張西儉辨病機結構論治學術思想探討?

朱丹平，張西儉，崔世奎，陳中沛，周 鑫

(重慶市中醫院，重慶 400021)

張西儉(1944-)為首屆全國名中醫，主任醫師，教授，博士研究生導師，重慶市文史研究館館員,第四、五、六批全國老中醫藥專家學術繼承工作指導老師。臨床行醫近50年，提出氣變論、病機結構論、脈氣脈質論、用藥相反相成論，從基礎理論、臨床技術到用藥體系全方位地深化中醫認識，建立了“病機結構辨證”與“氣變是脈之本質論”的臨床思維模式，著有《張西儉脈論脈案集》《張西儉思學踐悟錄》。

本文總結了張西儉多年來的相關論述，剖析病機結構的概念內涵，提出病機結構辨治的技術路線，進一步指出辨病機結構對于優化中醫臨床模式的意義，為提高現代中醫臨床技術和療效提供了指導和參考。

1 病機結構解

中醫病機學說認為，凡疾病都是局部和全身相綜合的動態病理過程，既不存在單純的局部病變，也不存在沒有局部病變的全身性疾病。病機理論框架為三個層次，即基本病機、系統病機及癥狀病機[1]。張西儉在長期的臨床實踐中，逐漸認識到掌握病機變化的層次關系是正確認識疾病本質進而采取恰當治療方法的核心，故而提出病機結構概念。

1.1 病機的概念內涵

病機之名源于《素問·至真要大論篇》：“審查病機，無失氣宜”“謹守病機，各司其屬”。明·張景岳解釋為：“機者，要也，變也，病變所由出也”。中國全國科學技術名詞審定委員會2004年公布的《中醫藥學名詞》[2]： 病機是指疾病發生發展變化的機理。《中醫大辭典》：“病機指疾病的發生、發展、變化的機理，包括病因、病位、證候、臟腑氣血虛實的變化及其機理。[3]”

“病機”一詞內涵包括：(1)病機是疾病的內在發病因素，不是表面病象，必須對四診所取得的資料進行一定的理論分析和思考才能得到結論；(2)病機是產生一切臨床病象的根源，是中醫臨床診療工作的核心；(3)病機因素各有不同，種類繁多，變化不定。周仲瑛等編寫的《中醫病機辨證學》一書致力探討病機因素并提出“病機證素”[4-5]的概念，此說對病機結構的理解有重要的參考價值;(4)病機相互之間存在深淺不同層次，病機環節之間多元交叉，因果轉化，形成復合病機。一般而言，深層的病機對疾病的作用和預后的作用比淺層病機更大。

1.2 病機結構是對病機內涵的完整表達

圖1示，由上述對病機內涵的認識可知，病證的病機由于因果關系、多重聯系等因素存在，必然形成一個結構，具有多因素、多環節、動態變化的特點。早在《黃帝內經》時期就指出，要避免對病機因素孤立、靜止的認識，強調“審察病機，無失氣宜”。病機能成為結構，既是事物多樣性和統一性的必然結果，也是病機因素因果關系普遍性的必然結果。如《丁甘仁醫案·卷一·傷寒》[6]：“姜左，外寒束于表分，濕痰內襲中焦，太陽陽明為病。寒熱無汗，頭疼、胸悶泛惡，納谷減少，脈浮滑，苔白膩。擬汗解化滯，重用表藥。經云：體若燔炭，汗出即散”。其病機結構分析如下。

圖1 姜左醫案辨證圖

其中，外寒襲表與閉束表絡病機因素構成一對因果關系，陽明濕熱內阻與中焦失運構成另一對病機因素因果關系，二者一表一里、一淺一深，共同構成表里合病的病機結構。在本案中前者為主，后者為輔，故丁甘仁提出“汗解化滯，重用表藥”的治法。

1.3 病機結構的表現形式

病機結構中病機因素之間以因果關系為基本聯系，每2個病機因素由于因果關系而形成的病機單元稱之為病機環節，病機結構即由一個個相互關聯的病機環節構成。病機環節之間可以形成不同層次、串聯的或者并聯的，或者交叉的關系網，從而構成以鏈式或者網鏈式的病機結構表現方式。

圖2、3示，如產生皮膚丘疹、風團、紅斑的病機中，由深層病機共5個環節和淺層病機2個環節依靠因果關系連接成前后連貫的層式直鏈，即“層鏈式”病機結構。

圖2 丘疹類皮膚病層鏈式病機結構圖

圖3示，在上述病機形成過程中，在“層鏈”的基礎上派生出其他病機環節支鏈，形成既有前后連貫的線性層鏈，又因支鏈之間迂回和旁接，使整個病機結構形成網狀的層鏈構成，即“網鏈式”病機結構。

圖3 網鏈式病機結構解析圖

2 病機結構辨治的技術路線

2.1 病機結構中氣機、氣化異常

氣化學說是以氣的運動變化來闡述人體代謝和精氣神轉化的理論[7-8]。“氣化”一詞始見于《素問·靈蘭秘典論篇》。一般認為，氣化是由氣的運動所產生的各種變化。方玲認為：“氣化”應包含“氣化過程”與“氣化作用”[9-11]。張西儉將氣化和氣機二者合而簡稱“氣變”，認為“氣變”是一切病變最根本的病機，在病機結構中貫穿全部過程。陰陽失調、邪正盛衰、升降出入失調、氣化異常等基礎病機存在于一切淺層、深層的病機變化中。在病機分析中能否抓住氣機、氣化失調，往往是能否完整串聯病機又抓住重點病機環節的要點，也是反映對病機認識深度的要點。

2.2 脈象與病機結構

2.2.1 產生脈象的原因 最終落實到氣動上，即所謂“寸口者，氣口也”[12-13]。脈動即氣動，能靈敏、全面反映氣變。實踐發現，脈象變化與全身的氣變存在密切的相關性。脈象是全身氣變在血脈中反應，氣變是脈診信息收集與分析的主要內容與手段，由此再進一步探索其他層面的病機變化。

2.2.2 強調脈象 圖4示，在病機結構分析中重要性的觀點源于古今中醫學家大量的臨床實例，試以《文魁脈學》宣統帝脈案一則[14-16]說明：“宣統九年正月十三日酉刻：趙文魁請得皇上脈息，左寸關浮數，右寸關洪數。胃蓄飲熱，微感風涼。以致頭暈肢倦，胸滿作嘔，手心發熱，舌苔白，根略厚。今擬清解止嘔化飲之法調理。粉葛根二錢、薄荷一錢、連翹二錢、竹茹一錢、焦三仙各三錢、橘紅八分、枳殼二錢(炒)”。

圖4 宣統帝脈案病機結構分析圖

脈象優勢集中在寸關部，提示正邪活動在中上焦，脈浮數、洪數均為陽性脈，提示氣機外浮內盛；氣化由氣郁不暢而轉化為熱；兼合舌象、癥狀，氣化過程中當有熱而兼水濕內蓄的病機。由此看出，脈象分析是整個臨床思維的起點，其分析目標直指氣變狀態。在此基礎上，結合其他三診內容分析各病機要素，根據因果關系進行串接，從而得到完整的病機結構。

2.3 病機結構辨證的意義及張西儉臨證脈案

2.3.1 病機結構辨證的意義 病機依據是一切病變的內在機理，立法處方針對病機結構而設，是最深刻的技術路線，能達到治病求本的目的。病機結構辨治充分體現了整體性、動態性、個體性的三性原則。分清病機結構中的主次，有助于為治療立法處方提供依據。

2.3.2 張西儉臨證脈案舉例 圖5示，王某，男，53歲，2017年9月4日初診：脈診雙手脈緩滑，關部壅滿呈梭形，但脈氣盛大而不實，寸尺沉，寸部尤甚(見)。舌診苔薄黃膩，舌紅。主要病史頑固性干咳反復1年余，近半年持續發作，市內外各大醫院行胸片和耳鼻喉科檢查未見明顯異常，診斷不明，治療效果差。

圖5 王某脈象形象圖

一診診療思維模式：圖6示，脈診為先，故先分析脈象與病機：脈滑—陽氣過盛而流利迅速；脈關部滿大但脈氣盛大而不實—邪熱盛于中焦氣分，與有形之邪膠結程度不高；脈緩、寸尺沉細以寸為主—氣機痹滯，運行流通受阻，因氣血壅聚在中焦，故而出現上下焦氣機不利，虛痹之象以上焦為甚；四診合參，苔黃膩—中焦之邪熱成分中有痰(濕)熱；干咳日久—痰熱日久，化燥傷陰；病機結構結論：中焦氣熱壅盛，兼痰濕熱不化，致氣機不宣，上焦虛痹，久而化燥。

圖6 三焦分布病機分析

處方：知母15 g，防風10 g，薄荷10 g(后下)，枇杷葉10 g，法半夏10 g，烏梅10 g，郁金10 g，絲瓜絡15 g，金沸草10 g，前胡15 g，北細辛4 g，桑皮15 g，生石膏30 g，白前15 g，蘇子15 g，天冬15 g，荊芥10 g，7劑水煎服。

2017年9月11日二診：圖7示，脈診雙手脈氣郁，寸關郁滿，尺部沉細郁小緩，呈前臺階形。舌診苔薄白潤，舌有暗氣。首診藥后，咳未緩解。

圖7 二診脈象形象圖

二診診療思維模式：圖8示，脈診為先，脈象與病機分析：脈氣郁—體內陽氣內郁，欲張而不能；脈寸關郁滿、呈前臺階形(指寸關脈位高、尺部沉，兩者形成臺階式落差)—氣郁之部位在上中焦；尺部沉細郁小緩—有形之邪痹阻，導致氣機痹滯不利，臟絡不通；四診合參，苔薄白潤，舌有暗氣—痰熱重而脈絡郁滯；病機結構結論：中焦痰濕痹阻膠著未解，上焦氣郁更重而津氣失化為燥，下焦臟絡不暢，治在中焦。

圖8 二診思維模式示意圖

處方：蒼術15 g，藿香10 g，制天南星10 g(先煎)，浙貝10 g，天花粉15 g，郁金10 g，陳皮10 g，制香附10 g，絲瓜絡15 g，厚樸15 g，款冬花15 g，烏梅10 g，僵蠶10 g，柴胡10 g，前胡15 g，7劑水煎服。此劑藥后咳嗽止，僅喉頭尚有少量痰滯。

按：首診病機分析無誤，用方以金沸草散、柴前連梅煎加減，作用疏風、清氣、化痰、潤津。但縱觀全方化痰濁之力不足，病機結構中清晰地表現出中焦病機的重要性，而在制方中因謹慎而輕痰濁中阻重宣肅上焦故無效。二診抓住寸關脈氣郁滿較一診時單純的關部壅滿的氣機變化更加凝滯，涉及范圍已逐漸由中焦向上下焦拓展。考慮病程半年不消，病機深久，是痰濁膠結阻痹氣機、臟絡不暢之象，用藥力量更強，且著力于中焦，是在病機結構中尋找到最重要的環節。更方以蒼、藿、星、貝燥化其濕，再以郁、陳、香附、絲瓜絡、樸通宣氣機，又用柴前連梅方意，力求解結宣邪，天花粉、款冬清潤肺絡，效果立現。

3 結語

張仲景在《傷寒論》第16條指出：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。“知犯何逆”即是指通過辨證思考而明晰病機。病機是病證發生、發展、轉歸的內在機制，也是病證一切臨床表現的內在依據。病機內容包括病因的屬性和強度、邪正力量對比、臟腑經絡的功能失調、氣血津液陰陽的制化關系等，這些變化既是病證特征的內因，也是病機分析的要點，它們在相互聯系的同時又存在層次上的差別，在分析病機時顯然不能以點帶面，而需要條分縷析的甄別其結構。

臨床醫生分析這些變化時必須通過不同維度，深與淺、宏觀與微觀相結合綜合分析，在認識到人體一切變化最深層是氣的變化(氣化、氣機)的理論基礎上，才能得出既全面又深刻的病機結構結論。理性臨床模式的基本原則，就是必須力求一切臨床表現(四診信息)何以然的“解”，在中醫這個“解”就是病機結構。