老年新型冠狀病毒肺炎臨床特點分析

張曉雨，吳海兵，凌云，李微霞，李強，陳良

1.復旦大學附屬公共衛生臨床中心肝病科，上海市公共衛生臨床中心肝病科，上海201508；2.復旦大學附屬公共衛生臨床中心神經外科，上海市公共衛生臨床中心神經外科，上海201508；3.復旦大學附屬公共衛生臨床中心感染科，上海市公共衛生臨床中心感染科，上海201508

2019年冠狀病毒病是由一種新出現的冠狀病毒引起的呼吸道感染，于2019年12月在中國武漢首次發現；該病毒的基因序列表明它是一種與SARS 病毒密切相關的冠狀病毒；目前疫情已經席卷全球，對世界公共衛生安全造成嚴重危險；國家衛生健康委員會及世界衛生組織將其命名為“SARS-CoV-2”，所致肺炎命名為“新型冠狀病毒肺炎COVID-19”（ 新冠肺炎）[1-2]。最近有研究提出新冠肺炎老年患者作為死亡的危險因素，并有多因素分析提出新冠肺炎老年患者與高死亡率相關[3-4]。因此，對老年人群進行專項研究至關重要；截至目前尚無對老年人群新冠肺炎的專題研究和系統評價，本文旨在對老年人新冠肺炎臨床特征進行系統分析，以供新冠肺炎疫情防控和臨床應用參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月20日—2020年3月8日入住復旦大學附屬公共衛生臨床中心（上海市公共衛生臨床中心）新型冠狀病毒肺炎的出院病例。診斷、臨床分型和出院標準參照新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）[5]。分組標準：以60 歲為界線，≥60 歲的新冠肺炎患者為老年組，＜60 歲的新冠肺炎患者為非老年組。

1.2 方法 采用回顧性研究，查閱HIS、LIS、RIS 病例信息和數據，統計分析老年組和非老年組的基礎信息(年齡、性別、基礎疾病、新冠肺炎累及肺葉數)、臨床癥狀（發熱、乏力、頭痛、咽痛、肌肉酸痛、鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難、納差、惡心、嘔吐、腹痛腹瀉和無癥狀表現）、實驗室檢測（外周血白細胞、血紅蛋白、中性粒細胞、淋巴細胞、血小板、CD4-T 淋巴細胞、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、總膽紅素、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、白蛋白、前白蛋白、尿素、肌酐、總膽固醇、三酰甘油、活化部分凝血酶時間、D-二聚體和降鈣素原）和病程特點（發病時間、入院時病情、發展為重癥或危重癥、治療結果和住院天數）四個維度的相關指標進行分析，找出老年患者新冠肺炎的特征性表現。

1.3 統計學分析 采用SPSS16.0 軟件進行統計數據分析，計數資料用例和百分率表示，采用Person 卡方檢驗或Fisher 確切概率法；計量資料符合正態分布的數據選擇均數±標準差（±s）表示，組間差異采用 檢驗，不符合正態分布的數據選擇中位數（四分位間距）表示，組間差異采用Wilcoxon 秩和檢驗；＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年患者新冠肺炎的基線情況比較 此次研究共納入新冠肺炎病例307 例，老年患者100 例，占比32.6%，非老年患者207 例，占比67.4%。其中：老年組男性占比43%；非老年組男性占比53.62%；2 組差異無統計學意義（＞0.05）。老年患者新冠肺炎基礎疾病中合并高血壓、糖尿病和心血管疾病高于非老年組，并且老年組新冠肺炎累及的肺葉數高于非老年組（均＜0.05）；在基礎疾病中合并腦血管疾病、慢性支氣管炎、慢性肝病、慢性胃病、慢性腎病、惡性腫瘤和基礎性疾病差異均無統計學意義（＞0.05）。見表1。

2.2 老年患者新冠肺炎的癥狀特點比較 老年患者新冠肺炎仍以發熱為主要特點，發熱癥狀占78%，與非老年組比差異無統計學意義（＞0.05）。但是，老年組納差癥狀高于非老年組，老年組鼻塞流涕、咳嗽癥狀低于非老年組（＜0.05）；其它癥狀老年組和非老年組差異無統計學意義（＞0.05）。見表2。

2.3 老年患者新冠肺炎實驗室特點比較 老年患者新冠肺炎在實驗室檢測方面：中性粒細胞百分比、谷草轉氨酶、肌酸激酶、乳酸脫氫酶、尿素、D-二聚體和降鈣素原高于非老年組，血紅蛋白、淋巴細胞計數、CD4-T 淋巴細胞計數、白蛋白和前白蛋白低于非老年組（＜0.05）；外周血白細胞、CD4-T 淋巴細胞百分比、谷丙轉氨酶、總膽紅素、總膽固醇、三酰甘油、活化部分凝血酶時間在2 組中差異無統計學意義（＞0.05）。見表3。

表1 老年患者新冠肺炎基線情況

表2 老年患者新冠肺炎的癥狀特點[例（%）]

2.4 老年患者新冠肺炎的病程特點比較 老年患者新冠肺炎的發病時間與非老年患者相比，二者差異無統計學意義（＞0.05）；老年患者新冠肺炎仍以普通型為主，與非老年組比較，二者差異無統計學意義（＞0.05）。但是，老年患者新冠肺炎的重型和危重型要高于非老年組，輕型要低于非老年組，住院天數要長于非老年組（均＜0.05）。老年組與非老年組在治愈率和病死率差異無統計學意義（＞0.05）。見表4。

3 討論

本研究采用回顧性研究，涉及研究指標完整，信息齊全，在針對老年患者新冠肺炎描述的基礎上，以非老年患者新冠肺炎為對照，全面統計分析，研究結果可靠。在基線數據上來看，老年患者新冠肺炎累及的肺葉數要高于非老年患者，并且老年患者新冠肺炎病例合并高血壓、糖尿病和心血管疾病要高于非老年患者。這可能與老年患者機體功能和自身疾病特點有關。

在老年患者新冠肺炎檢測中，中性粒細胞比率要高于非老年患者，可能與老年患者機體抵抗力差，容易并發細菌等病原體感染有關。老年患者外周血淋巴細胞計數和CD4-T 淋巴細胞計數也低于非老年患者，可能與新冠病毒感染及老年患者免疫力相對較差有關；因為研究發現血管緊張素轉化酶2 (ACE2) 是新冠病毒的受體，SARS-CoV-2 的S 蛋白與細胞ACE2 具有高親和力，并引起淋巴細胞減少有關[6-7]。老年組肌酸激酶和乳酸脫氫酶均較非老年組升高，影響到該兩項指標的器官組織較多，與新冠病毒結合的ACE2 受體在呼吸道、腸道、肝臟、心臟也有廣泛的分布，病毒侵襲相關的器官并產生相關炎癥有關；有報道新冠病毒感染誘發心肌急性損害而導致的相關心肌酶升高[8-10]；也有報道新型冠狀病毒可通過ACE2 受體進入膽管上皮細胞引起肝膽管損傷[11]。老年患者新冠肺炎在外周血紅白蛋白、前白蛋白和白蛋白也低于非老年患者，可能與老年患者平時對營養的吸收和利用有關；有研究報道，老年患者血紅蛋白水平隨增齡而降低，與老年患者健康狀況存在相關性[12]，老年患者低血紅蛋白與感染的發生具有正向相關[13]；同樣，老年患者營養攝入相對較差，或基礎疾病影響，合成白蛋白和前白蛋白較少，可能也是新冠肺炎易感因素之一。血小板、尿素和谷草轉氨酶在老年患者和非老年患者新冠肺炎2 組病例中有差異，但在正常范圍以內，所以在臨床應用意義不大。降鈣素原為判斷機體感染的常用指標，雖然在老年患者和非老年患者新冠肺炎之間有差異，但處于正常范圍的低數值水平，所以臨床應用意義不大。D-二聚體在2 組病例中表現水平均較高，尤其是在老年患者新冠肺炎升高更明顯，這可能與新冠病毒的受體、老年患者的基礎疾病和老年患者自身特點有一定關系，同時也與新冠肺炎高死亡率相關[3-4，14]，這是臨床上應該重點關注問題。

表3 老年患者新冠肺炎的實驗室特點

表4 老年患者新冠肺炎的病程特點

在臨床癥狀方面，老年患者新冠肺炎仍以發熱為主要特征，發熱病例占到78%，與非老年患者新冠肺炎并無差異，同樣也支持新冠肺炎流行病學調查和臨床診斷的合理性。但是老年患者新冠肺炎中表現出納差的癥狀要高于非老年患者，鼻塞流涕和咳嗽等癥狀要低于非老年患者新冠肺炎病例；這種2 組人群的表現差異，更加要重視新冠肺炎的非典型癥狀，尤其是老年患者的癥狀判斷與鑒別；有研究提出老年患者肺部感染發病率高,臨床特點不典型,應對老年患者的非特異性臨床表現給予重視[15]；因此，在新冠肺炎疫情發展過程中，不僅要重視常規發熱癥狀，對納差等非典型癥狀也應加強重視。

在老年患者新冠肺炎整個病程過程中，盡管老年患者新冠肺炎的發病時間和普通型病例的占比無顯著性差異；但是，老年患者新冠肺炎輕癥病例占比要比非老年患者低，發病時重癥和危重癥占比要高，病程中發展成重癥和危重癥更高，同時老年患者新冠肺炎住院天數也相對較長。這可能與老年患者新冠肺炎病例基礎疾病較多、肺炎累計的肺葉較多、中性粒細胞百分比、肌酸激酶、乳酸脫氫酶和D-二聚體水平較高，淋巴細胞和CD4-T 淋巴細胞計數較低有一定關系。本研究中老年組的病死率為2%，非老年組病死率為0.48%，2 組之間無統計學差異，這可能與研究病例特殊性有關，研究區域為非疫區，該區域收治的老年患者為輸入性病例（外出旅游或探親訪友），這些病例基線健康水平處于較好狀態，雖然住院時間較非老年人長，但預后也很好；此項可作為后續增加病例數進一步驗證。

綜上所述，老年患者新冠肺炎仍以發熱為主要特征，并且發病病例主要集中在普通型。但是，老年患者新冠肺炎也表現出非常明顯的自身特點；老年患者新冠肺炎合并高血壓、糖尿病和心血管疾病較多，肺炎累及的肺葉更多，表現出納差的不典型癥狀更多，咳嗽的典型癥狀相對較少；外周血血紅蛋白水平、白蛋白水平、前白蛋白水平、淋巴細胞計數、CD4-T 淋巴細胞計數相對較低，中性粒細胞比率、肌酸激酶、乳酸脫氫酶和D-二聚體水平較高；老年患者新冠肺炎輕癥病例占比要比非老年患者低，發病時重癥和危重癥占比要高，病程中發展成重癥和危重癥比率更高，同時病程也相對較長。