靶點注射經皮椎體后凸成形術治療胸腰椎骨松性壓縮骨折的療效

張文通,黃晉旺,張雷,米爾薩力江·亞森,洪偉祥,夏慶,2

1.復旦大學附屬中山醫院廈門醫院骨科，廈門360015；2.復旦大學附屬中山醫院骨科，上海200030

據2010年的不完全統計，我國每年約有200 萬老人發生骨質疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF），給國家帶來巨大的醫療負擔[1]。OVCF 可導致腰背部疼痛、椎體后凸畸形、功能殘疾等，使生活質量下降，病死率也因此顯著增加[2]。經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty,PKP）是治療OVCF 常用的微創手術方式之一，如何提高手術操作精準性安全性，減少圍手術期患者疼痛、生理應激反應，幫助患者快速恢復，備受關注。本研究回顧性分析復旦大學附屬中山醫院廈門醫院骨科收治OVCF患者并采用細針穿刺與常規直徑穿刺針行PKP 術治療的臨床資料，評價兩種不同直徑穿刺系統手術的圍手術期主觀感受及早期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我科2018年4月至2020年1月共60 例單節段胸腰段及腰椎骨折患者（排除腫瘤、多節段骨折及有脊髓神經壓迫）。其中A 組男性2 例，女性28 例，55～60 歲4 例，≥60 歲26 例；B 組男性1 例，女性29 人，55～60 歲2 例，≥60 歲28 例。按穿刺方式分為連續30 例采用4.2 mm 直徑穿刺系統常規穿刺（A 組）及連續30 例采用3.5 mm 穿刺系統（B 組）按靶點穿刺方式行脊神經后支阻滯麻醉下單節段雙側穿刺椎體PKP 術。所有患者均知情并簽署知情同意書，調查人員和研究參與者之間沒有經濟關系。

表1 病例資料

1.2 術前準備 所有患者入院當天采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估平臥位的腰背痛程度。術前完善胸腰椎正側位、三維CT、磁共振、DX 骨密度等檢查，排除手術禁忌。術前測量病椎前緣高度，細針穿刺靶點注射組根據磁共振三維CT 矢狀面及冠狀面結果辨認骨折線/骨折壓縮最嚴重位置或局限性水腫部位（圖1A），以此作為注射靶點設計好穿刺點及穿刺方向（圖1B）。A 組患者使用常規4.2 mm 粗穿刺針盡可能平行椎弓根通道穿刺，B 組患者采用術前預定進針位置、方向及靶點。

1.3 手術方法 患者使用0.25%羅哌卡因40 mL 行病椎節段雙側脊神經后支阻滯麻醉。術前定位，常規消毒鋪巾，做切口后將椎體穿刺針（山東，冠龍）穿刺到達雙側骨面，正側位透視穿刺針尖位置。A 組患者使用平行椎弓根通道穿刺方式。B 組按照術前預先設計穿刺針的位置和方向穿刺，在鉆入骨面5 mm、10 mm、過椎弓根等部位均分別透視（圖1C），采用VAS 評分評估患者術中穿刺痛感。插入球囊（山東制造，冠龍牌）注入造影劑擴張，根據壓力及球囊大小調整注入量。調勻骨水泥4min 后拔出球囊緩慢注入骨水泥（意大利制造，Tecres），并監視骨水泥滲透情況及彌散情況（圖1D），完成手術并記錄術中VAS 評分、骨水泥注入量及手術時間。

所有患者術后臥床休息24h，術后第1 天再次使用VAS 系統評估腰背痛，拍攝術后X 線片后佩戴腰圍下地行走，在術后X線側位片上測量病椎前緣高度。

1.4 觀察指標 比較患者的年齡、腰椎平均骨密度、術前VAS 評分；評價手術時間、注入骨水泥量、手術中及術后第1 天的VAS、手術前后椎體前緣高度值，計算復位率=（術后椎體前緣高度-術前椎體前緣高度）/術前椎體前緣高度，術后進行定期隨訪3 個月以上。

1.5 統計學分析 采用SPSS 19.0 統計軟件進行統計分析。計量資料采用±s 表示，顯著性檢驗采用t 檢驗或Mann Whitney U 檢驗；等級資料使用非參數檢驗-Mann Whitney U 檢驗。以＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2 組病例共60 例隨訪時間3～15 個月,A 組平均5.6 個月，B 組平均6.8 個月，研究數據如表1。其中2 組患者年齡、腰椎骨密度、術前椎體高度平均值無統計學差異（=0.266，=0.390，=0.612），B 組患者平均手術時間（40.8 min）小于A 組患者（44.8 min，=0.006）。A 組5 例出現水泥滲漏，發生率（16.7%），B 組2 例出現泄漏，發生率（6.7%），但2 組的并無統計學差異（=0.631），統計學顯示2 組患者骨水泥注入量及復位率，術前、術中、術后疼痛感VAS 評分均無統計學差異=0.058，=0.631，=0.496，=0.159，=0.969)。

采用細針穿刺靶點注射行經皮椎體后凸成形術治療胸腰椎OVCF 與使用常規穿刺系統手術相比，療效相當，均能明顯緩解腰背痛。然而使用小直徑穿刺系統方便，更快速完成手術，潛在滲漏率更低，術后即刻椎體高度恢復率與大直徑穿刺系統相當。

3 討論

OVCF 患者因椎體塌陷引起急性和慢性背痛，常未引起重視而延誤治療，甚至進一步引起脊柱畸形的發生，從而影響脊柱穩定性甚至產生神經功能障礙。經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty PVP）的出現開啟了OVCF 的微創治療，在此基礎上改良并提出經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty PKP）。經過近20年的發展，較多研究已證實PKP 術式更有利于后凸畸形的矯正以及椎體高度的恢復[3]。大量臨床對照研究表明，單側與雙側注射的臨床療效總體相似[4,5]，單側注射既減少了手術時間及射線量，同時水泥泄露風險也較雙側低[6]。

研究表明骨水泥的注入量對病椎再骨折無明顯影響，但注入骨水泥量多少與水泥滲漏正相關[7]；而骨水泥量/骨水泥分布體積越低，骨水泥彌散程度越好，與病椎上下終板接觸，病椎再骨折的發生率更低，壓縮骨折椎體高度恢復越多或椎體骨質疏松癥越嚴重,病椎再骨折的發生率越高[9]。因此，本研究使用球囊擴張時控制造影劑注入量在2～3.5 mL 左右，注射骨水泥量則控制在4～6 mL 左右。本研究發現，使用胸椎穿刺用的3.5 mm 穿刺針穿刺，配合小球囊適當擴張，術中骨水泥滲漏情況鮮有發生，術后即刻椎體高度恢復率與大直徑穿刺系統相當，但其遠期療效及再發骨折機率仍有待進一步研究。

本手術常在局部浸潤麻醉下施行，術中術后的穿刺疼痛感，嚴重骨質疏松所導致的骨痛、腰背筋膜損傷炎癥或情緒低落等殘余癥狀[10]將會影響患者術后的康復。本組所有病例均使用脊神經后支阻滯麻醉，大多數患者在穿刺過程能耐受手術操作引發的疼痛。本組發現使用細針穿刺進行手術操作時，由于針尖鋒利，穿刺力度較小，且針尖對骨質對骨面、椎弓根及椎體組織的擠壓程度較粗針都要輕巧，由此引發的疼痛不適明顯降低。對于有明顯裂隙的陳舊性椎體壓縮性骨折（Kummell 病）、椎體部分區域壓縮明顯以及椎體壓縮程度較大（＞60%）的患者，依據術前穿刺路徑規劃，采用細針穿刺系統穿刺容錯率高，在穿刺初始段可以在透視下進行微調而不破壞關節突及椎弓根后半段骨質，可以更準確快速的到達擬定注射靶點。應用小球囊擴張細針注射既避免了過度擴張，又減少了水泥分布不佳或水泥滲漏的可能性。

本研究主要考察OVCF 患者圍手術期的指標，術后隨訪時間短，僅觀察了術中術后短期的療效，不同穿刺系統的滲漏率以及不同骨水泥量和骨水泥分布形態對遠期、椎體后凸畸形、鄰椎再骨折等方面的研究仍需更多的數據及更長時間的隨訪。