考

張景峰,鄭建軍,閆昆,劉日

(中國科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院疑難疾病診療中心,浙江 寧波315010)

醫(yī)學(xué)影像學(xué)是介于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁學(xué)科,是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展最快、涉及范圍最廣的學(xué)科之一。21世紀(jì)以來,隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)與計(jì)算機(jī)信息技術(shù)的飛速發(fā)展,醫(yī)學(xué)影像學(xué)從單純的形態(tài)學(xué)診斷發(fā)展成集形態(tài)、功能和代謝改變于一體的綜合影像診斷體系與介入治療體系,在臨床診療實(shí)踐中的重要性日益凸顯。如何培養(yǎng)合格的臨床影像診斷醫(yī)生,使其具有科學(xué)的影像診斷思維,更好地參與多學(xué)科協(xié)作診療(multiple disciplinary team,MDT)工作,已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)科臨床教學(xué)質(zhì)量提升的關(guān)鍵,尤其是以患者為中心的臨床影像診斷思維模式需要我們?cè)趯?shí)踐中探索與思考。

1 臨床影像診斷思維原理及主要類型

疾病的診斷是一個(gè)主觀反映客觀的認(rèn)識(shí)過程,臨床診斷思維貫穿于始終。所謂臨床思維,就是以患者為中心,運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)和行為科學(xué)的知識(shí),通過充分的溝通與交流,獲取患者的病史,并結(jié)合體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查,對(duì)疾病信息進(jìn)行分析、綜合、類比、判斷及推理等一系列思維過程和思維活動(dòng),以達(dá)到認(rèn)識(shí)疾病本質(zhì)并形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個(gè)體化方案[1-3]。因此,臨床思維是醫(yī)療行為的核心,必須在醫(yī)療實(shí)踐中培養(yǎng)和實(shí)現(xiàn)。

臨床影像診斷思維是以影像表現(xiàn)作為思維的起點(diǎn),根據(jù)疾病的影像特征,結(jié)合患者的臨床表現(xiàn),從解剖學(xué)、病理學(xué)和病因?qū)W等角度出發(fā)對(duì)疾病進(jìn)行綜合分析、思考和判斷,并得出結(jié)論,以達(dá)到認(rèn)識(shí)疾病的思維過程[4]。影像診斷思維除具有一般的臨床思維特征外,又有其自身的思維方式和特點(diǎn)。一般來說,影像診斷思維以空間結(jié)構(gòu)思維為先導(dǎo),以時(shí)間邏輯思維來串聯(lián),同時(shí)又有經(jīng)驗(yàn)思維和辨證思維穿插出現(xiàn)[5](圖1)。只有將各種思維形式合理地交叉運(yùn)用,才能得出最接近真實(shí)的診斷結(jié)論。清晰的圖像是影像診斷的前提和依據(jù),臨床病史和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查是實(shí)現(xiàn)正確影像診斷的重要因素。

圖1 臨床影像診斷思維常見類型Figure 1 Common types of clinical imaging diagnostic reasoning

1.1 臨床影像診斷的辨證思維

1.1.1 事物是普遍聯(lián)系的 人體的各個(gè)組織、器官、系統(tǒng)始終處在相互聯(lián)系、相互作用之中。然而,臨床實(shí)際工作中的影像資料卻往往抓取了某個(gè)時(shí)間點(diǎn)的空間結(jié)構(gòu)變化,很容易忽略同一時(shí)間點(diǎn)的其他空間結(jié)構(gòu)變化或者同一空間結(jié)構(gòu)的不同時(shí)間點(diǎn)的變化[6-7]。比如,腹部CT 檢查發(fā)現(xiàn)了肝臟多發(fā)占位,影像表現(xiàn)支持“轉(zhuǎn)移性腫瘤”,我們也許會(huì)忽略起源于胃腸道的原發(fā)惡性腫瘤。因此,在對(duì)疾病做出影像診斷時(shí),必須樹立“聯(lián)系的觀點(diǎn)”,避免“只見樹木,不見森林”,只有這樣才能最大限度地保證診斷的準(zhǔn)確性與全面性。

1.1.2 事物是永恒發(fā)展的 疾病的發(fā)展有既定的模式和自身的規(guī)律,在影像診斷中需要以動(dòng)態(tài)的眼光來觀察影像表現(xiàn),以發(fā)展的觀點(diǎn)來理解影像變化[6-7]。影像檢查是抓取疾病發(fā)展過程中某個(gè)瞬間的形態(tài)學(xué)表現(xiàn),反映的是某個(gè)瞬間的病理變化。每種疾病都有一個(gè)發(fā)生、發(fā)展和動(dòng)態(tài)演變的過程,在不同的病理時(shí)期可能出現(xiàn)不同的影像征象,即“同病異影”,例如腦出血后血腫的演變過程包括急性期、亞急性期和慢性期,影像學(xué)上表現(xiàn)為不同的密度或信號(hào)。不同疾病在某一病理時(shí)期可能出現(xiàn)相同的影像征象,這就是所謂的“異病同影”,例如胸部CT 平掃發(fā)現(xiàn)肺部有磨玻璃密度影,需鑒別炎癥、肺泡出血、肺癌的浸潤前病變、肺泡蛋白沉積癥等。因此,在臨床工作中,必須以“發(fā)展的觀點(diǎn)”來認(rèn)識(shí)和分析影像征象,才能最大限度地接近正確診斷。

此外,臨床治療手段的干預(yù)對(duì)疾病的自然進(jìn)程會(huì)造成不同程度的影響,實(shí)際的影像表現(xiàn)可能與已有的認(rèn)知出現(xiàn)矛盾,這就要求我們?cè)谶M(jìn)行影像診斷思維過程中,學(xué)會(huì)運(yùn)用“否定之否定”的規(guī)律,密切結(jié)合臨床病史,具體情況具體分析。

1.2 臨床影像診斷的時(shí)空思維 從認(rèn)識(shí)論的角度,根據(jù)物質(zhì)運(yùn)動(dòng)與時(shí)間、空間的不可分割性,人類思維有兩種基本形式,即時(shí)間邏輯思維與空間結(jié)構(gòu)思維[8-11]。

1.2.1 影像診斷的時(shí)間邏輯思維 邏輯思維的材料來源是言語概念,加工方法是將這些言語概念按出現(xiàn)的時(shí)間先后排序,因此稱為“時(shí)間邏輯思維”。當(dāng)某一疾病有多種影像表現(xiàn)時(shí),即“同病異影”,則常用邏輯上的類比推理。在影像診斷思維中,往往在已有圖像知識(shí)的基礎(chǔ)上,把陌生的圖像和已知的圖像進(jìn)行比較,找出它們相似的屬性和聯(lián)系,相似屬性越多,兩者相同的可能性也越大。這就是當(dāng)我們?cè)谟^察一張陌生的影像檢查圖像時(shí),不僅要注意判斷影像檢查技術(shù)、圖像質(zhì)量是否能夠滿足臨床診斷要求,還要關(guān)注病變部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部以及與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系等,其目的就是要找出與已知病變影像更多的相似屬性,而得出更可靠的結(jié)論。

臨床實(shí)際工作中,我們通過閱讀和分析影像征象做出影像診斷時(shí),臨床相關(guān)信息和輔助檢查結(jié)果具有極其重要的參考價(jià)值。同時(shí),影像診斷思維過程也應(yīng)遵循Bayesian(貝葉斯定理)思想,即“有條件或前提的可能性”[12-13]。要提高影像科醫(yī)生的診斷報(bào)告的準(zhǔn)確性,一個(gè)公認(rèn)的重要前提是,影像信息必須與臨床資料緊密結(jié)合。例如大葉性肺炎,影像表現(xiàn)從肺泡滲出到肺野內(nèi)大片實(shí)變,再到逐漸吸收消散,反映了充血期、實(shí)變期、消散期的病理改變,體現(xiàn)了時(shí)間邏輯思維與空間結(jié)構(gòu)思維的統(tǒng)一。

大多數(shù)情況下,我們看到的病例影像并不十分典型,甚至各種影像之間存在矛盾情況,必須通過建立概念來分析綜合,這就是邏輯思維。影像診斷邏輯思維的特點(diǎn)是:根據(jù)收集的病例影像資料,形成具體的抽象,建立概念→由概念的聯(lián)系進(jìn)行判斷→由判斷的聯(lián)系進(jìn)行推理。當(dāng)某一影像征象提示有多種疾病的可能時(shí),即“異病同影”,在影像診斷思維中可用歸納推理的剩余法,即在引起某一種(組)影像征象的多種疾病中,把各個(gè)可能因素逐一排除,剩余的因素就可能是造成該影像征象的原因。有時(shí)也可采用邏輯“二”分類法,分類后得到的子項(xiàng)只有兩個(gè)。例如,一位腦出血患者的頭顱CT 圖像,我們可以根據(jù)邏輯“二”分類思維連續(xù)進(jìn)行二分法,見圖2。

圖2 腦出血的影像診斷邏輯“二”分類思維Figure 2 Logical dichotomous reasoning of imaging diagnosis for cerebral hemorrhage

1.2.2 影像診斷的空間結(jié)構(gòu)思維 根據(jù)思維材料的不同,空間結(jié)構(gòu)思維又可分為兩類:一類以表征事物基本屬性的“屬性表象”作為思維材料,稱為形象思維;另一類以表征客體位置關(guān)系或結(jié)構(gòu)關(guān)系的“空間關(guān)系表象”作為思維材料,稱為直覺思維。形象思維的加工方法主要是運(yùn)用事物表象進(jìn)行分析、綜合、抽象、概括和聯(lián)想、想象。直覺思維的加工方法主要是運(yùn)用關(guān)系表象進(jìn)行整體把握、直觀透視和快速綜合判斷。盡管兩者的加工方式有所不同,但都具有整體性的特點(diǎn)。以風(fēng)濕性心臟瓣膜病(二尖瓣狹窄)為例,心臟的房室增大與血液動(dòng)力學(xué)改變密切相關(guān)。

心臟舒張期,由于二尖瓣打開受限→左心房血液不能充分流入左心室→舒張末期,左心房血液有不同程度殘留→心臟收縮期,肺循環(huán)血液經(jīng)肺靜脈回流至左心房,加上之前殘留的血液→左心房容量負(fù)荷增大,壓力增高→左心房增大→下一個(gè)心動(dòng)周期繼續(xù)重復(fù)上述改變→左心房上游的肺靜脈壓力增高(肺淤血)→肺毛細(xì)血管壓力增高、通透性增大(肺水腫)→肺動(dòng)脈壓力增高(肺動(dòng)脈高壓)→右心室后負(fù)荷增大→右心室增大。

基于上述血液動(dòng)力學(xué)變化,影像學(xué)上出現(xiàn)相應(yīng)改變:左心房增大;肺淤血、肺水腫、肺動(dòng)脈高壓;右心室增大。左心房增大在X 線上有一定特征:向后增大→食管左心房壓跡加深;向上增大→氣管分叉夾角增大;向左增大→左心緣“四弓”征;向右增大→右心緣“雙弧”征。

1.3 臨床影像診斷的經(jīng)驗(yàn)思維 我們認(rèn)識(shí)事物總是先從感官接受外部信息,并在頭腦中儲(chǔ)存,再遇到新信息時(shí)常把它與頭腦中儲(chǔ)存的信息進(jìn)行比較,這種同既定信息比較的認(rèn)識(shí)活動(dòng)就是經(jīng)驗(yàn)[1-2]。影像診斷思維的過程就是眼前的“新”圖像與頭腦中儲(chǔ)存的“舊”圖像進(jìn)行對(duì)比的過程。

在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中,有時(shí)憑直覺和靈感可直接得出診斷,這就是非邏輯思維形式。直覺和靈感作為認(rèn)識(shí)事物的特殊思維形式,具有爆發(fā)性和突破性的特點(diǎn)。在已有的背景知識(shí)和長期積累的豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,瞬間可以爆發(fā)出巨大的智慧能量,從而突破常規(guī)思維方式和時(shí)間順序,比如一看圖像就想到某個(gè)疾病的診斷。這種診斷往往沒有經(jīng)過嚴(yán)密的邏輯思維推導(dǎo)過程,只憑感官所獲得的感覺、知覺和表象來把握事物本質(zhì)的認(rèn)識(shí)過程。因此,直覺產(chǎn)生的結(jié)論常常帶有或然性和錯(cuò)誤性,但直覺往往有助于診斷方向的指引,在影像診斷思維過程中發(fā)揮著重要作用。

經(jīng)驗(yàn)思維是在長期實(shí)踐中形成的,影像診斷醫(yī)生基于臨床實(shí)踐中反復(fù)接觸的大量病例影像信息,不斷在大腦中重復(fù)與疊加,逐漸形成一種牢固而潛在的反射連接模式,以后當(dāng)這類信息再度刺激大腦時(shí),我們就會(huì)自覺不自覺地對(duì)影像做出快速判斷。因此,經(jīng)驗(yàn)思維可以提示啟發(fā)診斷思路,產(chǎn)生聯(lián)想和類比,引導(dǎo)我們朝著某種疾病來思考,靠經(jīng)驗(yàn)可進(jìn)行類比、篩選、決定取舍,把問題局限于最大可能的較小范圍內(nèi)。經(jīng)驗(yàn)思維的基礎(chǔ)是實(shí)踐,尤其是影像診斷,要把書本知識(shí)和別人的經(jīng)驗(yàn)變成自己的經(jīng)驗(yàn),需要大量的實(shí)踐活動(dòng)。

2 臨床影像診斷思維的流程

2.1 思維先導(dǎo) 影像診斷思維流程與臨床診斷思維流程既有相同之處,又有不同的特點(diǎn)。一般來說,臨床診斷是從患者的病史、體征等情況出發(fā),初步考慮某一種或幾種可能性,再結(jié)合各種輔助檢查,來驗(yàn)證或否定初步診斷。影像診斷一般以獲得的圖像為診斷思維的起點(diǎn),形態(tài)放在第一位,考慮形成這種影像征像的病理基礎(chǔ)和多種疾病的可能性。結(jié)合臨床表現(xiàn),找出最能合理解釋或排除這一征象的原因[4,14]。在此過程中,始終以影像變化為主導(dǎo),把影像作為診斷思維的前提和基礎(chǔ),因此空間結(jié)構(gòu)的形象思維在影像診斷中起著先導(dǎo)作用。

2.2 思維過程 自從1895年倫琴發(fā)現(xiàn)X 線以來,影像學(xué)經(jīng)歷了100 多年的發(fā)展,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成像技術(shù)主要包括X 線成像、計(jì)算機(jī)斷層成像(computed tomography,CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)、超聲成像(ultrasonography,US)、發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像(emission computed tomography,ECT)和正電子發(fā)射斷層顯像(positron emission tomography,PET)等。傳統(tǒng)的影像診斷思維模式即以影像為信息載體,反映的主要是組織或器官病變的大體病理信息,診斷思維分析主要以形態(tài)學(xué)改變?yōu)橐罁?jù)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展,圖像呈現(xiàn)已由二維圖像轉(zhuǎn)變?yōu)槿S圖像和動(dòng)態(tài)圖像,由單純的影像診斷轉(zhuǎn)變?yōu)樵\斷與治療一體化。這些變化要求影像診斷思維模式和思維過程隨之發(fā)生相應(yīng)改變,必須同時(shí)兼顧宏觀與微觀、靜態(tài)與動(dòng)態(tài)、形態(tài)與功能、診斷與決策等[15]。

2.2.1 宏觀與微觀相結(jié)合 傳統(tǒng)的影像檢查受限于圖像的分辨率,一般主要反映人體的宏觀結(jié)構(gòu)改變。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展,各種影像檢查的精細(xì)度不斷提高,圖像的分辨率越來越高。借助于功能與分子成像,微觀領(lǐng)域甚至可以達(dá)到細(xì)胞、亞細(xì)胞、分子和基因水平的成像。

2.2.2 形態(tài)與功能相結(jié)合 傳統(tǒng)X 線檢查主要觀察病變的大體形態(tài)變化,很少能反映功能變化。消化道造影檢查借助于X 線透視手段,可以同時(shí)觀察消化道的形態(tài)結(jié)構(gòu)與運(yùn)動(dòng)功能的變化?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)與計(jì)算機(jī)相結(jié)合,為各種功能成像提供了可能。CT 灌注成像、功能MR 成像、PET 成像等在反映臟器形態(tài)結(jié)構(gòu)的同時(shí),可以提供其功能與代謝信息的變化。

2.2.3 靜態(tài)與動(dòng)態(tài)相結(jié)合 消化道造影檢查可以通過X 線透視觀察臟器的運(yùn)動(dòng)情況,發(fā)現(xiàn)異常時(shí)立即抓拍靜態(tài)圖像留作記錄。心臟超聲檢查、CT 與MRI 的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查、病變治療過程中的動(dòng)態(tài)影像隨訪等也屬于動(dòng)態(tài)與靜態(tài)相結(jié)合的影像診斷思維過程。

2.2.4 診斷與決策相結(jié)合 影像學(xué)檢查在提供影像診斷的同時(shí),還可以指導(dǎo)臨床診療決策。例如,對(duì)于某些須獲取病理結(jié)果才能進(jìn)一步實(shí)施治療決策的病變,可以在影像設(shè)備引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺活檢,如CT 引導(dǎo)下肺部腫塊穿刺活檢;還有一些病變,可以借助影像設(shè)備導(dǎo)向來實(shí)施微創(chuàng)治療,如超聲引導(dǎo)下肝臟占位射頻消融、X 線或CT 引導(dǎo)下椎體成形術(shù)等。通過DSA檢查,既可以對(duì)血管性病變(血管狹窄、閉塞或者血管破裂出血等)和腫瘤性病變等進(jìn)行診斷,又可以實(shí)施介入治療。

2.3 思維結(jié)果 經(jīng)過上述影像診斷思維過程,最終形成思維結(jié)果,即影像診斷印象,一般包括病變的定位、定量、定性和定期。

2.3.1 定位 病變的解剖學(xué)定位是影像診斷的關(guān)鍵線索。實(shí)際影像診斷工作中,我們經(jīng)常通過對(duì)病變的定位診斷來指導(dǎo)定性診斷,比如肺部腫塊的鑒別首先須區(qū)分病變來源于肺、胸膜、縱隔或者胸壁等,顱內(nèi)占位病變首先須鑒別是腦內(nèi)病變還是腦外病變。病變定位的思維過程主要涉及空間結(jié)構(gòu)性思維,有時(shí)候會(huì)借助邏輯推理來進(jìn)行病變定位。

2.3.2 定量 確定病變的數(shù)目(單發(fā),多發(fā))、大小、形態(tài)(圓形,橢圓形,不規(guī)則形)、邊緣(光滑,毛糙)、內(nèi)部特點(diǎn)(密度,信號(hào),回聲……)、范圍(局限,彌漫)、與鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系、增強(qiáng)后強(qiáng)化方式與程度等,有助于病變的定性和定期,指導(dǎo)臨床診療決策。

2.3.3 定性 確定病變的良性/惡性、原發(fā)性/繼發(fā)性、先天性/后天性等。病變定性的思維過程需要多種思維形式的參與,既有空間結(jié)構(gòu)性思維,又有時(shí)間邏輯性思維,還有經(jīng)驗(yàn)思維與辨證思維的成分。只有充分地聯(lián)合運(yùn)用多種思維形式,才能得出最接近真實(shí)的診斷結(jié)論?？偟脑瓌t是“常見、典型”優(yōu)先考慮,其次是“常見、不典型”,再次是“少見、典型”,最后考慮“少見、不典型”。

2.3.4 定期 病變的發(fā)生、發(fā)展有一個(gè)動(dòng)態(tài)演變過程,影像表現(xiàn)抓取的只是其中一個(gè)靜態(tài)時(shí)間點(diǎn)的空間結(jié)構(gòu)變化。根據(jù)該時(shí)間點(diǎn)的病變影像特征,可以對(duì)疾病進(jìn)行影像學(xué)分期或分級(jí)評(píng)估,為進(jìn)一步指導(dǎo)臨床決策提供影像學(xué)依據(jù)。

臨床影像診斷思維流程及其關(guān)鍵點(diǎn),見圖3。

3 臨床影像診斷思維模式

3.1 傳統(tǒng)影像診斷思維模式 傳統(tǒng)的影像診斷思維模式一般包括臨床病史收集、影像征象解讀與分析、確定初步診斷印象、梳理鑒別診斷和給出進(jìn)一步處理建議等幾個(gè)環(huán)節(jié)[15],見圖4。該模式一般由臨床醫(yī)生發(fā)起影像檢查申請(qǐng),影像診斷醫(yī)生根據(jù)臨床提供的病史信息,閱讀影像征象并進(jìn)行分析、歸納、總結(jié),初步建立診斷意見,同時(shí)提出需要鑒別的疾病,最終明確診斷、排除診斷或提供概率性診斷,并提供進(jìn)一步檢查或處理的建議。根據(jù)后續(xù)的診療策略,往往需要隨訪診療效果或修正初期的診斷印象。

圖3 臨床影像診斷思維流程Figure 3 Process of clinical imaging diagnostic reasoning

圖4 傳統(tǒng)的影像診斷思維模式流程Figure 4 Flow chart of traditional clinical imaging diagnostic reasoning

3.2 基于安全的影像診斷思維模式

3.2.1 基于安全的“降階梯”思維模式 傳統(tǒng)影像診斷思維模式一般不強(qiáng)調(diào)“降階梯”思維。所謂“降階梯”思維,是指將患者所患疾病按照一定的方法依次進(jìn)行排除,先從危及生命的疾病到一般性疾病,從迅速致命的疾病到緩慢進(jìn)展的疾病,從器質(zhì)性疾病到功能性疾病,最早在急診專業(yè)領(lǐng)域提出,目的是為爭取時(shí)間盡快給高危患者以有效救治[16]。

早在兩千多年前,著名的《希波克拉底誓詞》中就已經(jīng)有了“首先無傷害”(first do no harm)的患者安全理念。因此,臨床思維的第一原則是以“不傷害患者的生命”為前提,臨床工作中要有“降階梯”的診斷思維?！笆紫瘸馔{生命的疾病”是所有臨床工作者的基本思維原則。著名的澳大利亞全科醫(yī)學(xué)教授John Murtagh 的“安全的診斷策略”中,就專門強(qiáng)調(diào)了對(duì)威脅生命疾病的篩查,并作為全科醫(yī)生的思維模式[17]。

疾病早期患者可能沒有任何危重的影像表現(xiàn),但并不能排除潛在的威脅生命的疾病存在。此時(shí)必須通過詳細(xì)的病史、體格檢查以及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查,采用符合“降階梯”臨床思維的原則進(jìn)行邏輯分析和排除,運(yùn)用動(dòng)態(tài)觀察的方法把握患者的病情變化,早期識(shí)別危重病和高風(fēng)險(xiǎn)傳染病,做到未雨綢繆、防范于未然[18]。

例如,一位急腹癥的患者行全腹部CT 平掃檢查,我們的診斷與鑒別診斷思路主要包括以下疾病:(1)消化系統(tǒng):消化道穿孔、消化道梗阻/扭轉(zhuǎn)、急性闌尾炎、急性胰腺炎、膽道結(jié)石等;(2)泌尿生殖系統(tǒng):尿路結(jié)石、尿路梗阻、異位妊娠、卵巢(腫瘤)蒂扭轉(zhuǎn)等;(3)循環(huán)系統(tǒng):腹主動(dòng)脈/腸系膜動(dòng)脈夾層、腸系膜動(dòng)(靜)脈栓塞、各類動(dòng)脈瘤破裂、急性門靜脈血栓形成等。一般情況下,根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像征象,不難做出診斷。但是,當(dāng)影像表現(xiàn)無異常或者不典型時(shí),我們不能忽略了可能危及患者生命的某些疾病,比如發(fā)現(xiàn)腸壁廣泛水腫增厚或腸系膜上靜脈密度增高,需高度警惕腸系膜血管栓塞的可能。

再舉一個(gè)特殊的例子。2019年12月在湖北省武漢市出現(xiàn)了不明原因的肺炎病例,除了發(fā)熱和呼吸道癥狀外,影像表現(xiàn)具有一定的特征,即兩肺外圍胸膜下區(qū)為主分布的多發(fā)磨玻璃密度病變。但是,臨床工作中經(jīng)常遇到的“異病同影”讓我們忽視了這種影像改變的真正原因。如果影像科醫(yī)生在臨床工作中發(fā)現(xiàn)了“2 周內(nèi)發(fā)生的有流行病學(xué)相關(guān)性的2 例或2 例以上的不明原因肺炎”病例,就應(yīng)該引起特別關(guān)注,立即上報(bào)相關(guān)管理部門,并啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制,避免風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步擴(kuò)大。這種看似偶然發(fā)生的現(xiàn)象,其實(shí)蘊(yùn)含著巨大的臨床診療決策乃至公共衛(wèi)生事件意義。

3.2.2 基于安全的“矛盾”思維模式 矛盾是指事物內(nèi)部兩方面之間既對(duì)立又統(tǒng)一的關(guān)系,矛盾是普遍存在的。在事物發(fā)展過程中處于支配地位、對(duì)事物發(fā)展起決定作用的矛盾是主要矛盾,在事物發(fā)展過程中處于從屬地位、對(duì)事物發(fā)展不起決定作用的矛盾是次要矛盾。主要矛盾和次要矛盾在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化?；诎踩挠跋裨\斷思維要求我們以“矛盾”的觀點(diǎn)來看問題[19]。

臨床實(shí)際工作中,我們常常會(huì)遇到一種影像檢查同時(shí)發(fā)現(xiàn)多個(gè)問題,此時(shí)應(yīng)該首先抓住主要矛盾。例如一位老年男性患者因漸進(jìn)性肢體活動(dòng)障礙突然摔倒后行頭顱CT 掃描,結(jié)果發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)多發(fā)占位且伴有出血,首先考慮“腦轉(zhuǎn)移瘤卒中”,應(yīng)進(jìn)一步尋找肺部有無腫瘤的證據(jù)(經(jīng)驗(yàn)思維與邏輯思維)。如果肺部影像檢查發(fā)現(xiàn)有孤立性腫塊,且具有惡性腫瘤的特征,應(yīng)順藤摸瓜,看看有無肺門和/或縱隔淋巴結(jié)腫大、雙側(cè)腎上腺有無結(jié)節(jié)或腫塊、骨窗圖像有無骨質(zhì)破壞等情況。如果上述情況都存在,肺部腫塊就成了疾病的主要矛盾,而腦轉(zhuǎn)移瘤為次要矛盾。但是,如果腦轉(zhuǎn)移瘤卒中導(dǎo)致了腦疝形成,可能立即危及患者生命,非主要矛盾即上升為主要矛盾,需要立即按危急值處理。在此種情況下,如果忽視了“腦轉(zhuǎn)移瘤”這個(gè)主要矛盾,患者可能會(huì)很快死亡;如果未全面分析問題,忽視了肺部原發(fā)惡性腫瘤,可能導(dǎo)致漏診,治療方案不全面,給患者造成嚴(yán)重后果。總之,在保證患者生命安全的前提下,應(yīng)該啟動(dòng)多學(xué)科協(xié)作診治模式,為患者制定一個(gè)最佳的個(gè)體化臨床診療方案。

基于患者安全的影像診斷思維模式流程,見圖5。

圖5 基于患者安全的影像診斷思維模式流程Figure 5 Flow chart of clinical imaging diagnostic reasoning based on patients’ safety

對(duì)于一位突發(fā)肢體活動(dòng)障礙的老年患者,臨床醫(yī)生懷疑卒中,如何選擇合適的影像檢查才能為患者贏得最佳的治療時(shí)間窗。眾所周知,卒中分為缺血性卒中和出血性卒中,兩者的發(fā)病機(jī)制和治療策略完全不同。為了明確診斷,究竟首選頭顱CT 檢查還是頭顱MRI 檢查更加合適? 很顯然,患者起病急,“時(shí)間”就是大腦。頭顱CT 平掃方便快捷,對(duì)腦出血十分敏感,在排除腦出血病變的情況下可以及時(shí)進(jìn)行缺血性卒中的治療。相反,MRI 對(duì)急性腦出血不如CT 敏感,而且檢查時(shí)間較長,要求患者配合度高,不宜作為急性腦出血病人的首選影像檢查。

綜上所述,影像診斷具體的思維過程極其復(fù)雜,是各種思維形式的交叉與有機(jī)聯(lián)合。既有空間結(jié)構(gòu)思維與時(shí)間邏輯思維的結(jié)合,又有辨證思維與經(jīng)驗(yàn)思維的閃光,還有安全思維的靈魂。因此,今天的醫(yī)學(xué)影像診斷,必須靈活運(yùn)用多種思維形式,才能得出最接近真實(shí)的診斷結(jié)論。