冠心病痰瘀互結證面診客觀化的初步研究?

任 琦，唐斐斐，周 旋，方 格，王 彬，李先濤

(廣州中醫藥大學，廣州 510006)

中醫望診以視覺直觀觀察人體全身及各部位變化，方便快捷，被列為四診之首，而望診之色診作為中醫獨特診法，在中醫診斷中具有重要作用[1]。《靈樞經》[2]云：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅”。此言面部血脈尤為豐富，且臟腑病變皆可現于面部色澤變化，因此色診重在面診。而“心主血脈，其華在面”，故面部色澤又與心之關系最為密切。但面診受醫者主觀性、光線等因素影響，使其中醫臨床診療應用受到限制。近年來，隨著對中醫四診的客觀化研究，面診的客觀化及現代化研究也越來越深入，使中醫證候辨識更規范、準確[3]。本研究借助現代科技，應用數字化面診儀系統，采集分析冠心病痰瘀互結證患者面診信息，以期為冠心病痰瘀互結證的客觀化、量化辨證提供參考。

1 材料與方法

1.1 儀器設備

本研究所用儀器為YM-Ⅲ系列面象儀(天津天中依脈科技公司)。

1.2 研究對象

本研究所納入的141例研究對象分別為2014年7月至2017年12月于天津中醫藥大學附屬保康醫院、武清區中醫院住院的冠心病患者，其中痰瘀互結證組男女比例為44∶39，平均年齡(63.3±10.5)歲；非痰瘀互結證組男女比例為26∶32，平均年齡(61.9±7.54)歲。2組患者性別比例、年齡分布比較差異無統計學意義(P>0.05)。共有39例患者完成了入院治療前第0天、入院后第5天、第10天3個時點面象信息采集，包括24例痰瘀互結證和15例非痰瘀互結證。另外設立健康對照組22例，男3例，女19例，年齡(32.6±10.3)歲。健康對照組只測量1個時點即第0天。

1.3 診斷標準

1.3.1 冠心病西醫診斷標準 參照美國心臟病學會和心臟協會(ACC/AHA)標準[4]以及中華醫學會心血管病學分會《慢性心力衰竭診斷治療指南》[5]制定相關標準。

1.3.2 冠心病痰瘀互結證中醫診斷標準 參照該課題組前期研究成果[6]：(1)主癥：胸悶、胸痛、時作時止；(2)次癥：①脘痞(或食少納呆)，肢體沉重，形體肥胖；②口唇紫暗(或有瘀斑、瘀點)，舌有瘀斑、瘀點、舌紫暗或伴有舌下脈絡迂曲紫暗；(3)舌脈：舌胖邊有齒痕，苔白厚膩，脈弦滑、弦澀或沉澀。具備主癥、兼次癥①中的2項和②中的1項，結合舌脈進行辨證診斷。

1.4 排除標準

合并高血壓病并經降壓藥物治療后血壓仍偏高者及其他嚴重心臟病者；合并其他可能引起胸痛疾病；有心電圖運動試驗相對或絕對禁忌癥者；肝腎功能異常者；合并有白血病、惡性腫瘤、嚴重代謝疾病等；孕婦、哺乳期婦女或有生育要求的育齡婦女；精神病患者或認知功能障礙者；依從性差且不能定期訪視者；近3個月內參與過或正在參與其他臨床試驗。

1.5 面診信息采集

囑被觀察者取正坐位，將面部充分置于采集界面中，然后采集面色圖像。面診部位選取點由具有中醫執業醫師資格的采集人員選取最能代表相應部位顏色的點來測量。通過該儀器配套的軟件系統分析面診參數指標，測量指標有額、鼻、頰、頦、口唇部位的R(Red,紅色)、G(Green,綠色)和B(Blue,藍色)值及人中長度。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 3組第0天面診測量比較

表1示，第0天對研究對象的面色共測量19個面診參數指標，其中陽性指標10個，陰性指標9個，陽性指標結果如下。

表1 各組第0天面診測量比較

入院前各面診指標分析顯示，入院前痰瘀互結證組與其余2組比較，額部R值、G值、B值，右頰部與鼻部G值、B值，口唇部R值、G值以及人中長度差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 冠心病痰瘀互結證額部顏色重復測量比較

表2示，額部顏色指標分析結果顯示，痰瘀互結證組與健康組比較，其額部R值增高(P<0.05)，其余指標的組間及組內不同時點比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 各組額部顏色重復測量比較

2.3 冠心病痰瘀互結證鼻部顏色重復測量比較

表3示，鼻部顏色指標分析結果顯示，組間比較，痰瘀互結證組R值、G值、B值較另2組明顯降低(P<0.05)；但組內不同時點的鼻部顏色指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 各組鼻部顏色重復測量比較

2.4 冠心病痰瘀互結證頰部顏色重復測量比較

2.4.1 左頰顏色重復測量比較 表4示，左頰顏色指標分析結果顯示，組內比較，痰瘀互結證組左頰G值、B值第10天相比于第0天其值明顯降低,差異有統計學意義(P<0.05)；組間比較，左頰顏色各指標差異無統計學意義(P>0.05)。

表4 各組左頰顏色重復測量比較

2.4.2 右頰顏色重復測量比較 表5示，右頰顏色指標分析顯示，痰瘀互結證組組內比較，右頰R值、B值第10天較第0天、第5天降低，右頰G值第10天較第5天降低，差異有統計學意義(P<0.05)。組間比較，痰瘀互結證組右頰G值、B值較健康組降低，差異顯著(P<0.01)。其余指標組間及組內比較差異無統計學意義。

表5 各組右頰顏色重復測量比較

2.5 冠心病痰瘀互結證口唇部顏色重復測量比較

表6示，口唇顏色指標分析顯示，組間比較，痰瘀互結證組口唇R值較健康組降低，痰瘀互結證組口唇G值較非痰瘀互結證組降低，差異有統計學意義(P<0.05)。其余口唇顏色指標的組內及組間比較差異無統計學意義。

表6 各組口唇顏色重復測量比較

2.6 人中長度重復測量比較 表7示，人中長度分析結果顯示，各組間比較，健康組人中長度較其余2組短，差異有統計學意義(P<0.01)。組內比較，痰瘀互結證組人中長度在入院后第5天、第10天較入院前第0天顯著增長，第10天較第5天明顯增長，差異有統計學意義(P<0.05)。

表7 各組人中長度重復測量比較

3 討論與分析

冠心病屬于中醫學“心痹”“胸痛”或“胸痹”范疇。在其發病機制中，痰瘀互結是其發生發展變化的重要病因病機。《柳選四家醫案·繼志堂醫案》[7]中指出：“胸痛徹背名胸痹。痹者，胸陽不曠，痰濁有余也。此病不唯痰濁，且有瘀血，交阻膈間”。冠心病中醫證候演變的現代臨床流行病學調查顯示，痰瘀互結證已成為最主要的證候之一[8-9]。楊關林[10]等對冠心病中醫證候現代文獻進行整理發現，痰阻心脈和心血瘀阻為首要證型，并就此提出冠心病“痰瘀互結證”理論。另有一項研究也發現，近40年冠心病中醫證候要素中，痰濁和血瘀兩證候呈逐年增長趨勢[11]。冠心病證候譜的改變與現代人們的生活方式、飲食結構改變密切相關[12-13]。飲食不節、久坐過勞、情志失調等致臟腑功能失調，津液停聚成痰，痰阻血脈，血行瘀滯，而成痰瘀互結之證。隨著冠心病痰瘀互結證的發病率逐年上升，而中醫治療該病證有其獨特優勢，故正確辨治冠心病痰瘀互結證有重要臨床意義。

本研究結果提示，冠心病痰瘀互結證患者與健康人的差異指標(額部R值，右頰與鼻部G值、B值，口唇與鼻部R值，人中長度)可作為冠心病痰瘀互結證辨證診斷的參考指標，痰瘀互結證與非痰瘀互結證患者之間的差異指標(唇部G值，鼻部G值、B值，人中長度)可用于冠心病痰瘀互結證與其他證型的鑒別診斷。面部為全身各經脈、經絡所匯聚之處，因此各臟腑功能障礙致氣血運行異常，繼之面部相應部位出現病色，而心“其華在面”，故面色變化與心之功能最為密切。痰瘀痹阻心脈，致心之行血、主血功能失常，而面部血脈豐富，血行不暢，面部血脈失于濡養，故致面色口唇青紫，即表現為面部RGB值較正常人增高；亦有因痰瘀阻于脈絡，臟腑失于氣血之濡養而出現相應部位的面色淡白，即表現為面部RGB值的降低。胡志希[14]等應用面部光電血流容積檢測心血瘀阻型冠心病患者的He/Hb(外周阻力系數)、Tw/Tag(血管硬度系數)增高，提示面部血流速度減慢、血液瘀滯。本研究結果與此相近。

冠心病痰瘀互結證患者在治療10 d后，面頰部部分指標(右頰R值、G值、B值，左頰G值、B值)降低，提示兩頰顏色變淺，紫暗程度減輕；人中長度在治療10 d后較前增長，其原因可能為給予相關治療后血脈通暢，氣血上注頭面，血脈得其充養則面色紅潤，故在治療后面診部分部位RGB值下降，其紫暗程度減輕。以上結果提示，面象儀還可用于冠心病痰瘀互結證的臨床療效評價，但其具體指標仍需未來前瞻性試驗驗證。

近年來,冠心病證候的客觀化、量化研究越來越深入，如西醫指標與證候關聯性的研究[15-17]，各種舌、面、脈診儀器的發明使用[18]。本課題研究旨在通過以中醫理論為指導，基于面診儀的分析結果，結合其他四診信息，使證候診斷客觀化、標準化，以期早期、正確辨證，實現疾病病機發生復雜演變之前趁早干預。本研究作為一個探索性初步研究，且僅局限于冠心病痰瘀互結證一個證型的研究，后期將進一步擴大樣本量，進行不同疾病、不同證型的比較研究，并設計前瞻性試驗對結果進行驗證，促進中醫證候的客觀化、科學化研究。