八段錦運動對老年腰椎間盤突出患者經皮椎間孔鏡術后康復的作用

洪海霞，陳曉燕，孔鵬

山東中醫藥大學附屬醫院骨科，山東濟南250014

椎間盤突出癥是脊柱外科最常見的慢性疾病，位居椎管疾病第一位，老年人由于椎間盤變性及骨質疏松，是椎間盤突出癥的主要受累人群[1]。經皮椎間孔鏡技術以其術中出血少和手術創傷小的優勢成為近年椎間盤突出癥備受青睞的術式之一[2]。尤其是對于老年人而言，經皮椎間孔鏡僅需局部麻醉，不僅能避免全身麻醉對老年人血流動力學的影響，更可以使其早期下床進行功能鍛煉，縮短住院時間，減輕患者經濟負擔[3-4]。對于骨科慢性損傷性疾病而言，手術后需配合良好的功能鍛煉才能達到理想療效，國內外研究及專家共識均強調了術后運動康復在改善腰椎間盤突出手術預后中的價值[5-6]，但是具體采用何種功能鍛煉方式學界尚無定論，我國傳統醫學在慢性運動損傷及其術后康復中形成了較為完善的理論體系，八段錦運動以其操作簡便和強度適中的優點而被應用于多種老年運動系統疾病[7-8]。本研究擬探討八段錦運動在老年腰椎間盤突出患者經皮椎間孔鏡術后康復中的作用，為其臨床推廣應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月1日—2020年1月1日于山東中醫藥大學附屬醫院治療的腰椎間盤突出患者400 例。按照簡單隨機抽樣將患者分為對照組（=200）及觀察組(=200)。2 組患者基本資料如下：對照組平均年齡(68.2±5.6) 歲，其中男性123 例，女性77 例，病程平均（7.6±2.4）年；突出節段：L3/4 42 例，L4/595 例，L5/S1 63 例；觀察組平均年齡(67.9±4.5) 歲，其中男性114 例，女性86 例，病程平均（7.2±3.1）年；突出節段：L3/4 58 例，L4/587 例，L5/S1 55 例。2 組患者在基本資料方面對比未見顯著差異（＞0.05）。所有患者簽署知情同意書并報院倫理委員會批準。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）患者主訴為腰腿痛，直腿抬高試驗陽性，經CT 和MRI診斷為單純單節段腰椎間盤突出癥且經保守治療3 個月后癥狀未見明顯改善[9]；（3）接受經皮椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術并且手術成功；（4）無意識障礙或精神疾患等不能配合的情況。符合上述全部選項的患者納入本研究。排除標準：（1）合并椎管腫瘤、結核或感染；（2）伴有嚴重椎管畸形；（3）既往腰椎創傷或手術史；（4）腰椎間隙壓縮超過20%，或合并腰椎椎管狹窄、腰椎滑脫者；（5）肥胖患者（BMI≥30 kg/m2）；（6）心、肝、肺、腎等器官嚴重損害者。符合上述任意1 選項的患者不納入本研究。

1.3 方法

1.3.1 常規康復治療 2 組所有患者接受骨科術后常規康復治療,在康復治療師的指導下,術后2 h 即佩戴腰圍下床進行雙下肢肌肉及腰背肌等長舒縮鍛煉，雙下肢屈伸練習，被動和主動直腿抬高，10 次/組，3 組/d。術后第1 天開始進行雙足踝泵運動，股四頭肌舒縮鍛煉，10 次/組，3 組/d。術后第2～7 天繼續強化訓練，雙下肢肌群及腰背肌等長舒縮鍛煉加強為20 次/組，3 組/d。術后2 周～3 個月進行腰背肌靜力收縮，10 次/組，3 組/d。

1.3.2 八段錦運動鍛煉 觀察組在上述常規康復治療的基礎上術后3 d～3 周腰背肌靜力收縮無障礙時佩戴腰圍進行八段錦運動鍛煉，3 周～3 個月可解除腰圍進行鍛煉，多節段椎間孔鏡術后患者以及合并骨質疏松的患者延長至術后5 d 開始，留置引流管的患者延至7 d 傷口拆線后開始：一式，兩手托天理三焦：雙手五指分開，交叉于腹前，兩腿伸直，雙掌向上托于胸前，目視前方，接著雙膝微彎，雙掌下落再次向上托于胸前。如此反復6 次；二式，左右開弓似射雕：左腳向左邁，雙手向上交叉于胸前，然后兩腿馬步，如開弓射箭一樣將右手拉至胸前，左掌向左推出，然后重心右移，右手劃弧，左腳回收，雙手捧于腹前并步站立，然后反方向重復1 次，如此反復3 次。三式，調理脾胃須單舉：左手掌根上舉至左上方，右手掌根下按至右下方。然后左臂下落于腹前，右手上舉，如此反復3 次。四式，五勞七傷往后瞧，兩足分開，與肩同寬。兩手掌心緊貼腿旁，頭盡量向后轉，目視斜后方，然后慢慢復原，同時配合呼吸，向后望時吸氣，復原時呼氣，左右各重復3 次。五式，搖頭擺尾去心火，雙腳分開約3 個足底的長度，半蹲屈膝，兩手上舉，然后向前下落于膝關節上。身體前傾重心前移，然后環形旋轉腰部，同時配合呼吸，轉腰時吸氣，復原時呼氣，左右各重復3 次。六式，兩手攀足固腎腰，兩膝相并站立，上身前俯，以兩手攀握兩足趾，頭略昂起。然后恢復直立姿勢，同時兩手握拳，并抵于腰椎兩側，上身緩緩后仰，再恢復直立姿勢。重復幾遍。本式采用自然呼吸，共做6 次。七式，攢拳怒目增氣力，兩腿分開成馬步，雙手握拳置于腰間，緩緩向前擊出左拳，收回后如法擊出右拳，左右交替進行，同時配合呼吸，擊拳時呼氣，收拳時吸氣，重復3 次。八式，背后七顛百病消：雙手置于兩側直立，腳跟并攏提起，同時頭上頂，然后腳跟輕輕下落，同時配合呼吸，足跟提起時吸氣，足跟著地時呼氣，重復7 次。每日早晚各練習1 次，每次15 min，持續3 個月。

1.3.3 觀察指標與方法 分別在患者術后即刻及術后6個月評估下述指標：使用Oswestry 功能障礙指數評分（Oswestry Disability Index，ODI）及日本骨科學會（Japanese Orthopaedic Society，JOA）評分評估患者術后腰椎功能恢復的情況[10]。ODI 評分包括10 個問題，每個問題賦0～5 分，總分0～50 分，分數越高表示功能障礙越嚴重。JOA 評分包括主觀癥狀（0～9分）、臨床體征（0～6 分）、日常活動（0～14 分）、膀胱功能（-6～0 分），總分-6～29 分，分數越低表示功能障礙越嚴重。采用視覺模糊疼痛評分表（Visual Analogue Scale，VAS）及焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）評估患者術后疼痛情況[11]。VAS評分由0～10 分，分數越高表示疼痛越劇烈。SAS 分為20 個項目，每個項目1～4 分。總分20～80 分，分數越高代表患者因疼痛造成的焦慮越嚴重。采用日常生活活動（Activity of Daily Living，ADL）評分及健康調查簡表（the MOS item short from health survey,SF-36）評估患者術后生活質量[12]。ADL 評分包括10個項目，總分0～100 分，分數越高代表患者日常生活能力越好。SF-36 包括36 個項目，總分0～100，分數越高代表患者生活質量越好。并且記錄術后6 個月內患者腰椎間盤突出術后綜合征發生率，術后綜合征為術后出現腰腿痛或(和) 下肢酸脹麻木，或相應神經支配區感覺異常。

1.4 統計學分析 應用SPSS26.0 統計軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用正態性檢驗及方差齊性檢驗后使用獨立樣本 檢驗比較2組間差異，計數資料以例數和百分率表示，比較2 組間差異采用2檢驗。＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者術后腰椎功能恢復情況比較 2 組患者術后即刻ODI 評分及JPA 評分差異均無統計學意義（＞0.05）；術后6 個月時觀察組ODI 評分明顯低于對照組，JOA 評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義（＜0.01）。見表1。

表1 2 組患者術后腰椎功能恢復的情況（±s，=200，分）

表1 2 組患者術后腰椎功能恢復的情況（±s，=200，分）

注：與同組術后即刻比較，△＜0.01；與對照組術后6 個月比較，▲＜0.01

組別 ODI 評分術后即刻 術后6 個月JOA 評分術后即刻 術后6 個月對照組觀察組45.7±4.9 46.3±5.0 17.8±2.7△14.6±3.2△▲15.1±3.8 15.5±4.2 21.7±2.1△24.4±2.6△▲

2.2 2 組患者術后疼痛情況比較 2 組患者術后即刻VAS 評分及SAS 評分差異均無統計學意義（＞0.05），術后6 個月時觀察組VAS 評分及SAS 評分均明顯高低于對照組（＜0.01）。見表2。

表2 2 組患者術后疼痛情況（±s，=200，分）

表2 2 組患者術后疼痛情況（±s，=200，分）

注：與同組術后即刻比較，△＜0.01；與對照組術后6 個月比較，▲＜0.01

組別 VAS 評分術后即刻 術后6 個月SAS 評分術后即刻 術后6 個月對照組觀察組7.5±1.9 7.3±2.1 2.6±1.2△2.1±1.1△▲65.5±7.2 64.1±7.5 17.4±2.6△21.7±3.2△▲

2.3 2 組患者術后生活質量比較 2 組患者術后即刻ADL評分及SF-36評分差異均無統計學意義（＞0.05），術后6 個月時觀察組ADL 評分及SF-36 評分均明顯低于對照組（＜0.01）。見表3。

表3 2 組患者術后生活質量比較（±s，=200，分）

表3 2 組患者術后生活質量比較（±s，=200，分）

注：與同組術后即刻比較，△＜0.01；與對照組術后6 個月比較，▲＜0.01

組別 ADL 評分術后即刻 術后6 個月SF-36 評分術后即刻 術后6 個月對照組觀察組47.5±6.4 46.3±6.9 94.6±4.2△87.8±4.3△▲58.5±12.4 59.4±11.7 86.6±6.6△82.4±6.3△▲

2.4 2 組患者腰椎間盤突出術后綜合征發生率比較 觀察組在術后6 個月內腰椎間盤突出術后綜合征發生率明顯低于對照組（＜0.05）。見表4。

表4 2 組患者腰椎間盤突出術后綜合征發生率（=200）

表4 2 組患者腰椎間盤突出術后綜合征發生率（=200）

組別 疼痛（例）麻木（例）感覺異常（例）總發生[例（%）]觀察組對照組2images/BZ_98_1304_2407_1326_2431.png12 17 0.93 0.34 15 13 0.15 0.70 7 10 0.55 0.46 29（14.5）45（22.5）4.25 0.04

3 討論

八段錦是由祖國醫學根據中醫理論總結歸納出來的八段動作，具有柔筋健骨、養氣壯力，行氣活血、暢通經脈、協調五臟六腑的功效，每個動作均有其特殊意義。之前已有研究將其應用于腰椎間盤突出癥的非手術治療中，但其在腰椎間盤突出癥術后康復中的作用尚未完全闡明[13]。

本研究提出將八段錦這項運動應用于老年患者椎間盤突出癥的術后康復，本研究首先通過比較2 組患者ODI 評分及JOA 評分發現八段錦運動可有效促進患者術后腰椎功能恢復，八段錦中許多動作對于腰椎功能有較好的保護作用，如第一式中的三焦是上焦、中焦和下焦的合稱，其包含全身經脈，這套動作可舒展周身經絡，又輔以呼吸配合，能夠調理臟腑，暢達氣血，此前的研究中李月等人報道了早期肌力定制訓練在腰椎術后功能恢復中的作用[10]，八段錦與肌力定制訓練對患者的腰椎功能恢復的理念相似，從而進一步驗證并拓展了其結論。接下來，本研究通過比較2組患者VAS 評分及SAS 評分發現八段錦運動對于患者術后疼痛的緩解也具有一定優勢，其第二式中脾胃位居中焦，脾主升發清氣，胃主消降濁氣，是后天之本，氣血生化之源，能夠斡旋氣機，這套動作左右上肢松緊配合，上下對拉拔伸，能夠牽拉腹腔，對脾胃肝膽起到很好的按摩作用，并輔助它們調節氣機，有助于消除椎間盤突出引起的神經根痛及手術損傷和術后臥床造成的肌肉酸痛。魏海濱等人提出的麥肯基療法也可有效緩解椎間盤突出癥的術后疼痛，其原理同樣是利用類似的伸展動作來改善肌力和周圍筋膜張力，可見祖國醫學的理論與國外康復理念的原理具有一定相似之處[14]。此外，對2 組患者ADL 評分及SF-36評分的比較顯示八段錦還可有效提高患者術后生活質量，這可能與其對患者腰椎功能及疼痛程度的改善有關，此前梁麗霞的研究發現八段錦可改善腰椎骨折術后患者的日常生活能力，本研究則進一步延伸了其應用范圍[12]。最后，本研究評估了八段錦對于椎間盤術后綜合征的預防作用發現其可減少患者椎間盤術后綜合征的發生率，椎間盤術后綜合征作為椎間盤手術后常見的并發癥一直是學界關注的問題，此前的研究已提出了多種中藥方劑及中醫療法用于該并發癥的預防并取得了一定成果[15-17]，從本研究的結果來看，八段錦在椎間盤術后綜合征的預防方面也具有一定潛力，有待后續研究深入探討。

本研究仍有待改進或進一步深入研究的問題，首先，未對研究對象年齡進行進一步的劃分如高齡（≥75歲）及非高齡患者；其次，對于患者更長期的轉歸需更長時間的隨訪研究來探討；最后，后續可使用神經電生理檢查如肌電圖等分析促進患者康復的內在機制。

綜上，八段錦這項運動的臨床運用可促進老年腰椎間盤突出患者經皮椎間孔鏡術后腰椎功能恢復，減輕術后疼痛，提高術后生活質量并降低腰椎間盤突出術后綜合征發生率，具有臨床應用前景。