門診統籌新政會帶來哪些變化

楊穎

【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.11.083

門診統籌是醫療保險待遇的一種形式，簡單地說，就是將參保人員的門診費用納入報銷，由基本醫療保險統籌基金和個人共同負擔門診費用。隨著社會的不斷發展，門診統籌也會不斷推出新的政策：

1? 為什么要建門診統籌？

隨著醫療水平的不斷提高，門診醫療費用不斷增長，參保人對提高門診保障水平的訴求不斷增多。但是現有門診保障水平不足：一是職工醫保有個人賬戶沒有互助共濟的功能，高額門診費用的負擔不能化解;二是居民醫保雖有門診統籌，但門診統籌的保障水平較低，沒有真正發揮?！帮L險”的效果。

門診保障薄弱將導致門診負擔過高，參保人涌向大醫院小病大治，門診就醫秩序混亂，不利于基層醫療服務體系的發展，不利于基層醫療機構發揮健康守門人的作用、促進分級診療。

2? 門診統籌新政的內容

2.1建立門診共濟保障機制，報銷比例從50%起步。把門診小病、常見病納入醫保統籌基金支付范圍。

這是一項新增的醫保待遇。按照征求意見稿的規定，在門診開展的一些手術，也納入統籌基金的報銷范圍，參照住院報銷管理。在門診慢特病保障機制的基礎上，有條件的地方逐步擴大慢特病的保障。

2.2醫保個人賬戶的計入辦法也將有變化。

過去醫保個人繳費的2%和單位繳費的30%計入個人賬戶。改革后，單位繳費部分放到醫保統籌基金，不再劃入個人賬戶，而個人繳費的部分仍然計入個人賬戶。

退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按定額劃入，劃入額度按所在地區改革當時基本養老金2%左右測算，今后年度不再調整。個人賬戶具體劃入比例或標準，由省級醫保部門按照以上原則，指導統籌地區結合本地實際，統籌研究確定。

2.3個人賬戶的使用范圍擴大了。

之前個人賬戶的資金是基本醫保的一部分，執行基本醫?；鸬囊幎?。原來只能支付職工本人的醫療費用，改革后，將擴大到可以支付職工配偶、父母、子女的費用;過去只能支付定點醫療機構的費用，改革后將擴大到可支付在藥店購買藥品、醫療耗材、小型醫療器械的費用;同時還將探索用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。

3? 帶來的改變

3.1增強門診共濟保障功能

建立完善普通門診醫療費用統籌機制，一些慢性病、多發病、常見病的普通門診醫療費納入統籌基金的支付范圍。其報銷比例從50%起步，之后會根據基金的承受能力逐步提高保障水平，并且待遇水平會適當向退休人員傾斜。

3.2醫保個人賬戶計入辦法將改進

醫保個人賬戶劃入比例將降低，其中在職人員個人賬戶的計入標準控制在個人繳費基數的2%以內，單位繳費部分依舊計入統籌基金。退休人員醫保個人賬戶劃入標準將按當地基本養老金2%左右測算。

調整統籌結構后減少劃入個人賬戶的基金將主要用于支撐健全門診共濟保障。

3.3規范個人賬戶使用范圍

醫保個人賬戶主要用于支付參保人在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內的自付費用，并且還可以為參保人父母、子女以及配偶支付在定點醫療機構發生的個人自付費用，以及藥店買藥、醫用耗材等費用。

規定個人賬戶不能用于支付公共衛生費用、體育健身、養生保健等不屬于醫保保障范圍的支出。

3.4完善管理和監督

為了確保醫保基金運行穩定以及醫保支付保障效應的發揮，將進一步加強監督和管理，將建議對個人賬戶全流程動態管理機制、加強基金安全防控機制，打擊欺詐騙保的行為。

3.5完善適合門診就醫特定的付費機制

對基層醫療服務可按人頭付費;對日間手術及符合條件的門診特殊病種推行按病種和按疾病診斷相關分組付費;對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。

3.6回歸醫保本質，調整個人賬戶，實現新舊使命的轉接。

城鎮職工醫保的個人賬戶本身就具有對門診費用進行償付的功能，但個人賬戶的設計卻是特定歷史時期的產物。在實施城鎮職工醫保制度之初，國家考慮到過去計劃經濟時期職工完全無需繳納保險費，缺乏參保意識，需要建立一種能夠讓民眾順利接受繳費的機制，同時培養個人的節約意識，控制醫療費用，因此建立了“統賬結合”的模式，產生了個人賬戶。個人賬戶實際上是醫保制度改革過程中對社會環境和政策目標進行折中的產物。當前，個人賬戶基本實現了“保證改革平穩進行”和“激勵個人繳費積極性”兩個目標。但當下醫療費用的增長不再是單純的個人沒有節約意識造成的，社會經濟發展、醫療需求擴大、醫療技術進步、疾病譜變化、醫療服務行為不端等因素都加劇了醫療費用的持續增長。隨著“人人公平參保，深化醫保功能，企業和個人減負”等政策目標的提出，個人賬戶不再適應當下的需求。首先，個人賬戶僅存在于城鎮職工醫保中，居民醫保沒有，這在一定程度上造成了職工與居民的不公平性;其次，深化醫保的功能依賴于強大的基金量，尤其是統籌基金的規模，但個人賬戶卻分散了統籌基金的總量，降低了其保障能力;此外，個人繳費完全進入個人賬戶以及企業繳費較高比例劃入個賬的情況，大大降低了醫保基金發揮互助共濟的功能。因此，需要回歸醫保本質，對個人賬戶做出與新環境、新形勢、新政策目標相適應的調整，實現新舊使命的接續，而基于個人賬戶本身就具有的支付門診“小病”的功能，建立門診統籌的政策需求也為個人賬戶的調整提供了契機。