不同濃度羅哌卡因超聲引導下喉上神經阻滯對支撐喉鏡下會厭囊腫切除術的影響

（南京醫科大學附屬淮安第一醫院 麻醉科，江蘇 淮安 223000）

會厭囊腫是耳鼻喉科常見的良性病變，對于長徑＞0.5 cm 的會厭囊腫通常行支撐喉鏡下會厭囊腫切除術[1]。近年來，隨著舒適化醫療、快速康復等理念的提出，對術前到術后階段的麻醉這一重要環節提出了更高的要求[2-4]。羅哌卡因具有明顯的麻醉和止痛作用，對心臟和中樞神經毒性小，目前常使用電凝鉤、氬氣刀、激光等技術治療會厭囊腫[5-8]。本研究中采用不同濃度鹽酸羅哌卡因進行阻滯，觀察會厭囊腫患者在支撐喉鏡下切除囊腫后的麻醉、鎮痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月—2019年11月南京醫科大學附屬淮安第一醫院收治的行支撐喉鏡下會厭囊腫切除術的會厭囊腫患者60 例。納入標準：①診斷符合《臨床診療指南耳鼻咽喉頭頸外科分冊》[9]的會厭囊腫診斷標準；②年齡18 ～65 歲；③獲得患者知情同意。排除標準：①合并高血壓、腫瘤、糖尿病等；②合并其他器質性疾病。根據不同的治療方法將患者隨機分為對照組、正常濃度組和低濃度組，各20 例。本研究獲得醫院倫理委員會批準同意。

1.2 方法

1.2.1 麻醉患者術前均禁食、禁飲8 h，術前30 min 肌內注射長托寧0.5 mg（成都力思特制藥股份有限公司，批準文號：H20051948），入手術室后行無創心電監護，對照組直接實施全身麻醉（以下簡稱全麻）誘導后氣管插管，正常濃度組和低濃度組入室后在超聲引導下行雙側喉上神經阻滯，正常濃度組使用0.5%鹽酸羅哌卡因（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：H20060137），低濃度組使用0.25%鹽酸羅哌卡因，然后實施全麻并氣管插管。全麻誘導依次靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg（江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：H10980025）、丙泊酚2.5 mg/kg（英國阿斯利康制藥有限公司生產，批準文號：H20150835）、瑞芬太尼2μg/mg（宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：H20030199）、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg（江蘇東英藥業有限公司），待腦電雙頻譜指數（bispectral index,BIS）值＜50 時，行氣管插管并妥善固定氣管導管，調節呼吸參數，控制標準呼氣末二氧化碳在35 ～45，術中靜脈泵注丙泊酚4 ～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.05 ～0.2μg/（mg·min）行靜脈全麻，維持BIS 在40 ～60 時采用支撐喉鏡（德國STORZ 公司）切除囊腫，手術過程中調節藥量維持BIS 值在40 ～60。

1.2.2 喉上神經阻滯采用高頻13.6 MHz、6 cm 線陣探頭，先將探頭橫置于甲狀軟骨的上方顯示出舌骨（見圖1A），然后移動探頭找到舌骨大角及甲狀舌骨膜，在舌骨大角和甲狀舌骨膜之間即可看到喉上動脈搏動，其外部包繞伴行的高回聲影即喉上神經組織（見圖1B）。采用超聲引導的平面內技術用5 ml 注射器，針頭穿刺至甲狀軟骨膜靠近喉上動脈時注射鹽酸羅哌卡因（圖1C），每側注藥3 ml[10]，并以相同方法阻滯對側喉上神經。

圖1 喉上神經定位及阻滯的超聲圖

1.3 觀察指標

記錄全麻插管后置入喉鏡前（T0）維持BIS 值為50 時泵注的丙泊酚和瑞芬太尼藥量；成功置入喉鏡后，通過調節靜脈麻醉藥輸注速率維持BIS 在40 ～60 時（T2）泵注的丙泊酚和瑞芬太尼的泵注速率；T0和成功置入喉鏡即刻（T1）的心率（heart rate,HR）、平均動脈壓（mean arterial,MAP）；麻醉滿意度評分（1 分：很差，2 分：差，3 分：中等，4 分：良好，5 分：很好）及在此過程中BIS 的最大波動值；拔管后是否吞咽困難、呼吸困難；拔管后即刻和拔管后6 h 的視覺模擬評分法（VAS）評分，總分0 ～10 分。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 17.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用方差分析，進一步的兩兩比較用Tukey 檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組患者一般資料比較

各組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 各組患者術中泵注丙泊酚和瑞芬太尼輸注速率比較

各組患者T0、T2的丙泊酚泵注速率、瑞芬太尼泵注速率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；進一步兩兩比較顯示，正常濃度組、低濃度組較對照組低（P＜0.05）。正常濃度組與低濃度組T0、T2的丙泊酚泵注速率、瑞芬太尼泵注速率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 各組患者一般資料比較 （n=20）

2.3 各組患者術中HR、MAP 及BIS 最大波動值比較

各組患者T0、T1的HR、MAP 和BIS 最大波動值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；正常濃度組、低濃度組較對照組低（P＜0.05）。見表3。

2.4 各組患者拔管后即刻、拔管后6h 的VAS 評分比較

各組患者拔管后即刻、拔管后6 h 的VAS 評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；進一步兩兩比較顯示，正常濃度組、低濃度組較對照組低（P＜0.05），正常濃度組、低濃度組的VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表2 各組患者術中泵注丙泊酚和瑞芬太尼輸注速率比較 （n=20，±s）

表2 各組患者術中泵注丙泊酚和瑞芬太尼輸注速率比較 （n=20，±s）

組別丙泊酚泵注速率/[mg/（kg·h）]瑞芬太尼泵注速率/[μg/（mg·min）]T0 T2 T0 T2對照組 6.235±0.742 7.224±0.844 0.732±0.138 1.453±0.209正常濃度組 4.824±0.874 5.435±0.839 0.547±0.125 0.946±0.248低濃度組 4.738±0.929 5.536±0.818 0.535±0.142 0.960±0.269 F 值 19.469 29.06 13.346 28.178 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 各組患者術中HR、MAP 及BIS 最大波動值比較 （n=20，±s）

表3 各組患者術中HR、MAP 及BIS 最大波動值比較 （n=20，±s）

注：①與對照組比較，P＜0.05；②與正常濃度組比較，P＜0.05。

組別HR/（次/min） MAP/mmHg 置入支撐喉鏡后BIS最大波動值T0 T1 T0 T1對照組 65.325±6.144 85.825±8.024 74.235±4.138 95.952±8.099 14.615±4.216正常濃度組 59.845±6.215① 80.435±4.239① 68.145±4.283① 89.525±3.268① 10.050±3.118①低濃度組 58.654±6.229① 80.255±3.178① 68.045±3.185① 89.260±4.149① 11.720±3.146①②F 值 6.594 6.502 16.534 9.216 8.560 P 值 0.003 0.003 0.000 0.000 0.001

2.5 各組患者拔管后并發癥、滿意度評分比較

各組患者拔管后無并發癥患者比例、滿意度評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），低濃度組拔管后有并發癥的患者比例較正常濃度組低，滿意度較正常濃度組、對照組高（P＜0.05）。見表5。

表4 各組患者拔管后即刻、拔管后6 h 的VAS 評分比較 （n=20，±s）

表4 各組患者拔管后即刻、拔管后6 h 的VAS 評分比較 （n=20，±s）

組別 拔管后即刻 拔管后6 h對照組 6.33±2.13 5.00±0.98正常濃度組 2.50±1.84 1.20±0.16低濃度組 2.51±1.86 1.22±0.19 F 值 25.774 27.974 P 值 0.000 0.000

表5 各組患者拔管后并發癥、滿意度評分比較 （n=20）

3 討論

由于在支撐喉鏡下手術對患者刺激較大，易引起患者循環波動、應激反應，因此麻醉過程中保持生命體征平穩具有重要意義。研究表明，神經阻滯可有效減輕喉鏡置入、微創二尖瓣等手術時的應激反應[11-12]。本研究結果顯示，術中置入支撐喉鏡時正常濃度組、低濃度組循環更為平穩，BIS 值波動低于對照組，且正常濃度組BIS 值波動更趨平穩。表明使用鹽酸羅哌卡因阻滯喉上神經對維持支撐喉鏡下行會厭囊腫切除術等手術的生命體征平穩很有意義。

喉上神經作為迷走神經的分支，其在相當于舌骨大角高度分為了內、外2 支。其中外支主要為運動神經，支配環甲肌及咽下縮肌，但是也有感覺支穿過環甲膜分布于聲帶及聲門下區前部的黏膜。而內支主要為感覺神經，其在喉上動脈的后方穿入甲狀舌骨膜，分布于會厭谷、會厭、聲門后部的聲門上、下方，口咽、小部分喉咽及勺狀軟骨前面等處的黏膜[13]。阻滯喉上神經后，會厭及周圍區域的感覺神經即被阻滯，同時聲門下氣管壁黏膜、舌咽神經支配的舌面及咽部黏膜無阻滯作用，能將阻滯部位局限于手術部位。在有效減輕術中的刺激及完善術后鎮痛的同時，盡量減少阻滯的范圍，有效地保留了患者的咽反射和咳嗽反射。由于喉上神經也有運動神經，正常濃度鹽酸羅哌卡因阻滯時會出現并發癥，如吞咽困難等。同時，由于喉上神經內支與喉返神經的后支吻合[14]，在做喉上神經阻滯時藥液很容易浸潤到喉返神經，如果雙側喉返神經都因為受到藥液的浸潤而受到阻滯，會導致兩側聲帶均在一定程度上不能外展，使患者感到呼吸困難，既造成了患者的不適，又增加了麻醉后患者因吞咽及嗆咳無力造成誤吸的風險。但是鹽酸羅哌卡因在低濃度時可以做到運動感覺分離，運動阻滯時間非常短暫，甚至直接做到“分離麻醉”，有效減輕喉上神經阻滯后吞咽困難等并發癥，使患者在拔管后吞咽、嗆咳依然有力，降低了患者術后因神經阻滯造成的誤吸風險。在藥液浸潤到喉返神經時，對聲帶的運動影響也很小，不易使患者出現呼吸困難的情況。

麻醉、止痛是快速康復中的一個重要內容，局部麻醉如雙側喉上神經阻滯能減少心血管負擔[15]。本研究結果顯示不同濃度的羅哌卡因神經阻滯后均能快速緩解疼痛，術后即刻及術后6 h 的VAS 評分均優于對照組實施全身麻醉的患者。除此之外，本研究探討了不同濃度羅哌卡因對并發癥發生的影響，結果表明低濃度組能有效減輕拔管后呼吸困難、吞咽困難。

綜上所述，雖然正常濃度組對維持術中生命體征平穩更有幫助，但會造成一系列并發癥，并不可取。而低濃度羅哌卡因在麻醉過程中為患者提供無痛化服務、保持生命體征平穩，以達到舒適化醫療，并能在術后顯著降低并發癥，促進患者快速康復。與單純實施全麻、0.5%羅哌卡因相比，聯合0.25%鹽酸羅哌卡因進行神經阻滯滿意度更高、具有更好的優越性。