特殊類型乳腺癌的超聲造影特征及其診斷價值研究

由秀，許濤

（1.廊坊市中醫醫院 超聲科，河北 廊坊 065099；2.廊坊市人民醫院 放射診斷科，河北 廊坊 065000）

乳腺癌是現階段女性最常見的惡性腫瘤之一，發病率呈明顯上升趨勢，早期診治是延長患者生存期，降低病死率的關鍵所在[1]。常規超聲是檢出和診斷乳腺癌的主要手段之一，然而特殊類型乳腺癌缺乏超聲特征，極易與浸潤性導管癌、導管內癌等非特殊類型乳腺癌混淆。近年來，超聲造影診斷乳腺癌展示出廣泛的應用前景，在增加圖像對比分辨力、提高病灶的顯示上較常規超聲具有明顯優勢[2]。特殊類型乳腺癌的組織形態相對復雜，具有不同的生物學特性和形態學表現，常規超聲診斷特殊類型乳腺癌的準確率較低。近年來，國內外研究認為，超聲造影診斷乳腺癌可排除脂肪及超聲偽像的影響，明顯增強血管的顯像，在一定程度上克服了常規超聲的局限性，有望在診斷特殊類型乳腺癌上取得明顯進展[3-4]。由于目前臨床關于超聲造影診斷特殊類型乳腺癌的報道較少，能否明顯提高診斷準確性仍存在爭議，原因在于特殊類型乳腺癌的超聲造影特征尚未形成統一定論。為此，本研究擬分析特殊類型乳腺癌的超聲造影特征及其診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年1月廊坊市中醫醫院接診的396 例乳腺癌患者作為研究對象。患者均為女性，年齡23 ～76 歲，平均（54.81±5.92）歲。納入標準：①經術后病理檢查確診為乳腺癌；②原發性單一病灶；③超聲造影和常規超聲檢查前未接受放、化療。排除標準：①合并嚴重的重要臟器功能不全、其他惡性腫瘤者；②處于妊娠期或哺乳期者；③既往行乳腺癌手術者；④具有精神病史或存在意識不清者。本研究獲得醫院倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 術前影像學檢查

患者術前均行常規超聲和超聲造影檢查，采用美國GE 公司的Voluson S8 多普勒彩色超聲診斷儀進行常規超聲檢查，掃查中心為乳頭，超聲探頭自乳頭上方，順時針掃查，直至乳腺邊緣及腋窩，觀察病灶，調整深度、增益、聚焦部位等參數，獲得最佳質量圖像，觀察二維聲像圖特征。從常規超聲模式轉換為超聲造影模式，以最大、最小切面為觀察切面，觀察切面的病灶及其周圍組織，單點聚焦于最深部，經患者肘靜脈彈丸式注入造影劑5 ml，造影劑為注射用六氟化硫微泡（瑞士Bracco Suisse 公司，批準文號：國藥準字J2018005，規格：59 mg/瓶，批號：198641），穩定探頭位置，觀察切面，動態觀察造影劑灌注過程。由2 名副主任以上且工作經驗豐富的醫師進行影像學評估和分析，若意見不一致時共同協商，直至一致。

1.3 觀察指標

以術后病理活檢結果作為診斷依據，分析不同類型乳腺癌的超聲造影特征，包括造影增強后病灶形態學特征（規則或不規則、邊界清晰或不清晰、有無穿入或扭曲血管結構、造影劑分布是否均勻及病灶內有無充盈缺損區）、造影增強前后腫塊大小及定量參數（造影劑到達時間、達峰值時間和峰值強度），比較常規超聲與超聲造影診斷特殊類型乳腺癌的準確率。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 18.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用方差分析，進一步兩兩比較用LSD-t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；繪制ROC 曲線，使用DeLong 檢驗兩組ROC 曲線下面積（AUC），P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理檢查結果

在396 例乳腺癌患者中，非特殊類型乳腺癌362 例，其中浸潤性導管癌313 例、導管內癌49 例；特殊類型乳腺癌34 例，其中浸潤性小葉癌10 例、髓樣癌10 例、黏液癌9 例、導管內乳頭狀癌5 例。

2.2 不同類型乳腺癌的超聲造影特征比較

不同類型乳腺癌的超聲造影形態、邊界、穿入或扭曲血管結構、造影劑分布、病灶內充盈缺損區及腫塊大小比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（見表1）。對比浸潤性導管癌和導管內癌的超聲造影特征，特殊類型乳腺癌的超聲造影惡性特征不明顯，其中浸潤性小葉癌的增強模式與浸潤性導管癌相似，髓樣癌超聲造影表現類似良性改變，如形態規則、邊界清晰、造影劑分布均勻、造影后腫塊無明顯增大，但病灶周圍有穿入或扭曲血管結構。黏液癌超聲造影增強后出現明顯的充盈缺損區，典型病例見圖1；導管內乳頭狀癌超聲造影后病灶增強明顯，典型病例見圖2。

表1 不同類型乳腺癌的超聲造影特征比較

圖1 黏液癌的常規超聲、超聲造影和病理檢查結果

圖2 導管內乳頭狀癌的常規超聲、超聲造影和病理檢查結果

2.3 特殊類型乳腺癌的超聲造影定量參數比較

浸潤性小葉癌、髓樣癌、黏液癌和導管內乳頭狀癌的超聲造影劑到達時間、達峰值時間及峰值強度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；黏液癌的到達時間、達峰值時間較浸潤性小葉癌、髓樣癌、導管內乳頭狀癌長，髓樣癌、導管內乳頭狀癌的峰值強度較浸潤性小葉癌、黏液癌大。見表2。

表2 特殊類型乳腺癌的超聲造影定量參數比較 （±s）

表2 特殊類型乳腺癌的超聲造影定量參數比較 （±s）

注：①與浸潤性小葉癌、黏液癌比較，P＜0.05；②與浸潤性小葉癌、髓樣癌、導管內乳頭狀癌比較，P＜0.05。

腫瘤 n 到達時間/s 達峰值時間/s 峰值強度浸潤性小葉癌 10 11.25±2.98 18.74±4.56 4.92±1.74髓樣癌 10 10.25±2.59 17.62±4.27 8.93±3.06①黏液癌 9 20.47±5.81②29.96±8.74② 4.63±1.26導管內乳頭狀癌 5 11.59±4.62 21.63±7.91 7.92±2.38①F 值 15.624 7.865 5.124 P 值 0.000 0.013 0.024

2.4 常規超聲與超聲造影診斷特殊類型乳腺癌的準確率比較

在34 例特殊類型乳腺癌患者中，超聲造影和常規超聲檢查誤診為良性或漏診的分別有3 例和16 例。超聲造影與常規超聲診斷浸潤性小葉癌、髓樣癌的準確率比較，經Fisher 確切概率法檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），超聲造影較常規超聲高。見表3。

2.5 超聲造影和常規超聲診斷特殊類型乳腺癌的效能

經ROC 曲線分析，超聲造影和常規超聲診斷特殊類型乳腺癌的敏感性分別為0.912（95% CI：0.241，15.623）和0.831（95% CI：0.562，7.814），特異性分別為0.896（95% CI：0.126，13.287）和0.754（95% CI：0.624，8.791），超聲造影診斷特殊類型乳腺癌的AUC 為0.842（95% CI：0.000，1.000），常規超聲為0.675（95% CI：0.436，0.914），經DeLong 檢驗，差異有統計學意義（Z=2.451，P=0.026），超聲造影較常規超聲的診斷效能高。見表4 和圖3。

表3 常規超聲與超聲造影診斷特殊類型乳腺癌的準確率比較 例（%）

表4 超聲造影和常規超聲診斷特殊類型乳腺癌的效能

圖3 超聲造影與常規超聲診斷特殊類型乳腺癌的ROC 曲線

3 討論

乳腺癌的治療策略以手術治療為主，術前影像學評估是制訂手術方案的重要依據，對增加保乳手術的機會和改善預后顯得尤為重要。目前，大多數乳腺常規超聲的研究主要集中在診斷良惡性乳腺疾病上，診斷特殊類型乳腺癌的價值十分有限。近年來，國內外研究顯示，超聲造影在診斷特殊類型乳腺癌上展示出廣闊的應用前景，原因在于此類乳腺癌具有一些特殊的超聲造影特征[5-6]。從本研究結果可知，對比浸潤性導管癌和導管內癌的超聲造影特征，特殊類型乳腺癌的超聲造影惡性特征不明顯，然而在病灶形態、造影劑分布、造影增強后腫塊大小等定量參數上各有不同，與國外研究結果相似[7]。究其原因，在于特殊類型乳腺癌的超聲造影表現不典型。也有研究認為，特殊類型乳腺癌并不必然存在超聲造影特征[8]。與本研究結果不同，這可能與特殊類型乳腺癌的超聲造影特征與腫瘤組織的病理學特性、造影劑劑量和病灶血液灌注等因素有關。當然，部分特殊類型乳腺癌的瘤體過大且超過了超聲探頭視野，操作者的技術及設備條件均可能影響評估結果，有待深入研究予以驗證。

在臨床上，浸潤性導管癌和導管原位癌最為常見，超聲造影特征亦較典型，惡性增強特征明顯，而特殊類型乳腺癌的超聲造影特征還有待明確。從本研究結果可知，浸潤性小葉癌的增強模式與浸潤性導管癌相似，與陶詠等[9]研究結果相似，這可能是超聲造影誤診或漏診浸潤性導管癌和浸潤性小葉癌的主要原因之一。對比浸潤性導管癌和導管原位癌的超聲造影特征，本研究發現黏液癌超聲造影增強后出現明顯的充盈缺損區，導管內乳頭狀癌超聲造影后病灶增強明顯，有助于明確上述兩種特殊類型乳腺癌的超聲造影特征，為臨床診斷提供依據。值得注意的是，本研究發現髓樣癌的超聲造影表現高度接近良性改變，原因在于聲像圖顯示病灶形態規則、邊界清晰、造影劑分布均勻、造影后腫塊無明顯增大，病灶周圍有穿入或扭曲血管結構，與任靜等[10]研究結果相符。為進一步明確特殊類型乳腺癌的超聲造影特征，本研究比較了特殊類型乳腺癌的超聲造影定量參數，結果顯示，黏液癌造影劑到達時間和達峰值時間較浸潤性小葉癌、髓樣癌、導管內乳頭狀癌長，髓樣癌和導管內乳頭狀癌的峰值強度較浸潤性小葉癌、黏液癌大，提示特殊類型乳腺癌具有一定的超聲造影特征，偏向于良性特征，將有助于正確判斷病灶。

本研究結果顯示，超聲造影診斷特殊類型乳腺癌的準確率高于常規超聲；與此同時，經ROC 曲線分析，超聲造影診斷特殊類型乳腺癌的AUC 為0.842，明顯大于常規超聲的0.675，與ZHANG 等[11]研究表明超聲造影較常規超聲能明顯提高對特殊類型乳腺癌的診斷效能的這一觀點相符。值得注意的是，在本組研究的34 例特殊類型乳腺癌患者中，超聲造影和常規超聲檢查誤診為良性或漏診分別為3 例和16 例，提示前者不容易造成特殊類型乳腺癌誤診或漏診，究其原因，在于大多數特殊類型乳腺癌超聲造影增強范圍較大，能有效界定腫塊的形態、邊界及周圍血管分布。從本研究結果可知，超聲造影診斷浸潤性小葉癌、髓樣癌的準確率較常規超聲高，與MORROW 等[12]的研究結果相似。鑒于浸潤性小葉癌和髓樣癌均是常見的特殊類型乳腺癌，由此可見，超聲造影診斷上述特殊類型乳腺癌的準確性優于常規超聲，這主要得益于特殊類型乳腺癌具有一定的超聲造影特征。國外有研究顯示，超聲造影診斷特殊類型乳腺癌易出現較多的誤診病例，與本研究結果不同，原因可能在于超聲造影呈低增強模式時的診斷價值有限[13-14]。現階段乳腺超聲造影并不是篩查特殊類型乳腺癌的常規檢查手段，然而對于一些常規超聲表現可疑、病情復雜或診斷較棘手的早期乳腺癌、特殊類型乳腺癌，超聲造影往往因具有明確的增強特征，為明確診斷提供重要依據[15]。

綜上所述，特殊類型乳腺癌具有一定的超聲造影特征，偏向于良性特征，診斷準確性優于常規超聲，值得臨床進一步應用。本研究創新之處在于揭示了特殊類型乳腺癌不具有常見乳腺癌惡性影像學特征，而是趨向良性腫瘤的一些表現，采取超聲造影檢查，直觀反映腫瘤內血管的形態和灌注方式，有望為診斷特殊類型乳腺指引了新方向。當然，本研究亦存在不足之處，如特殊類型乳腺癌病例數較少，病灶內新生血管和血液供應如何均尚不得而知，有待日后擴大研究樣本，以明確特殊類型乳腺癌的超聲造影特征，進一步提高乳腺癌的總體診斷準確率。