老年住院患者尿路感染病原菌分布和藥物敏感性研究

柳文毅，張凌云，鄒佳楠，葉志斌，傅辰生

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院腎內(nèi)科，上海200041

尿路感染（urinary tract infection，UTI）是老年人常見的感染性疾病，發(fā)病率僅次于呼吸道感染[1-2]。不少UTI 病例長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至還可引起腎功能衰竭和死亡。近年來(lái)，由于廣譜抗菌藥物和侵入性操作的廣泛應(yīng)用，UTI 病原菌的構(gòu)成種類發(fā)生了新的變化，耐藥情況亦日趨復(fù)雜和嚴(yán)重。本研究旨在通過(guò)比較老年和非老年住院患者UTI 病原菌分布和藥物敏感性的特點(diǎn)，為臨床更有效治療老年UTI 提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月—2018年12月在華東醫(yī)院住院的患者中符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)會(huì)2014 版《泌尿系統(tǒng)感染診斷治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)且有尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果的UTI 患者資料。

1.2 分組與觀察指標(biāo) 將患者分為老年組（≥65 歲）和非老年成人組，分析2 組UTI 病原體分布和對(duì)抗菌藥物敏感性的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比或率表示，采用卡方（2）檢驗(yàn)或Fishers 精確概率計(jì)算法。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組一般資料比較 共收集到982 例住院UTI患者，其中老年組733 例（74.6%），男女比例0.79∶1，年齡為65～98 歲，平均年齡為（72.8±21.6）歲。非老年組249 例（25.4%），男女比例：0.58∶1，年齡為16～64歲，平均年齡為（54.2±9.1）歲。除了年齡以外，2 組患者性別構(gòu)成比的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.033）。2組患者存在的復(fù)雜性UTI 的致病因素，包括尿路結(jié)石、畸形；神經(jīng)源性膀胱；留置導(dǎo)尿管；合并糖尿病、惡性腫瘤、白細(xì)胞減少癥或低白蛋白血癥；使用激素或免疫抑制劑；近1 周內(nèi)有泌尿系侵入性操作等。老年組復(fù)雜性UTI 有313 例（42.7%），非老年組復(fù)雜性UTI 有121 例（48.6%），2 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.056）。

2.2 2 組病原菌分布特點(diǎn)比較 老年組和非老年組致病原中，總的球菌和桿菌構(gòu)成比無(wú)顯著差異，但老年組中糞腸球菌和鏈球菌構(gòu)成比較低，真菌感染尤其是白色念珠菌感染相對(duì)多見。老年組與非老年組UTI 病原菌構(gòu)成比見表1。

表1 2 組病原菌構(gòu)成比的比較[株(%)]

2.3 2 組病原菌藥物敏感性比較 老年組和非老年組患者中，上述幾種革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素和呋喃妥因的敏感性均較好，2 組間敏感率無(wú)顯著差異。老年組革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)慶大霉素、莫西沙星和左氧氟沙星的敏感性普遍較非老年組低，其中糞腸球菌對(duì)莫西沙星、青霉素G 和左氧氟沙星敏感性與非老年組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。老年組和非老年組患者中，上述各種桿菌對(duì)阿米卡星、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林舒巴坦的敏感性均較高，對(duì)其他常用抗菌藥物的敏感性大都很差。老年組患者中大腸桿菌的耐藥情況相當(dāng)嚴(yán)重，對(duì)頭孢唑啉、頭孢吡肟、頭孢呋辛、頭孢他啶、氨芐西林和左氧氟沙星的敏感性都低于50%。其他大部分革蘭陰性桿菌對(duì)內(nèi)酰胺類和喹諾酮類敏感率也都非常低。其中老年組與非老年組比較敏感性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的包括：（1）大腸埃希菌對(duì)阿米卡星、左氧氟沙星、頭孢呋辛和頭孢哌酮/舒巴坦；（2）肺炎克雷伯菌對(duì)左氧氟沙星、頭孢呋辛和頭孢哌酮/舒巴坦；（3）銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南和左氧氟沙星；（4）奇異變形菌對(duì)頭孢唑啉。2組UTI病例病原菌對(duì)抗感染藥物敏感率的比較結(jié)果見表2和表3。

3 討論

成年男性一般極少發(fā)生UTI。與年輕人相比，老年人由于免疫力相對(duì)較低、尿路解剖和功能異常相對(duì)多見，以及既往可能有反復(fù)應(yīng)用抗菌藥物史等，使其無(wú)論男女對(duì)UTI 易感性均大大增加。國(guó)外研究[3-4]報(bào)道，65 歲以上女性半年內(nèi)UTI 發(fā)病率16.5%，大約30%的85 歲以上女性在1年內(nèi)至少發(fā)生1 次UTI，65～74 歲男性每年UTI 發(fā)病率為5%，85 歲以上男性這一指標(biāo)上升至8%。翁麗貞等[5]報(bào)道，在老年醫(yī)院獲得性UTI 患者培養(yǎng)所得菌株中，49.6%來(lái)自于80 歲以上患者，20.7%來(lái)自于71～80 歲的患者。本研究結(jié)果顯示，老年住院患者中UTI 患病率明顯高于非老年患者，與既往報(bào)道一致。但老年組中男性比例高于非老年組，說(shuō)明老年住院患者更容易罹患UTI，且性別差異對(duì)患病的影響較小，這在既往研究中未見報(bào)道。

各種病原菌如細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體和結(jié)核桿菌等都可以引起UTI，其中最常見的是細(xì)菌所致的UTI。文獻(xiàn)報(bào)道，大腸桿菌是最常見的UTI 病原菌，在老年人群中也是如此，但老年人UTI 常見的病原菌還有克雷伯桿菌、腸球菌、假單胞菌和變形桿菌等，且不少為2 種以上細(xì)菌混合感染[5-7]。本研究結(jié)果顯示，老年組最常見的致病菌依次為大腸桿菌、糞腸球菌和屎腸球菌，與非老年組（前3 位分別是大腸桿菌、糞腸球菌和肺炎克雷伯菌）相比略有差異，糞腸球菌構(gòu)成比低于非老年組，這可能與本研究的患者均為住院患者有關(guān)。住院UTI 患者即使是非老年，也存在相當(dāng)比例復(fù)雜性尿路感染（本研究中2 組無(wú)差異），因此非老年組UTI 病原菌也相對(duì)較復(fù)雜。但老年組糞腸球菌藥物敏感率較非老年組低，提示其治療難度高于非老年患者。另外，本研究中老年組白色念珠菌感染更常見，相關(guān)報(bào)道較少，這些可能與老年住院患者較一般老年患者或者非老年住院患者機(jī)體抵抗力更差，合并基礎(chǔ)疾病更多，醫(yī)源性操作包括留置導(dǎo)尿更多、應(yīng)用廣譜抗菌藥物的機(jī)會(huì)更多有關(guān)。但因?yàn)楸踞t(yī)院未能開展真菌藥物敏感性測(cè)試，所以未能對(duì)2 組患者真菌藥物敏感性進(jìn)行分析。本研究的另一個(gè)不足之處是未能進(jìn)一步區(qū)分尿路感染是社區(qū)獲得性還是醫(yī)院獲得性，以后有條件可以進(jìn)一步開展這方面的研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，老年組的糞腸球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和奇異變型菌對(duì)臨床多種抗菌藥物的敏感率均低于非老年組。銅綠假單胞菌尿路感染，曾被報(bào)道與住院患者死亡率相關(guān)，碳青霉烯類藥物是其治療利器[8]。在本研究中，非老年組銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類敏感率100%，對(duì)左氧氟沙星敏感率也可達(dá)77.8%，但老年組對(duì)這2 種藥物的敏感性顯著降低，其中對(duì)碳青霉烯類也只能達(dá)到55%，這值得臨床警惕。雖說(shuō)上述老年UTI 的易發(fā)因素也容易引起UTI 病原菌產(chǎn)生耐藥，但抗菌藥物的不合理應(yīng)用也是耐藥菌株出現(xiàn)的重要原因，使得老年UTI 療效差、易復(fù)發(fā)和臨床結(jié)局差[9]。因此，對(duì)于老年UTI 患者，更應(yīng)力求獲得尿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)數(shù)據(jù)并以此指導(dǎo)治療，根據(jù)病情確定合理的療程，以便提高療效和減少細(xì)菌耐藥的出現(xiàn)[10]。

表2 2 組常見球菌對(duì)抗感染藥物敏感率的比較（%）

總之，老年住院UTI 患者中男女差異小于非老年患者，常見致病菌的菌譜與非老年患者類似，但糞腸球菌和真菌感染更為常見。老年組多種病原體對(duì)常用的抗菌藥物的敏感率很低，且低于非老年患者。因此，對(duì)于老年UTI 患者，應(yīng)重視尿培養(yǎng)標(biāo)本送檢，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理使用抗感染藥，以提高老年住院患者UTI 的療效和減少細(xì)菌耐藥菌株的產(chǎn)生。