中藥促愈生肌湯結合置管沖洗引流治療肛周膿腫臨床研究

張建榮，曾 歡，詹發(fā)杰，穆麗娟，趙孟德

(1.武威市人民醫(yī)院 普外二科，甘肅 武威 733000；2.武威市涼州醫(yī)院 檢驗科，甘肅 武威 733000；3.武威市中醫(yī)院 藥劑科，甘肅 武威 733000)

肛周膿腫一般發(fā)生在直腸周圍的各個間隙中，是臨床肛腸科常見的肛門軟組織化膿性疾病，多見于20～40歲青壯年人群，其病因多由各種細菌感染所致，該病起病急，發(fā)病率高，如治療不及時，可造成感染性休克、壞死性筋膜炎、膿毒血癥等嚴重性疾病，對患者健康造成嚴重威脅[1-2]。肛周膿腫傳統(tǒng)治療方法多采用切口引流根治術，切口大小根據膿腔大小確定，對肛周組織損傷較大，患者術后愈合慢，換藥時間長，切口多形成瘢痕，復發(fā)率及成肛瘺率高，增加患者二次治療風險，給患者帶來巨大的經濟及精神負擔[3-5]。筆者于2017年11月-2018年11月采用中藥促愈生肌湯結合置管沖冼引流治療肛周膿腫并取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取甘肅省武威市人民醫(yī)院2017年11月-2018年11月收治的肛周膿腫患者138例為研究對象。納入標準：所有患者均符合《現代肛腸科學》[6]及《中國肛腸病學》[7]中肛周膿腫病相關診斷標準，炎癥范圍>3 cm的淺部膿腫及深部膿腫，年齡18～65歲，初次行肛周膿腫手術，無手術治療禁忌，可全程配合治療。排除標準：外傷及特異性感染導致的肛周膿腫，合并潰瘍性結腸炎、克羅恩病、直腸腫瘤等，合并先天性疾病、嚴重心腦血管疾病、嚴重肝腎功能及肛門感覺異常、精神疾病，凝血功能障礙，過敏體質及治療禁忌，妊娠及哺乳期婦女等。采用隨機數字表法分為對照組和試驗組各69例。對照組男51例，女18例；年齡20～64歲，平均年齡(39.34±5.44)歲；病程1～10 d，平均病程(6.57±1.78)d。試驗組男49例，女20例；年齡19～64歲，平均年齡(38.78±5.39)歲；病程1～11 d，平均病程(6.62±1.66)d。兩組患者臨床基礎資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

①對照組采用常規(guī)肛周膿腫引流術，采用蛛網膜下腔麻醉聯(lián)合脊椎麻醉，依據膿腔大小，于膿腔中央穿刺注入雙氧水與亞甲藍混合液，若發(fā)現有感染內口，直接進行低位膿腫內口切除，高位膿腫行掛線處理，如無內口直接切開皮膚引流，對于大膿腔需多切口切開，切口間橡皮條浮線對口引流，膿腔內使用0.9%生理鹽水紗條填塞引流；②試驗組采用中藥促愈生肌湯結合置管沖洗引流術，術前麻醉及基礎準備同對照組，術前留置尿管，常規(guī)肛周皮膚消毒，麻醉完成后先用自制戳孔針于膿腔中心處穿入膿腔，如見膿液流出可確定位置準確，接著用同樣方法于膿腔邊緣處穿入膿腔，并確認膿液流出，兩孔距離因膿腔大小而確定。在中心孔使用彎鉗擴至1～1.5 cm，破壞膿腔分隔并清理壞死組織，使用雙氧水、生理鹽水依次將膿腔沖洗干凈。置管位置及深度根據術前超聲或MRI檢查結果確定，使用22號硅膠引流管置于膿腔深處頂端，于膿腔邊緣戳孔處2～3 cm，放置24號硅膠引流管引流，確認引流通暢后縫合固定，密切關注引流情況。中藥促愈生肌湯(黃芪、馬齒莧、蒲公英各20 g，銀花、側柏葉各15 g，防風、枳殼、黃連各10 g)，促愈生肌湯由我院中藥房煎制，將中藥煎制好并進行滅菌處理后裝于500 mL無菌包裝袋中，沖洗前加熱至35～38 ℃，裝入無菌灌腸袋中連接沖洗管沖洗創(chuàng)面，每日3次，待切口紅腫及發(fā)熱癥狀消失，引流液清澈并行超聲檢查確認膿腔<2 cm可拔出置管。兩組術后均常規(guī)給予抗生素3～5 d，術后禁食1 d，第2天可清淡、低渣飲食，保持大便通暢。

1.3 觀察指標

①記錄并比較兩組引流管拔除時間、創(chuàng)面愈合時間、住院時間、治療費用。創(chuàng)面愈合時間為術后引流開始到創(chuàng)面無肉芽長出、無出血、完全上皮化即為創(chuàng)面完全愈合；②比較兩組術后3、7、14、21 d創(chuàng)面面積減小率，創(chuàng)面面積減小率=(原始面積-創(chuàng)面面積)/原始面積×100%；③采用視覺模擬評分法(VAS)[8]對兩組患者術后3、7、14、21 d疼痛程度進行評分，分值范圍0～10分，0分表示無痛，10分表示難以忍受的疼痛，評分越高表示疼痛程度越嚴重；④記錄兩組術后3、7、14、21 d創(chuàng)口分泌物情況，采用4級評分法進行評分，其中，0分為創(chuàng)面鮮紅，表面無明顯分泌物；1分為分泌物量少，未滲透1塊紗布；2分為分泌物量較多，滲透1塊紗布；3分為分泌物量大，滲透2塊紗布及以上。

1.4 療效評價[9]

療效分治愈、顯效、有效及無效4級。治愈：患者臨床癥狀及體征消失，傷口完全愈合，肛門功能恢復正常；顯效：患者臨床癥狀及體征顯著改善，傷口和病灶顯著縮小(>70%)，但未達到完全愈合標準，肛門功能基本恢復正常；有效：患者臨床癥狀及體征有所改善，傷口和病灶縮小(30～70%)；無效：術后臨床癥狀及體征均無改善甚至加重。隨訪6個月，記錄患者臨床復發(fā)率及成瘺率情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者臨床及住院指標情況

試驗組患者引流管拔除時間、創(chuàng)面愈合時間、住院治療時間及治療費用均少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床指標情況比較

2.2 兩組患者術后3、7、14、21 d創(chuàng)面面積減小率變化情況

術后3 d，兩組患者創(chuàng)面面積減小率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者術后7、14、21 d創(chuàng)面面積減小率均顯著升高(P<0.05)，試驗組患者術后7、14、21 d創(chuàng)面面積減小率均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后3、7、14、21 d創(chuàng)面面積減小率變化比較

2.3 兩組患者術后3、7、14、21 d疼痛評分情況

術后3 d，兩組患者VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者術后7、14、21 d VAS評分均顯著下降(P<0.05)，試驗組患者術后7、14、21 d VAS評分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后3、7、14、21 d疼痛評分比較 分)

2.4 兩組患者術后3、7、14、21 d創(chuàng)口分泌物評分情況

術后3 d，兩組患者創(chuàng)口分泌物評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者術后7、14、21 d創(chuàng)口分泌物評分均顯著下降(P<0.05)，試驗組患者術后7、14、21 d創(chuàng)口分泌物評分均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后3、7、14、21 d創(chuàng)口分泌物評分比較 分)

2.5 兩組患者臨床療效情況

試驗組總有效率95.65%，明顯高于對照組的84.06%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

2.6 兩組患者6個月復發(fā)及成瘺情況

兩組患者隨訪3個月復發(fā)率及成瘺率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；試驗組隨訪6個月時復發(fā)率4.35%、成瘺率2.90%，明顯低于對照組復發(fā)率15.94%及成瘺率14.49%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者6個月復發(fā)及成瘺情況比較 [n(%)]

3 討論

肛周膿腫一般好發(fā)于肛提肌以上間隙或肛管、直腸周圍軟組織內，可造成感染性休克、壞死性筋膜炎、膿毒血癥等，是肛腸科臨床常見急癥、重癥，也是臨床治療的難點，近年來越來越受到臨床的重視[10-11]。臨床報道顯示，常規(guī)膿腫切開引流術往往會造成部分患者出現膿腫破潰，或在手術切開引流后形成肛瘺，需要進行二次手術治療，導致患者肛門功能出現障礙，從而給患者造成巨大的精神及肉體痛苫。此外，長期住院治療還加重了患者經濟負擔[12]。近年來，隨著置管引流術在臨床上的廣泛應用，置管引流術已在臨床治療高位肛周膿腫取得確切的臨床療效，Choi等[13]、張宸等[14]研究顯示，置管引流術在有效保護了肛門括約肌的同時，還縮短了患者創(chuàng)面愈合時間及住院治療時間，減輕了因長期住院治療給患者帶來的痛苦。盡管置管引流術屬于小切口微創(chuàng)術，臨床治療肛周膿腫的效果也好，但由于高位肛周膿腫病變部位位置的特殊性，術后易受到腸道細菌群的影響，使得患者術后創(chuàng)面恢復時間仍然較長，雖然給予抗生素可預防感染，但長期應用抗生素可能出現耐藥菌群，進而減緩創(chuàng)面愈合速度[15]。因此，如何加速術后創(chuàng)面愈合、減少分泌物、減輕臨床疼痛是治療高位肛周膿腫的關鍵。

現代醫(yī)學認為，影響創(chuàng)面愈合的因素主要包括炎癥反應、局部組織血液循環(huán)障礙、機體抗感染及免疫功能下降等幾個方面。而中醫(yī)理論認為，造成肛周膿腫術后創(chuàng)面不愈合的主要病因為外毒入侵、經絡受阻、邪氣留連導致氣滯血瘀，濕熱留滯，瘀久化熱化火，最終造成血腐肉腐，創(chuàng)面久治不愈[16]。因此，中醫(yī)認為應以活血化瘀、清熱解毒為創(chuàng)面愈合的根本治法。中醫(yī)學中的清熱解毒相當于現代醫(yī)學的抗炎、殺菌、抑菌作用，而活血化瘀則與促進局部組織血液循環(huán)異曲同工，這與現代醫(yī)學治療該病的機制一致。促愈生肌湯由黃芪、馬齒莧、蒲公英、銀花、側柏葉、防風、枳殼、黃連等多味中藥有效成分提取而來，方中黃芪有增強機體免疫功能、抗應激及抗菌作用[17]；馬齒莧清熱解毒、散血消腫；蒲公英利尿利膽，清熱解毒；銀花清熱解毒，涼血止血；側柏葉涼血止血；防風祛風除濕、鎮(zhèn)痛；枳殼理氣寬中、行滯消脹；黃連清熱燥濕，瀉火解毒，以上諸藥共奏清熱解毒、活血化瘀、散血消腫、增強機體免疫力之功效。本研究結果顯示，試驗組患者經促愈生肌湯治療后，引流管拔除時間、創(chuàng)面愈合時間、住院治療時間及治療費用均少于對照組，臨床有效率高于對照組(P<0.05)。結果提示，中藥促愈生肌湯結合置管沖洗引流對肛周膿腫的療效確切。

臨床研究表明，術后創(chuàng)面大量分泌物及創(chuàng)面疼痛是肛周膿腫患者臨床常見并發(fā)癥，也是導致患者創(chuàng)面愈合緩慢的重要因素[18-19]。研究顯示，肛周膿腫術后3 d為炎癥反應期，患者創(chuàng)面會出現分泌物增多現象，進而由于分泌物的刺激造成疼痛癥狀。本研究結果顯示，兩組患者術后3 d創(chuàng)口分泌物評分、VAS評分及創(chuàng)面面積減小率比較差異無統(tǒng)計學意義，這與相關研究[20]結果一致。但試驗組術后7、14、21 d創(chuàng)口分泌物評分及VAS評分均低于對照組，創(chuàng)面面積減小率均高于對照組(P<0.05)，結果表明，試驗組患者經促愈生肌湯治療后創(chuàng)面分泌物明顯減少、疼痛癥狀明顯減輕、創(chuàng)面愈合速度明顯加快，這與促愈生肌湯具有緩解應激反應、促進局部微循環(huán)及增強免疫力的功能密切相關[21-22]。此外，我們通過6個月的隨訪研究發(fā)現，試驗組6個月復發(fā)率及成瘺率均低于對照組(P<0.05)，結果提示，促愈生肌湯結合置管沖洗引流對降低術后復發(fā)率及成瘺率方面的效果顯著。

綜上，中藥促愈生肌湯結合置管沖洗引流可顯著縮短肛周膿腫患者住院治療時間、減少創(chuàng)面分泌物、緩解術后疼痛，加速創(chuàng)面愈合，臨床療效滿意，且患者住院治療費用低，患者容易接受，臨床更易推廣。