心衰該如何進行治療

王林

【中圖分類號】R541.6 【文獻標識碼】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.12.009

心竭又叫心力衰竭，是指心臟的收縮和/或舒張功能障礙沒辦法將血液從靜脈完全排出到心臟，導致靜脈系統的血淤以及在血液中的灌注不足，引起心臟循環系統的疾病。這種疾病表現在肺部充血和腔靜脈充血的簇中。心力衰竭不是獨立的疾病，而是心臟病發展的最后階段。大多數心力衰竭始于左心衰竭，首先表現為肺循環充血。

1 心力衰竭的分類

心力衰竭通常分為三類。根據發生的部位，我們可以分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。根據該位置，眾所周知，在左側發生的事情稱為左心衰竭，在右側發生的事情稱為右心衰竭，左右心臟都患有心力衰竭，稱為完全性心力衰。根據其發生的速度和時間，我們可以將其分為急性心衰和慢性心衰竭。如果是急性發作，無論原因是什么，疾病的病程都在一個月之內，就被分類為急性心力衰竭。如果病情穩定超過一個月，則為慢性心力衰竭。也可根據射血分數的正常大小，就是它的水平不受影響，可以分為收縮性心衰和舒張性心衰。心臟的收縮力受損，無法再排出血液，心臟的結構變大，其真實功能減弱。這種射血分數降低的心力衰竭稱為收縮性心力衰竭。而且，如果收縮功能和射血功能沒有問題，或者收縮功能稍有降低，您將不會感覺到，但心室會自行充滿，并需要大量的血液才能排出血液。但是此時，心臟的順應性也隨之增強，其硬化程度增加，心臟通常無法接受這么大的量，因此導致了心衰。這種正常射血分數就是舒張性心衰。

2 什么原因導致心力衰竭

幾乎所有的心血管疾病最終都會導致心力衰竭。不管什么原因引起的心肌損傷，都會引起心肌結構和功能的改變，最終導致心室低抽水和/或填充功能。在基本心臟病的基礎上，一些因素也會誘發心衰。心衰的常見原因包括呼吸道感染等感染;嚴重的心律不齊，尤其是快速性心律失常，如房顫和陣發性心動過速。懷孕、分娩、過量和快速輸注，過量攝入鈉鹽等會導致心臟負荷增加。藥物作用;過度的體力消耗興奮和情緒激動;其他疾病，例如肺栓塞、貧血和乳頭肌功能不全。

3 心力衰竭的早期診斷

早期心力衰竭和急形心力衰竭的診斷非常重要，因為早期心力衰竭很容易治愈。因此，近年來，注意力集中在早期心衰或隱性心衰的診斷上面。早期心力衰竭和隱性心力衰竭的診斷方法主要是通過球囊導管監測血液動力學。從具有以下相關表現的心臟病患者的臨床角度來看，應考慮早期心力衰竭或急性心力衰竭的可能性。如果心力衰竭的治療有效，則可以在大多數時間內確定心力衰竭的早期診斷。

3.1忠于冠心病，心肌炎或高血壓心臟病的人，在一般的體育鍛煉過程中會出現心慌和呼吸急促的癥狀，如果沒有可以解釋的外部原因，則可能是心力衰竭引起的。

3.2任何心臟病患者，如在夜間和/或頭部睡覺時呼吸急促或醒來，應將其抬高。如果沒有外部原因可以解釋，那主要是由心力衰竭引起的。

3.3一旦心臟病患者的尿量減少并且體重增加，這就是心力衰竭的早期跡象。

3.4肺底部和/或小的濕羅音的呼吸音降低是肺充血的早期征兆。如果可以排除由“老年肺”或其他原因引起的“小氣道”的阻塞，則有利于心力衰竭的早期診斷。

3.5交變脈沖（不是由洋地黃中毒引起）可被視為心力衰竭或急性心力衰竭的早期信號。

3.6頸靜脈搏動增加（患者采取半坐位并在右上腹部的肝臟區域施加壓力，表明鎖骨上區域有靜脈舞蹈）是右心衰竭的早期征兆。

3.7舒張馳gall是左心急性心力衰竭的常見且重要標志。

3.8肝的早期充血和腫脹是右心衰竭的早期敏感指標，有時可能在肝區顯示不適或疼痛。

3.9心電圖的V1導聯的正P波終末矢量（-0，03 mm秒或更深）是診斷急性左心衰竭的常見重要指標。但二尖瓣狹窄的受益者除外。

3.10胸部X光片上肺野和/或Kerley線（特別是B線）肺靜脈的增厚對心力衰竭的早期診斷具有重要意義。

4 心力衰竭的臨床表現是什么？

心力衰竭患者根據心力衰竭的緊迫性和所涉及心臟的不同部位具有不同的臨床表現。

4.1左心衰的臨床表現：（1）呼吸困難：這是左心衰竭的最早、最常見的癥狀，主要是由于肺充血和肺順應性降低導致肺活量降低。 （2）其他癥狀：可能是由于肺泡引起的咳嗽，咯血并引起支氣管黏膜充血。疲勞是心輸出量低的表現。（3）體格檢查發現，除了引起左心衰竭的原始心臟體征，如瓣膜雜音，左下角心音遲鈍，心尖起搏等外，還可能出現心尖舒張早期疾馳。節律、交替搏動和肺部。濕羅音部等。

4.2右心衰的臨床表現：（1）上腹部飽滿，伴有食欲不振，惡心，嘔吐和上腹部壓痛。（2）心濁度邊界向左擴展，在心前區可看到心臟行跳動，在胸骨左緣的3-4肋間隙可聽到右心室的舒張節律。（3）頸靜脈擴張，靜脈壓增高，通常超過14cmH2O。（4）水腫則是右心衰竭的晚期表現。

4.3全心力衰竭的臨床表現：左心衰竭和右心衰竭都有，但通常右心衰竭的表現通常比左心衰竭的表現更為明顯。

5 心力衰竭的最佳治療

心力衰竭的治療包括治療基本病理變化，控制誘發因素，增強心肌收縮力，減少心臟負荷以及控制水和鈉滯留。

5.1增強心肌收縮力：臨床實踐中通常使用兩種藥物：洋地黃制劑和非心臟糖苷陽性正性肌力藥物。臨床上經常使用的是多巴胺和多巴酚丁胺，它的作用主要是直接激發心臟的β-腎上腺素能受體并增強心肌的收縮力和中風量。

5.2減輕心臟的負擔：（1）休息，休息可以最大限度地減少全身的能量消耗，減輕心臟的負擔，并減少醛固酮的分泌，有利于減輕水分和鈉的滯留。（2）血管擴張劑。應用血管擴張劑是治療心力衰竭的重要進展。作用機理是減少心臟的前負荷和/或后負荷，從而改善心臟功能。

5.3控制水和鈉滯留并消除水腫：心力衰竭中的水和鈉滯留，總體液量增加，預負荷，心室擴張，收縮力降低，血管壁鈉含量增加和周圍組織受壓，增加阻力血管的阻力，加重心臟的后負荷和心室壁張力。利尿劑的應用可以排出過多的體液，不僅可以減輕周圍組織和內臟的水腫，改善肺部充血和全身性充血的癥狀，還可以減少心臟預負荷，降低左心室充盈壓并改善收縮力功能，并增加心輸出量。經常用的利尿劑包含這三種類型：①強效利尿劑②噻嗪類利尿劑③保鉀利尿劑。應避免濫用利尿劑，利尿過多會導致血容量不足，預緊力不足和心排血量減少。

6 總結

心衰是一種很復雜的臨床綜合表現，是各種心臟病的最終命運，一般死亡率很高。一旦各種心血管疾病發展到心力衰竭的階段，多種原因和病理生理機制就會交織在一起，這將大大增加診斷和治療的難度。在過去的幾十年中，心力衰竭的治療取得了飛速的發展，治療方法已從短期血液動力學/藥理學方法轉變為長期修復方法。