全麻復合硬膜外阻滯對高齡患者腹部手術后心臟不良事件及炎癥反應的影響

郭乃良，劉海健，楊廣遂，尹慶福，張家新

上海市浦東新區周浦醫院麻醉科，上海201318

老年人的心肺和免疫功能總體呈下降趨勢，隨著醫學的進步，預期壽命的延長，老年人、甚至高齡老人的手術有逐年增加趨勢。高齡老人在麻醉與圍術期心律失常、心肌缺血、心肌梗死等心臟不良事件增多,肺部感染可能性增加，甚至并發重癥肺炎，造成不良預后[1-5]。因此，高齡老人麻醉圍術期對重要臟器的保護至關重要。本研究對高齡老人應用兩種不同麻醉方式下行中上腹部手術，觀察手術后心律失常、心肌缺血、心肌梗死、肺炎等情況的發生，比較麻醉前5min與拔管后5 min 的血清肌鈣蛋白（TNT）、TH1/TH2、腫瘤壞死因子、FNT-a、IL-2、IL-4、IL-6、和IL-10等指標，擬評估高齡老人行中上腹部手術兩種不同麻醉方式下圍手術期對降低心臟不良事件與炎性反應的作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2017年11月—2019年9月行中上腹部手術的高齡患者80 例，年齡80～90 歲，平均年齡(84.0±3.0) 歲，ASA II～III 級，其中胃癌根治術26 例，結腸癌根治術24 例，胰腺癌根治術20 例，肝癌切除術8 例，膽囊癌2 例。在適合參與臨床試驗對象中，運用隨機數字表法將患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組為全麻復合硬膜外阻滯，對照組為單純全麻。研究方案經上海市浦東新區周浦醫院倫理委員會審批通過（批件編號2017-C-010-E02），由患者或其指定的合法代理人簽署知情同意書。納入標準為80歲及以上，性別不限，中上腹部開放手術；排除標準：一般情況較差，確診為晚期腫瘤的惡液質者，術前已有發作性心絞痛、近期曾有心肌梗死、心律失常、心力衰竭、急性上呼吸道感染、急性肺炎、胸腰椎間盤病變、腫瘤胸腰椎轉移者，長期服用抗凝藥物者，凝血功能異常者以及不愿入組者。

1.2 麻醉方法 2 組患者均無術前用藥，進入手術室后，將患者轉移到鋪有電加溫毯的手術臺上，采用GE S/5 監護儀，監測無創血壓（HR）、心率（NIBP）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SPO2）；觀察組在右側臥位選擇胸7～8 或8～9 椎間隙穿刺放置硬膜外導管3 cm，平臥后，在局麻下行右側頸內靜脈穿刺置入雙腔中心靜脈導管，采血標本后分別接靜脈補液及中心靜脈壓（CVP）監測；消毒局麻下行左側橈動脈穿刺置入導管并監測平均動脈壓（MAP），固定后連接Flotrac傳感器至Vigileo 監測儀(Edwards Lifesciences,美國)，在血液動力學的監測指標指導下的目標靶控液體治療。經硬膜外導管注入試驗劑量1%利多卡因2～3mL，15 min后測定并確定硬暝外阻滯效果后；純氧去氮全麻誘導，在密切觀察有創血壓的情況下，緩慢靜脈推注異丙酚1.5～2.5 mg/kg，羅庫溴銨劑量為0.7 mg/kg，2 min 后再緩慢推注舒芬太尼0.5g/kg，氣管插管后機械通氣；麻醉維持：七氟烷吸入0.75～1.5 MAC、異丙酚TCI 輸注血漿濃度3.0～3.5 g/mL、瑞芬太尼1.0～1.6 g/kg/min持續靜脈麻醉、間斷追加適量維庫溴胺維持肌松、間隔1 h 推注1%羅哌可因3～4 mL 硬膜導管；輸液速度調節維持SVV13%以內，必要時以去甲腎上腺素5～20g/kg/min 續靜脈泵入維持血壓；使用輸液加溫儀及電子加溫毯，避免患者低體溫，在沖洗腹腔時，使用37℃恒溫箱內的瓶裝醫用無菌生理鹽水；在腹膜關好后，降低麻醉深度，關閉七氟烷吸入、靜脈推注舒芬太尼10～15g，減少靜脈麻醉藥泵入；術畢根據肌松監測指導使用肌松藥拮抗劑，待神志恢復、自主呼吸的潮氣量達到6 mL/kg 以上，拔管后送蘇醒室觀察并吸氧治療30 ～60 min 再回ICU。術后硬膜外導管連接PCIA 鎮痛泵，設定持續背景劑量+PCIA 模式，使用48 h 左右撤去鎮痛泵。記錄麻醉前5 min，硬膜外阻滯后15 min,全麻誘導后插管時、切皮時、探查時、術畢、拔管后5 min 各時期監測HR、MAP、CVP、心臟指數(CI)、每搏變異度（SVV）、體循環血管陽力(SVR) 和ST 段壓低情況。2 組均在麻醉前5 min 和麻醉結束拔管后5 min，分別抽血標本20 mL 測定血清肌鈣蛋白（TNT）及IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、FNTa 及TH1/TH2 等免疫指標。對照組除不進行放置硬膜外導管操作外，記錄內容基本相同，術后采用患者自控靜脈鎮痛(PCIA)，設定持續背景流量+PCIA 模式，使用48 h 左右拔除鎮痛泵。2 組均術后隨訪，心律失常、心肌缺血、心肌梗死、肺炎等病情，直至出院。

1.3 統計學分析 用統計軟件SPSS 25.0 版本對數據進行統計學處理。計量資料用均數±標準差（±s）表示、2 組指標組內比較采用重復測量方差分析。肌鈣蛋白及免疫學指標采用組內比較用配對 檢驗，組協方差分析；2 組并發癥發生率比較采用確切概率法，以＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者的基本情況 觀察組與對照組在年齡、體質量指數（BMI）、男/女、手術時間差異無統計學意義（＞0.05）；而觀察組的蘇醒時間及住院時間均較對照組縮短，差異具有統計學意義（＜0.05）。見表1。

2.2 血流動力學變化 觀察組拔管后5 min 的MAP、SVV、SVR 較麻醉前5 min 的差異分別具有統計學意義（＜0.05），見表2。而對照組拔管后5 min 的MAP、SVV 較麻醉前5 min 的差異均具有統計學意義（＜0.05），與對照組比較，觀察組切皮和探腹時HR增快不明顯，差異無統計學意義（＞0.05），拔管后及術畢對照組SVR 升高，差異具有統計學意義（＜0.05）。見表2。

2.3 ST 和肌鈣蛋白改變 觀察組中有29 例ST 段壓低程度在拔管5 min 后較麻醉前5 min 改善具有統計學意義（＜0.05），對照組25 例在拔管后5 min 的ST 段壓低程度較麻醉前5 min差異無統計學意義（＞0.05）。見表3。2 組血清肌鈣蛋白（TNT）指標中，觀察組肌鈣蛋白（TNT）于拔管后5 min 較麻醉前5 min 的差異無統計學意義（＞0.05）；對照組肌鈣蛋白（TNT）于拔管后5 min 較麻醉前5 min 升高差異具有統計學意義（＜0.01）。見表4。

2.4 炎性指標變化 觀察組的FNT-α、Th1/Th2、IL-2、IL-4、IL-6、IL-10 于拔管后5 min 較麻醉前5 min 的差異均無統計學意義（＞0.05）；而對照組的FNT-α于拔管后5 min 較麻醉前5 min 升高具有統計學意義（＜0.01）；同時，對照組的IL-2、IL-4 和IL-6 濃度在拔管后5 min 較麻醉前5 min 升高，差異均具有統計學意義（＜0.05）；而且，對照組拔管后5min 后的FNT-、Th1/Th2、IL-2、IL-4、分別較觀察組拔管后5 min升高具有統計學意義（＜0.05）。見表5。

2.5 術后并發癥發生情況 觀察組的患者在術后發生的心律失常、心絞痛病例數較對照組增加具有統計學意義（＜0.05）；2 組的心肌梗死、術后肺炎、其他部位感染及死亡病例數差異無統計學意義（＞0.05）。見表6。

表1 2 組一般情況比較

表2 2 組麻醉手術期間血液動力學改變的結果

表3 ST 段改變（mm）

表4 2 組拔管后肌鈣蛋白改變（ng/mL）

表5 2 組拔管后炎性因子改變

表6 2 組術后主要并發癥發生情況[例（%）]

3 討論

老年人的各系統功能退變，心肺疾患幾率增加，特別是高齡老年患者，較中年青年相同的手術死亡率明顯增高[1-2]。其中有一重要的因素可能是在圍術期高齡老人應激、創傷、疼痛等可增加交感神經的興奮，導致原有心肺疾病的基礎上增加了心肺不良事件的發生，同時免疫功能因應激反應受到抑制，更易并發肺部炎癥[3-4]。中上胸節段硬膜外阻滯可有效地阻滯心交感神經和手術部位感覺神經的傳入和傳出纖維，對心肌有一定的保護作用，同時減少應激反應[5-7]。全麻復合硬膜外神經阻滯的麻醉方法，可以減少老年患者的麻醉藥物用量，縮短蘇醒時間，減少術后低氧血癥的發生率，并減輕大手術時血流動力學劇烈波動，對呼吸功能影響小，可降低術后肺部感染風險[8-9]。但對80 歲及以上的高齡患者在全麻復合硬膜外阻滯下的相應部位手術，降低心臟不良事件，減低應激反應，類似文獻報告未能從國內外專業網站上搜尋到相關結果。為此，本研究選擇80 歲及以上的高齡患者進行臨床研究，結果提示：全麻復合硬膜外阻滯下中上腹部手術麻醉與圍術期血流動力學穩定，術后肌鈣蛋白檢測增加較少，ST 段壓低較輕，說朋全麻復合硬膜外神經阻滯麻醉方法減輕麻醉術期間的心肌損傷，降低心律失常和心絞痛發作等心臟不良事件[5，9]。

全麻復合硬膜外阻滯下中上腹部手術麻醉與圍術期，可減少血清TNF-α、TH1/TH2、IL-2、IL-4、IL-6、IL-10 等炎癥因子的水平；而單純全麻下高齡患者對應激反應的抑制不完全，激活炎性細胞，炎性因子釋放。TNF-α能加強免疫抑制作用，可引起機體代謝性以及血流動力學的改變；手術創傷可直接或間接地引起TNF-α合成及釋放增加，并加重機體全身炎癥反應[10]，全麻復合硬膜外神經阻滯麻醉方法，使Th1 型細胞因子、Th2 型細胞因子相互改變與調整，血清TH1/TH2的比例都因基本還在穩定于一定范圍內。這樣有利于機體集中最大的免疫能力排除外來抗原。機體在發生促炎性應答的同時,也存在著抗炎性應答以維持細胞因子平衡，從而限制促炎性應答產生過度損傷[11]。Xu等[12]發現全麻聯合硬膜外下行肝癌切除術患者的白介素（IL-10）下降的趨勢，而單純全麻術后明顯升高，提示肝癌手術患者全麻聯合硬膜外神經阻滯下肝癌切除手術，對細胞免疫影響較小，是值得推薦的麻醉方式。在結腸手術實施快速術后康復計劃（enhanced recovery after surgery,ERAS）的患者組在術后的白介素(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、較傳統組顯著性降低，而術后排氣、排便、攝入、活動的時間較傳統組顯著性縮短，術后各種并發癥發生也較傳統組顯著降低[15]。

本研究結果顯示高齡患者行中上腹部手術時，相對與單純全麻，硬膜外阻滯復合全麻可抑制手術引發的應激反應，抑制炎癥反應，血流動力學相對穩定，心肌損傷較輕，降低術后心臟不良事件，加快麻醉蘇醒，縮短住院時間，促進術后康復。